脊髓壓迫癥術前護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，55歲，已婚，農民，因“腰痛伴雙下肢麻木無力3個月，加重伴行走困難1周”于2025年10月10日入院。患者既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、外傷史；否認藥物過敏史；吸煙30年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史，每日飲酒約2兩白酒，入院后已囑其戒酒。（二）主訴與現病史患者3個月前無明顯誘因出現腰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可稍緩解，伴雙下肢麻木感，以雙側小腿后側為主，無下肢放射性疼痛，無大小便失禁。當時未予重視，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”對癥治療，癥狀時好時壞。1周前患者彎腰搬重物后上述癥狀明顯加重，腰痛加劇，呈刀割樣疼痛，雙下肢麻木范圍擴大至雙側大腿后側及足底，同時出現雙下肢無力，行走時需他人攙扶，不能長時間站立，夜間因疼痛難以入眠。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行腰椎MRI檢查示：L4/5椎間盤突出，相應節(jié)段脊髓受壓明顯，脊髓信號異常。門診以“脊髓壓迫癥（L4/5節(jié)段）、腰椎間盤突出癥、高血壓病2級（很高危組）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，身高170-，體重65kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位（需攙扶）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，L4/5椎體棘突間及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，無放射痛。雙側直腿抬高試驗陽性（左側30°，右側25°），加強試驗陽性。雙下肢肌張力增高，左側gu四頭肌肌力3級，脛前肌肌力3級，腓腸肌肌力3級；右側gu四頭肌肌力2級，脛前肌肌力2級，腓腸肌肌力2級。雙側膝腱反射、跟腱反射亢進，雙側Babinski征陽性，Chaddock征陽性。雙下肢痛覺、觸覺減退，以雙側小腿及足底為著，位置覺、振動覺正常。雙手握力正常，雙上肢感覺、運動及反射均正常。（四）輔助檢查1.腰椎MRI（2025年10月9日，我院門診）：腰椎序列整齊，生理曲度存在。L4/5椎間盤向后突出，突出物大小約0.8-×1.2-，相應硬膜囊明顯受壓，脊髓圓錐及馬尾神經受壓，脊髓內可見斑片狀長T1、長T2信號影。余椎間盤未見明顯突出或膨出，各椎體邊緣可見骨質增生，椎間隙無明顯狹窄。2.腰椎X線片（2025年10月10日，入院后）：腰椎生理曲度存在，L4、L5椎體邊緣骨質增生，L4/5椎間隙輕度變窄，余椎體及椎間隙未見明顯異常。3.血常規(guī)（2025年10月10日，入院后）：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數230×10?/L。4.凝血功能（2025年10月10日，入院后）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。5.肝腎功能（2025年10月10日，入院后）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L。6.電解質（2025年10月10日，入院后）：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L。7.血糖（2025年10月10日，入院后）：空腹血糖5.6mmol/L。8.心電圖（2025年10月10日，入院后）：竇性心律，大致正常心電圖。（五）心理社會評估患者為農民，家庭經濟條件一般，主要經濟來源為農業(yè)生產。此次發(fā)病后因疼痛和行走困難，無法從事農活，擔心疾病預后及治療費用，表現為焦慮、煩躁，夜間失眠?；颊咂拮訉ζ潢P心體貼，愿意陪伴照顧，但對疾病相關知識了解較少，存在擔憂情緒。患者子女均在外地工作，得知病情后表示會盡快趕回。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與脊髓及神經根受壓有關。2.軀體活動障礙：與雙下肢肌力減退、疼痛有關。3.焦慮：與擔心疾病預后、治療費用及生活自理能力下降有關。4.知識缺乏：與對脊髓壓迫癥疾病知識、術前準備及術后康復知識不了解有關。5.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、活動受限有關。6.有便秘的風險：與長期臥床、活動減少、飲食結構不合理有關。7.有血壓升高的風險：與焦慮情緒、疼痛刺激有關。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下（采用數字評分法，NRS）。2.患者臥床期間軀體活動得到妥善安排，無意外受傷發(fā)生，雙下肢肌力在術前無進一步減退。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善。