急性脊髓壓迫癥的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“腰痛伴雙下肢麻木無力3天，加重1天”于2025年9月15日急診入院?；颊呒韧小把甸g盤突出癥”病史5年，未規(guī)律治療；高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腰部持續(xù)性脹痛，伴雙下肢麻木感，以小腿后側(cè)為主，行走時下肢無力，未予重視。1天前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)雙下肢活動受限，無法獨立站立，伴排尿困難，尿潴留，遂由家屬送至我院急診。急診行腰椎CT檢查提示：L4/5椎間盤突出（中央型），突出物大小約12mm×8mm，相應平面脊髓受壓明顯，脊髓信號異常。急診以“急性脊髓壓迫癥（L4/5節(jié)段）、腰椎間盤突出癥、高血壓病2級”收入我科。（三）體格檢查1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：（1）感覺功能：雙下肢腹gu溝以下痛溫覺、觸覺減退，以雙小腿及足部明顯；鞍區(qū)感覺遲鈍。（2）運動功能：雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力：左側(cè)2級，右側(cè)1級，肌張力降低；腹壁反射、提睪反射減弱；膝腱反射、跟腱反射未引出。（3）病理反射：Babinski征（-），Chaddock征（-），Gordon征（-），Oppenheim征（-）。（4）腦膜刺激征：Kernig征（-），Brudzinski征（-）。（四）輔助檢查1.腰椎CT（2025年9月15日，急診）：L4/5椎間盤向后中央突出，突出物大小約12mm×8mm，相應椎管狹窄，矢狀徑約8mm，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)受壓，脊髓內(nèi)可見斑片狀稍低密度影，考慮水腫。2.腰椎MRI（2025年9月15日，入院后）：L4/5椎間盤突出（中央型），突出物壓迫脊髓，T2WI示脊髓內(nèi)高信號影，提示脊髓水腫；L3/4、L5/S1椎間盤輕度膨出；腰椎骨質(zhì)增生。3.血常規(guī)（2025年9月15日）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。4.血生化（2025年9月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。5.凝血功能（2025年9月15日）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。6.尿常規(guī)（2025年9月15日）：尿比重1.020，尿蛋白（-），尿糖（-），白細胞（-），紅細胞（-）。（五）疾病診斷與分型1.主要診斷：急性脊髓壓迫癥（L4/5節(jié)段，椎間盤突出所致）2.其他診斷：腰椎間盤突出癥（L4/5，中央型）、腰椎骨質(zhì)增生、高血壓病2級（很高危組）、尿潴留二、護理計劃與目標（一）護理問題梳理1.疼痛：與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及脊髓水腫有關(guān)。2.軀體活動障礙：與雙下肢肌力下降、感覺異常有關(guān)。3.感知覺紊亂：與脊髓受壓導致感覺傳導通路受損有關(guān)。4.尿潴留：與脊髓損傷導致膀胱括約肌功能障礙有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、被動體位、感覺減退有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風險：與下肢活動減少、血流緩慢有關(guān)。7.焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后及生活自理能力下降有關(guān)。8.知識缺乏：與對疾病病因、治療方案、康復訓練及自我護理知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者雙下肢肌力逐漸恢復，能在床上進行主動活動，逐步實現(xiàn)坐起、站立及行走。3.患者雙下肢及鞍區(qū)感覺逐漸恢復，感覺異常癥狀減輕。4.患者排尿功能逐漸恢復，能自主排尿，無尿潴留及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。5.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者無深靜脈血栓形成的征象，下肢血液循環(huán)良好。7.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。8.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、康復訓練方法及自我護理技巧。（三）護理措施制定1.疼痛護理（1）體位護理：協(xié)助患者采取舒適臥位，如仰臥位時在腰部墊薄枕，側(cè)臥位時在兩腿之間夾軟枕，避免彎腰、久坐、久站，減少腰部負重。（2）疼痛評估：每4小時采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑給予脫水消腫藥物（如20%甘露醇125mlivgttq8h）及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布膠囊200mgpobid），觀察藥物療效及不良反應，如甘露醇的腎功能及電解質(zhì)變化，塞來昔布的胃腸道反應。（4）非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者進行深呼吸、放松訓練，采用聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，必要時給予*局部熱敷（急性期過后）或理療。2.軀體活動障礙護理（1）安全護理：加床欄，防止患者墜床；呼叫器置于患者隨手可及處，協(xié)助患者翻身、坐起時動作輕柔，避免暴力操作。