剝脫性皮炎合并感染個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“全身紅斑、脫屑伴瘙癢10天，發(fā)熱3天”于202X年X月X日入院。患者文化程度為初中，家庭經(jīng)濟狀況一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，入院時由配偶陪同，對病情認(rèn)知程度較低，存在焦慮情緒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前因“癲癇”自行服用“卡馬西平片（0.2g/次，3次/日）”后，軀干出現(xiàn)散在淡紅色斑疹，伴輕度瘙癢，未予重視；5天前皮疹逐漸蔓延至四肢，出現(xiàn)片狀脫屑，瘙癢加重，自行涂抹“皮炎平軟膏”無效；3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴畏寒、乏力、食欲減退，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜脈輸注“頭孢曲松鈉”2天（具體劑量不詳），體溫波動在38.5-39.2℃，皮疹無緩解且脫屑加重，為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時主訴：全身紅斑、脫屑10天，發(fā)熱3天，瘙癢劇烈影響睡眠，每日進食量較平時減少1/2，尿量較前減少約1/3。（三）既往史與個人史既往史：癲癇病史5年，規(guī)律服用“丙戊酸鈉緩釋片（0.5g/次，2次/日）”，病情控制穩(wěn)定；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；對“青霉素”過敏（既往使用后出現(xiàn)皮疹）。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；婚育史：已婚，配偶及1子體??；家族史：否認(rèn)遺傳性疾病及類似皮膚病家族史。（四）體格檢查生命體征：體溫39.1℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓118/75mmHg，體重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。全身情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位，查體合作；全身皮膚黏膜：顏面、軀干、四肢可見彌漫性暗紅色斑疹，邊界不清，表面覆蓋大量糠狀及片狀脫屑，脫屑易剝離，剝離后露出潮紅、濕潤創(chuàng)面，以胸背部、雙下肢為重，部分創(chuàng)面可見淡黃色滲液，無明顯膿性分泌物；雙側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜輕度充血，口唇黏膜干燥、皸裂，口腔黏膜無潰瘍；毛發(fā)稀疏，部分頭發(fā)易脫落；指（趾）甲無增厚、變形。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，外耳道、鼻腔無異常分泌物。頸部：頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細胞計數(shù)（WBC）15.6×10?/L，中性粒細胞比例（N%）88.2%，淋巴細胞比例（L%）7.5%，血紅蛋白（Hb）112g/L，血小板計數(shù)（PLT）235×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）126mg/L，降鈣素原（PCT）2.8ng/mL。生化檢查（入院當(dāng)日）：白蛋白（ALB）28.5g/L，總蛋白（TP）56.3g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）38U/L，血尿素氮（BUN）7.8mmol/L，血肌酐（Cr）98μmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血糖5.6mmol/L。血培養(yǎng)（入院當(dāng)日）：金黃色葡萄球菌（+），對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對頭孢曲松、苯唑西林耐藥。過敏原檢測：卡馬西平特異性IgE（+），其余常見過敏原（塵螨、花粉、牛奶等）均為陰性。尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿蛋白（±），尿比重1.025，其余指標(biāo)正常。影像學(xué)檢查：胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影。腹部超聲（入院第2日）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。皮膚病理檢查（入院第3日，取胸背部皮損）：表皮彌漫性角化不全，棘層肥厚，表皮內(nèi)可見少量中性粒細胞浸潤，真皮淺層血管擴張、充血，伴大量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，符合剝脫性皮炎改變，合并感染。（六）病情評估患者入院時明確診斷為：1.藥物性剝脫性皮炎（卡馬西平所致）；2.皮膚軟組織感染（金黃色葡萄球菌）；3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；4.低蛋白血癥；5.癲癇（控制穩(wěn)定）。