4.患者及家屬能掌握脊髓壓迫癥相關知識、術前準備要點及術后康復鍛煉方法。5.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者大便通暢，無便秘發(fā)生。7.患者血壓控制在140/90mmHg以下。（三）護理措施1.疼痛護理（1）評估疼痛：采用NRS評分法，每日早、中、晚及睡前各評估一次疼痛程度，并記錄于護理單上。密切觀察疼痛的性質、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（2）體位護理：協助患者采取舒適臥位，如仰臥位時在腰部墊一薄枕，側臥位時在兩腿之間墊軟枕，以減輕腰部壓力，緩解疼痛。避免彎腰、久坐、久站等加重疼痛的動作。（3）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mgpobid，用藥后觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。若疼痛控制不佳，及時報告醫(yī)生調整用藥方案。（4）物理止痛：給予腰部熱敷，溫度控制在40-50℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。注意觀察皮膚情況，防止燙傷。2.軀體活動障礙護理（1）安全護理：病房內保持整潔，物品擺放有序，避免障礙物。床頭加床檔，防止患者墜床。協助患者翻身、坐起、移動時動作輕柔，避免用力過猛加重病情?；颊咝凶邥r需有專人攙扶，或使用助行器，防止跌倒。（2）肢體功能鍛煉：在醫(yī)生指導下，協助患者進行雙下肢肌肉收縮鍛煉，如直腿抬高、gu四頭肌收縮等，每日3次，每次10-15分鐘，以防止肌肉萎縮，維持肌力。鍛煉過程中注意觀察患者反應，如有不適及時停止。（3）生活護理：協助患者完成日常生活活動，如進食、洗漱、穿衣、排便等，滿足患者基本生活需求。保持患者個人衛(wèi)生整潔，提高患者舒適度。3.焦慮護理（1）心理溝通：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者講解疾病的病因、治療方法、手術效果及預后情況，減輕患者對疾病的恐懼和擔憂。（2）情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。介紹成功治愈的病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。4.知識缺乏護理（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬介紹脊髓壓迫癥的病因、臨床表現、診斷方法及治療原則。（2）術前準備宣教：告知患者術前需完成的各項檢查項目及目的，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。指導患者術前禁食禁水時間（術前8小時禁食，4小時禁水），術前皮膚準備（剃除手術區(qū)域毛發(fā)，清潔皮膚），術前用藥目的及注意事項。（3）術后康復宣教：向患者及家屬講解術后體位要求、傷口護理、肢體功能鍛煉方法及注意事項，如術后需平臥6-8小時，避免劇烈活動，按時進行翻身等。5.皮膚完整性受損風險護理（1）壓瘡預防：每2小時協助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑。在患者骨隆突處，如骶尾部、肩胛部、足跟部等放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力。（2）皮膚觀察：每日觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突處皮膚的顏色、溫度、有無紅腫、破損等，發(fā)現異常及時處理。（3）營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，增強皮膚的抵抗力。6.便秘風險護理（1）飲食指導：指導患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。多食用富含膳食纖維的食物，如粗糧、芹菜、韭菜、香蕉等，促進腸道蠕動。（2）排便訓練：協助患者建立規(guī)律的排便習慣，每日早餐后或睡前協助患者排便，即使無便意也需嘗試，以形成條件反射。（3）腹部按摩：每日順時針按摩患者腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進腸道蠕動，預防便秘。（4）藥物預防：若患者出現便秘傾向，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mlpobid，軟化大便，促進排便。7.血壓升高風險護理（1）血壓監(jiān)測：每日定時測量患者血壓，早、中、晚各一次，記錄血壓變化情況。若患者出現疼痛、焦慮等情況時，及時測量血壓。（2）用藥護理：遵醫(yī)囑督促患者按時服用降壓藥物，不可自行增減藥量或停藥。觀察藥物療效及不良反應，如有無頭暈、頭痛等。（3）情緒管理：保持病房環(huán)境安靜、舒適，避免不良刺激。及時緩解患者的焦慮、疼痛等情緒，防止情緒波動導致血壓升高。