（2）肌力訓練：根據(jù)患者肌力情況制定個性化訓練計劃。急性期（入院1-3天）協(xié)助患者進行雙下肢被動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展，每次15-20分鐘，每日3次；穩(wěn)定期（入院4-7天）指導患者進行主動助力訓練，如利用床上拉手進行抬臀訓練、直腿抬高訓練（從30°開始，逐漸增加角度），每次20-30分鐘，每日3次；康復期（入院1周后）逐漸增加訓練強度，如坐起訓練、站立訓練（借助助行器）、行走訓練。（3）生活護理：協(xié)助患者完成進食、洗漱、穿衣、排便等日常生活活動，保持患者生活環(huán)境整潔、舒適，物品放置合理，方便患者取用。3.感知覺紊亂護理（1）感覺評估：每日評估患者雙下肢及鞍區(qū)感覺情況，記錄感覺減退或異常的范圍、程度變化。（2）安全防護：由于患者感覺減退，應注意避免燙傷（如熱水袋溫度≤50℃，避免直接接觸皮膚）、凍傷、碰撞等意外傷害；保持床單位平整、干燥，無碎屑，避免皮膚摩擦受損。（3）感覺刺激訓練：指導患者進行感覺刺激訓練，如用軟毛刷輕刷雙下肢皮膚、用不同質(zhì)地的物品（如毛巾、絲綢）接觸皮膚，促進感覺恢復，每次10-15分鐘，每日2次。4.尿潴留護理（1）排尿評估：觀察患者排尿情況，記錄尿量、尿色，監(jiān)測膀胱充盈度（通過觸診下腹部或叩診判斷）。（2）導尿護理：入院后因患者尿潴留，遵醫(yī)囑給予留置導尿，嚴格執(zhí)行無菌操作，妥善固定尿管，保持尿管通暢，避免扭曲、受壓；每日更換尿袋，每周更換尿管；每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會陰部2次，觀察尿道口有無紅腫、分泌物。（3）膀胱功能訓練：待患者病情穩(wěn)定后，開始進行膀胱功能訓練，如定時夾閉尿管（每2-3小時開放1次），模擬正常排尿反射；指導患者進行盆底肌訓練，如收縮肛門及會陰部肌肉，每次收縮3-5秒，放松3-5秒，重復10-20次，每日3次。（4）泌尿系統(tǒng)感染預防：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，以增加尿量，沖洗尿道；定期復查尿常規(guī)，如有異常及時報告醫(yī)生。5.皮膚完整性護理（1）皮膚評估：每2小時巡視患者，評估皮膚狀況，重點檢查骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突處皮膚的顏色、溫度、有無紅腫、破損。（2）翻身護理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時采用“軸式翻身法”，避免腰部扭曲；翻身后按摩骨隆突處皮膚，促進血液循環(huán)，每次按摩5-10分鐘。（3）皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，每日溫水擦浴1次；更換衣物及床單位時動作輕柔，避免拖拽；使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。6.深靜脈血栓預防護理（1）血液循環(huán)評估：每日觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），記錄測量結(jié)果，觀察雙側(cè)腿圍差異。（2）活動指導：鼓勵患者在床上進行主動或被動下肢活動，如踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸，膝關(guān)節(jié)屈伸，每日多次；病情允許時盡早坐起、站立。（3）物理預防：遵醫(yī)囑給予雙下肢氣壓治療，每次30分鐘，每日2次；穿醫(yī)用彈力襪，促進下肢靜脈回流。（4）藥物預防：如患者存在高凝風險，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（如低分子肝素鈣4000Uihqd），觀察藥物不良反應，如出血傾向。7.心理護理（1）情緒評估：每日與患者溝通交流，了解患者情緒變化，采用焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度。（2）心理支持：向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案及預后，介紹成功案例，增強患者治療信心；耐心傾聽患者的主訴，給予心理疏導，緩解患者焦慮情緒；鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（3）放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練、冥想等，幫助患者緩解緊張情緒，每日1-2次，每次15-20分鐘。8.健康教育（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解急性脊髓壓迫癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能的并發(fā)癥。（2）用藥指導：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。（3）康復訓練指導：詳細示范康復訓練的方法、動作要領及注意事項，指導患者及家屬掌握訓練技巧，強調(diào)循序漸進、持之以恒。（4）生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，避免腰部過度負重、彎腰勞作、久坐久站；睡眠時選擇硬板床，保持脊柱生理曲度；合理飲食，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維的食物，保持大便通暢；控制血壓，定期監(jiān)測血壓變化。（5）出院指導：告知患者出院后定期復查的時間及項目；如出現(xiàn)腰痛加重、下肢麻木無力、排尿困難等癥狀，應及時就診。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院第1-3天）患者入院時神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位，腰痛明顯，VAS評分為7分，雙下肢肌力左側(cè)2級、右側(cè)1級，感覺減退，尿潴留。