病情嚴(yán)重程度評估：全身皮膚受累面積達85%，伴高熱、感染指標(biāo)顯著升高、血培養(yǎng)陽性，存在體液丟失及營養(yǎng)障礙，屬于重度剝脫性皮炎，若未及時干預(yù)，可能進展為感染性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、護理問題與診斷（一）生理層面護理問題皮膚完整性受損：與剝脫性皮炎導(dǎo)致皮膚屏障破壞、表皮剝脫及感染有關(guān)。診斷依據(jù)：全身85%皮膚出現(xiàn)紅斑、脫屑，部分創(chuàng)面滲液，皮膚屏障功能喪失。體溫過高：與皮膚感染（金黃色葡萄球菌）引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。診斷依據(jù)：入院時體溫39.1℃，PCT2.8ng/mL，CRP126mg/L，血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌陽性。體液不足的風(fēng)險：與皮膚大量滲液、發(fā)熱導(dǎo)致水分蒸發(fā)增加及進食減少有關(guān)。診斷依據(jù)：患者尿量較前減少1/3，口唇黏膜干燥，血鈉132mmol/L（低于正常范圍135-145mmol/L），血鉀3.3mmol/L（低于正常范圍3.5-5.5mmol/L）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與皮膚大量蛋白質(zhì)丟失、食欲減退及高代謝狀態(tài)有關(guān)。診斷依據(jù)：白蛋白28.5g/L（低于正常范圍35-50g/L），總蛋白56.3g/L（低于正常范圍60-80g/L），患者每日進食量減少1/2，BMI20.9kg/m2接近正常下限。舒適度改變：與皮膚瘙癢、創(chuàng)面疼痛及發(fā)熱導(dǎo)致的乏力有關(guān)。診斷依據(jù)：患者主訴瘙癢劇烈影響睡眠，創(chuàng)面接觸衣物時疼痛明顯，精神萎靡、乏力。感染擴散的風(fēng)險：與皮膚屏障破壞、機體免疫力下降有關(guān)。診斷依據(jù)：皮膚存在開放性創(chuàng)面，血培養(yǎng)陽性，中性粒細胞比例顯著升高，若護理不當(dāng)易導(dǎo)致感染擴散至深部組織或引發(fā)全身感染加重。（二）心理層面護理問題焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。診斷依據(jù)：患者入院時頻繁詢問“會不會治不好”“會不會留疤”，夜間入睡困難，配偶反映其情緒煩躁、易哭泣。知識缺乏：與缺乏剝脫性皮炎的病因、護理方法及用藥相關(guān)知識有關(guān)。診斷依據(jù)：患者自行服用卡馬西平后出現(xiàn)皮疹未及時停藥，入院時不清楚皮膚護理禁忌，對治療藥物的作用及不良反應(yīng)不了解。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期護理目標(biāo)（入院1-7天）皮膚護理：72小時內(nèi)創(chuàng)面滲液量減少50%，無新發(fā)皮膚破損，1周內(nèi)脫屑速度減緩，潮紅區(qū)域局限。體溫管理：24小時內(nèi)將體溫控制在38.5℃以下，7天內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.5-37.2℃），感染指標(biāo)（CRP、PCT）較入院時下降50%。體液平衡：24小時內(nèi)尿量恢復(fù)至1500mL以上（約1.5-2mL/kg/h），7天內(nèi)血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍，口唇黏膜干燥緩解。營養(yǎng)支持：7天內(nèi)患者每日進食量恢復(fù)至平時的80%，白蛋白水平提升至32g/L以上，體重?zé)o下降。舒適度改善：48小時內(nèi)瘙癢評分（VAS）從8分降至4分以下，疼痛評分（VAS）從6分降至2分以下，夜間睡眠時間達6小時以上。心理與知識：7天內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下，能正確說出3項皮膚護理禁忌及治療藥物的主要作用。（二）長期護理目標(biāo)（入院8-28天）皮膚：28天內(nèi)全身皮膚脫屑基本停止，80%以上創(chuàng)面愈合，僅遺留色素沉著，皮膚屏障功能逐步恢復(fù)。感染：21天內(nèi)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，感染指標(biāo)（CRP、PCT、WBC）恢復(fù)正常，無感染擴散或新發(fā)感染。營養(yǎng)：28天內(nèi)白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，體重較入院時增加2kg，營養(yǎng)狀態(tài)達標(biāo)。心理與康復(fù)：28天內(nèi)患者焦慮情緒消失，能獨立完成皮膚自我護理，掌握出院后用藥及復(fù)診注意事項，無疾病復(fù)發(fā)誘因。四、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚屏障修復(fù)護理病房環(huán)境管理：將患者安置于單人隔離病房，保持室溫22-24℃，濕度50-60%（避免干燥加重皮膚脫屑），每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒2次，每次60分鐘；地面、床欄、床頭柜等物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次，防止交叉感染。