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025年10月10日）患者于上午10時入院，責任護士熱情接待患者及家屬，協助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。測量生命體征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg。進行入院評估，詳細詢問病史，完成體格檢查，查看輔助檢查結果。向患者及家屬講解入院須知及相關注意事項。因患者疼痛明顯，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，并協助患者采取仰臥位，腰部墊薄枕，給予腰部熱敷。下午14時評估疼痛，NRS評分降至5分。協助患者完成各項入院檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。晚上20時再次評估疼痛，NRS評分4分，患者睡眠欠佳，指導患者進行深呼吸放松訓練，協助患者舒適臥位。（二）入院第2日（2025年10月11日）患者晨起T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。NRS評分3分。責任護士協助患者翻身，檢查皮膚情況，無壓瘡跡象。指導患者進行雙下肢肌肉收縮鍛煉，如直腿抬高、gu四頭肌收縮等，每次10分鐘，每日3次。上午醫(yī)生查房后，確定手術方案為“L4/5椎間盤突出髓核摘除術”，定于10月14日手術。責任護士向患者及家屬詳細講解手術相關知識、術前準備要點及術后康復注意事項，發(fā)放宣傳手冊?；颊呒凹覍俦硎纠斫猓杂薪箲]情緒，責任護士再次進行心理疏導，介紹成功病例，增強患者信心。中午協助患者進食高蛋白、高維生素飲食。下午遵醫(yī)囑完成腰椎X線片檢查。晚上評估患者睡眠質量，較前改善，能入睡4-5小時。（三）入院第3日（2025年10月12日）患者T36.9℃，P81次/分，R19次/分，BP1x/82mmHg。NRS評分2分。責任護士協助患者翻身、洗漱，進行皮膚護理。指導患者繼續(xù)進行雙下肢功能鍛煉，鍛煉時間延長至15分鐘。上午完成心電圖檢查，結果示竇性心律，大致正常心電圖。向患者及家屬講解術前皮膚準備的目的和方法，定于明日進行皮膚準備。協助患者多飲水，食用富含膳食纖維的食物，患者大便通暢。下午與患者溝通，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流。晚上指導患者進行放松訓練，患者睡眠質量良好，入睡6-7小時。（四）入院第4日（2025年10月13日）患者T36.8℃，P79次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。NRS評分2分。上午責任護士為患者進行術前皮膚準備，剃除手術區(qū)域（腰部及臀部）毛發(fā)，用溫水清潔皮膚。告知患者術前禁食禁水時間（今晚22時后禁食，明日2時后禁水），并指導患者做好個人衛(wèi)生，如洗頭、洗澡（淋?。Ｗ襻t(yī)囑給予術前用藥準備，如維生素K1注射液10mgimst，以改善凝血功能。協助患者完成術前最后一次雙下肢功能鍛煉。下午醫(yī)生與患者及家屬進行術前談話，簽署手術同意書。責任護士再次向患者及家屬強調術前注意事項，如避免感冒、保持情緒穩(wěn)定等?；颊呒凹覍俦硎疽炎龊眯g前準備，情緒穩(wěn)定。晚上協助患者舒適臥位，患者睡眠良好。（五）手術當日（2025年10月14日）患者晨起T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP136/82mmHg。責任護士協助患者更換手術衣，測量生命體征，檢查術前準備情況。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1gim，阿托品注射液0.5mgim，以鎮(zhèn)靜、減少腺體分泌。協助患者轉運至手術室，與手術室護士進行交接，詳細告知患者病情、術前用藥情況等。手術于上午9時開始，下午14時結束，患者安返病房。術后護理措施將在術后護理個案中詳細記錄。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據評估結果采取體位護理、藥物止痛、物理止痛等綜合護理措施，使患者疼痛評分從入院時的7分降至術前的2分，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.安全護理到位：針對患者軀體活動障礙的情況，采取了加床檔、專人攙扶、使用助行器等安全防護措施，同時指導患者進行肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮和意外受傷，患者在術前未發(fā)生墜床、跌倒等安全事件。3.心理護理有成效：通過與患者及家屬的積極溝通，耐心傾聽患者的主訴，講解疾病知識和成功病例，給予情感支持和放松訓練指導，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能以積極的心態(tài)配合治療和護理。4.術前準備充分：按照護理計劃有條不紊地完成各項術前準備工作，如檢查指導、皮膚準備、禁食禁水指導、術前用藥等，確?；颊唔樌M行手術。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然向患者及家屬進行了疾病知識、術前準備和術后康復的