入院后立即協(xié)助患者平臥于氣墊床，腰部墊薄枕，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125mlivgttq8h脫水消腫，塞來昔布膠囊200mgpobid鎮(zhèn)痛，硝苯地平緩釋片20mgpobid控制血壓。同時嚴格執(zhí)行無菌操作，給予留置導尿，妥善固定尿管，保持通暢，每日消毒尿道口及會陰部2次。每2小時協(xié)助患者軸式翻身1次，按摩骨隆突處皮膚，評估皮膚狀況，未發(fā)現(xiàn)紅腫、破損。每4小時評估患者疼痛程度，入院后6小時VAS評分降至5分，24小時后降至4分。每日評估雙下肢感覺及肌力，入院第2天雙下肢肌力左側(cè)仍為2級，右側(cè)恢復至2級，感覺減退范圍無明顯變化。監(jiān)測生命體征，血壓波動在145-155/90-95mmHg之間，體溫、脈搏、呼吸正常。遵醫(yī)囑完成各項輔助檢查，結(jié)果回報后及時向醫(yī)生匯報。給予患者心理疏導，向其解釋病情及治療方案，患者焦慮情緒略有緩解，SAS評分由入院時的65分降至58分。指導患者進行雙下肢被動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸，每次15分鐘，每日3次。（二）穩(wěn)定期護理（入院第4-7天）患者腰痛癥狀持續(xù)減輕，入院第4天VAS評分降至3分，遵醫(yī)囑停用甘露醇，繼續(xù)口服塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛。雙下肢肌力逐漸恢復，左側(cè)3級，右側(cè)2+級，感覺減退范圍縮小，鞍區(qū)感覺較前敏感。開始進行膀胱功能訓練，定時夾閉尿管，每2小時開放1次，觀察患者尿液顏色、性狀及尿量，尿量每日約1800-2000ml，尿液清澈。復查尿常規(guī)未見異常。指導患者進行主動助力訓練，利用床上拉手進行抬臀訓練，每次10個，每日3次；直腿抬高訓練從30°開始，每次每側(cè)10次，每日3次?；颊吣芘浜贤瓿捎柧?，但動作較緩慢。繼續(xù)加強皮膚護理，每2小時翻身1次，皮膚保持完整。雙下肢無腫脹，腿圍測量雙側(cè)差異小于1-，遵醫(yī)囑停用氣壓治療。血壓控制在135-145/85-90mmHg之間，用藥依從性良好?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能主動與醫(yī)護人員溝通，詢問康復x。給予患者及家屬健康教育，示范康復訓練方法，講解用藥注意事項及生活護理要點，家屬表示理解并能協(xié)助患者進行訓練。（三）康復期護理（入院第8-14天）患者腰痛基本緩解，VAS評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑停用塞來昔布膠囊。雙下肢肌力進一步恢復，左側(cè)4級，右側(cè)3+級，雙下肢及鞍區(qū)感覺基本恢復正常。膀胱功能逐漸恢復，入院第10天試行拔除尿管，患者能自主排尿，無尿潴留，排尿次數(shù)約4-5次/日，尿量正常。復查腰椎MRI提示脊髓水腫明顯減輕，脊髓受壓情況改善。增加康復訓練強度，指導患者進行坐起訓練，先從半坐臥位（30°）開始，逐漸增加角度至90°，每次保持10-15分鐘，每日3次；站立訓練借助助行器，先在床邊站立，每次5-10分鐘，逐漸增加時間至20分鐘，每日2次；行走訓練從室內(nèi)短距離開始，逐漸延長距離。訓練過程中密切觀察患者面色、呼吸及有無不適，確保安全。皮膚狀況良好，無壓瘡發(fā)生。雙下肢血液循環(huán)正常，無深靜脈血栓形成征象。血壓控制穩(wěn)定，在130-140/80-85mmHg之間?；颊咔榫w樂觀，積極配合康復訓練，SAS評分降至35分。進一步加強健康教育，指導患者出院后的康復訓練計劃、生活注意事項及定期復查時間，患者及家屬均能掌握。（四）出院前護理（入院第15天）患者一般情況良好，精神狀態(tài)佳，無腰痛癥狀，雙下肢肌力左側(cè)4+級，右側(cè)4級，能獨立行走約50米，自主排尿功能正常，皮膚完整，無并發(fā)癥發(fā)生。血壓控制在130/80mmHg左右。對患者及家屬進行出院前評估，患者及家屬能正確復述康復訓練方法、用藥知識及自我護理技巧。為患者制定出院后的康復訓練計劃，包括每日進行直腿抬高訓練、腰背肌功能鍛煉（如小燕飛、五點支撐法）、行走訓練等，并告知注意事項。開具出院帶藥，叮囑患者按時服藥，定期復查（出院后1個月、3個月），如有不適及時就診。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后迅速采取體位護理、藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的措施，定期評估疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理方案，患者疼痛癥狀得到及時緩解，VAS評分從7分降至2-3分，提高了患者的舒適度。2.康復訓練循序漸進：根據(jù)患者病情恢復情況，分階段制定個性化的康復訓練計劃，從被動活動到主動助力訓練，再到主動訓練，逐步增加訓練強度和難度，患者雙下肢肌力恢復良好，從入院時的左側(cè)2級、右側(cè)1級恢復至出院時的左側(cè)4+級、右側(cè)4級，實現(xiàn)了自主行走。3.并發(fā)癥預防到位：嚴格執(zhí)行皮膚護理、深靜脈血栓預防及泌尿系統(tǒng)感染預防措施，如定時翻身、氣墊床使用、下肢活動指導、留置導尿護理等，患者在住院期間未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。4.心理護理貫穿全程：重視患者的心理狀態(tài)，每日評估患者情緒變化，給予心理疏導和支持，鼓勵家屬參與，患者焦慮情緒逐漸緩解，從入院時的SAS評分65分降至出院時的35分，積極配合治療與護理。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在康復訓練的細節(jié)指導、出院后長期自我管理等方面還不夠深入，部分家屬對康復訓練的動作要領掌握不夠準確