創(chuàng)面護理：滲液創(chuàng)面處理：采用無菌紗布蘸取0.9%氯化鈉注射液輕輕擦拭創(chuàng)面，去除表面滲液及壞死皮屑（動作輕柔，避免摩擦損傷新生上皮），隨后用無菌紗布濕敷創(chuàng)面，每次20分鐘，每日4次；濕敷后涂抹莫匹羅星軟膏（抗感染）與重組人表皮生長因子凝膠（促進創(chuàng)面愈合），按順時針方向輕柔涂抹，厚度約0.5mm，覆蓋整個創(chuàng)面，每日3次。干燥脫屑創(chuàng)面處理：對于無滲液的脫屑區(qū)域，每日用溫水（37-38℃）輕柔擦拭1次（避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品），擦干后涂抹醫(yī)用凡士林軟膏（保濕、保護皮膚屏障），重點涂抹四肢、軀干等脫屑嚴(yán)重部位，每日2次；指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，必要時為其佩戴無菌棉質(zhì)手套（修剪指甲至平齊，避免指甲劃傷皮膚）。衣物與床單位管理：為患者提供無菌棉質(zhì)衣褲（柔軟、透氣，減少皮膚摩擦），每日更換1次；床單位使用無菌床單、被套，若被滲液污染及時更換；更換時采用“卷式更換法”，避免牽拉患者皮膚，防止創(chuàng)面破損加重。皮膚觀察：每日定時（8:00、16:00、24:00）觀察皮膚紅斑范圍、脫屑量、滲液顏色及量，記錄創(chuàng)面愈合情況，繪制皮膚受累面積動態(tài)圖；若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、顏色變?yōu)槟撔曰虺霈F(xiàn)異味，立即報告醫(yī)生，及時調(diào)整護理方案。（二）感染控制護理抗感染藥物護理：遵醫(yī)囑給予萬古霉素0.5g靜脈滴注，每6小時1次（根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇），輸注前嚴(yán)格核對藥物劑量、過敏史（患者否認(rèn)萬古霉素過敏），輸注速度控制在10-15滴/分鐘（避免過快引起紅人綜合征），輸注過程中密切觀察患者有無皮疹、寒戰(zhàn)、血壓下降等不良反應(yīng)；同時給予復(fù)方甘草酸苷注射液40mL加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，每日1次（抗炎、調(diào)節(jié)免疫，輔助控制皮炎），輸注前檢查藥液有無渾濁、沉淀。標(biāo)本采集與監(jiān)測：入院第1、3、7、14天復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，入院第7天復(fù)查血培養(yǎng)；采集血標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免標(biāo)本污染；若血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，遵醫(yī)囑逐漸減少抗生素用量，避免長期使用導(dǎo)致二重感染。無菌操作管理：所有接觸患者皮膚的操作（如創(chuàng)面護理、注射）均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，護理人員操作前洗手、戴無菌手套、口罩、帽子；為患者進行靜脈穿刺時，選擇未受累皮膚區(qū)域（如前臂內(nèi)側(cè)未出現(xiàn)紅斑的部位），穿刺后用無菌敷料覆蓋，每日更換1次，觀察穿刺點有無紅腫、滲液。（三）體液平衡維護補液護理：遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500mL+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，每日2次（糾正低鉀血癥），0.9%氯化鈉注射液1000mL靜脈滴注，每日1次（補充血容量、糾正低鈉血癥）；根據(jù)患者尿量調(diào)整補液速度，若尿量≥1500mL/24h，補液速度控制在40-60滴/分鐘；若尿量<1000mL/24h，及時報告醫(yī)生，增加補液量；輸注含鉀溶液時，確保藥液完全溶解，避免鉀離子濃度過高引起心律失常，輸注過程中監(jiān)測心率、心律，每4小時記錄1次。體液監(jiān)測：每日記錄24小時出入量（入量包括靜脈補液、飲水、飲食含水量；出量包括尿量、皮膚滲液量、汗液量），使用稱重法估算皮膚滲液量（更換的紗布濕重-干重）；每日定時（8:00）測量患者口唇黏膜濕潤度，觀察有無眼窩凹陷、皮膚彈性減退等脫水表現(xiàn)；入院第1、3、5、7天復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補液方案。飲水指導(dǎo)：鼓勵患者少量多次飲用溫開水，每日飲水量控制在1500-2000mL（若患者無水腫），避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品；若患者因口腔黏膜干燥飲水困難，使用無菌棉簽蘸溫開水濕潤口唇，每日6-8次，或給予口服補液鹽（按說明書稀釋），每次100mL，每日3次。（四）營養(yǎng)支持干預(yù)營養(yǎng)評估：入院當(dāng)日采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果為中度營養(yǎng)不良；聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生制定個性化營養(yǎng)方案，計算患者每日所需熱量（25-30kcal/kg/d，約1550-1860kcal/d），蛋白質(zhì)需求量（1.5-2.0g/kg/d，約93-124g/d）。飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、牛奶（患者無牛奶過敏）、魚肉粥、蔬菜汁、水果泥等；每日分5-6次進食（少量多餐，減輕胃腸道負擔(dān)），避免辛辣、油膩、刺激性食物；若患者因口腔黏膜干燥進食困難，將食物溫度控制在37℃左右，避免過冷或過熱刺激創(chuàng)面；每日記錄患者進食量，評估營養(yǎng)攝入情況。營養(yǎng)制劑補充：遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每日1次（糾正低蛋白血癥），輸注速度控制在20-30滴/分鐘，輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)；同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如全營養(yǎng)粉），每日2次，每次200mL（用溫開水稀釋，濃度適中），于兩餐之間服用，若患者服用后出現(xiàn)腹脹、腹瀉，及時調(diào)整濃度或劑量。營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查1次白蛋白、總蛋白，每周測量2次體重（固定時間、穿著相同衣物），觀察營養(yǎng)指標(biāo)變化；若白蛋白持續(xù)低于32g/L，報告醫(yī)生調(diào)整營養(yǎng)方案，必要時增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑用量或改為腸外營養(yǎng)支持。（五）體溫管理體溫監(jiān)測：采用電子體溫計測量腋窩溫度，每4小時1次，體溫≥38.5℃時每1小時測量1次，記錄體溫變化趨勢；若體溫≥39℃，同時測量口腔溫度（腋窩溫度可能因皮膚炎癥出現(xiàn)誤差），確保體溫數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。降溫護理：體溫38.5-39℃時，采用物理降溫（避免使用酒精擦浴，防止皮膚刺激加重），如頭部冷敷（用無菌毛巾包裹冰袋，置于前額，每次30分鐘，間隔1小時重復(fù)）、溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃，擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次20分鐘，每日2-3次）；體溫≥39℃時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，每日不超過4次（避免使用阿司匹林，防止加重皮膚出血風(fēng)險），服藥后30分鐘觀察體溫變化，記錄降溫效果。發(fā)熱伴隨癥狀護理：發(fā)熱時患者易出現(xiàn)乏力、頭痛，指導(dǎo)其臥床休息，抬高床頭15-30°，促進舒適；若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，及時為其加蓋棉被，避免受涼，監(jiān)測血壓、心率變化，防止血壓下降。（六）心理護理干預(yù)情緒評估與溝通：入院當(dāng)日采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度（SAS評分65分，中度焦慮），每日與患者溝通30分鐘（選擇患者情緒平穩(wěn)時段，如下午），耐心傾聽其擔(dān)憂，用通俗易懂的語言解釋疾病病因（卡馬西平過敏所致，停用后可控制）、治療方案（抗生素+皮膚護理，預(yù)后良好）及康復(fù)過程（約4周，多數(shù)無后遺癥），避免使用“嚴(yán)重”“危險”等刺激性詞匯；向患者展示既往類似病例的康復(fù)照片，增強治療信心。家庭支持引導(dǎo)：與患者配偶溝通，告知其家庭支持對患者情緒的影響，指導(dǎo)配偶多陪伴患者，鼓勵患者表達感受，協(xié)助患者完成日?；顒樱ㄈ邕M食、翻身），避免表現(xiàn)出焦慮或急躁情緒；每日向配偶反饋患者病情進展（如“今天滲液減少了，體溫也降了”），讓家屬參與護理過程，共同緩解患者焦慮。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行簡單的放松訓(xùn)練，如深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進式肌肉放松（從腳趾開始，逐部位緊張、放松，每次15分鐘），每日2次（早晚各1次），幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠；若患者夜間入睡困難，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服（睡前30分鐘），觀察睡眠質(zhì)量，記錄睡眠時間。（七）病情動態(tài)監(jiān)測生命體征監(jiān)測：每日定時（8:00、12:00、16:00、20:00、24:00）監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理記錄單，若出現(xiàn)體溫再次升高（>38.5℃）、脈搏>120次/分、血壓<90/60mmHg，立即報告醫(yī)生，警惕感染性休克。器官功能監(jiān)測：入院第1、3、7、14天復(fù)查肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr），觀察有無藥物性肝損傷或腎損傷；每日觀察患者有無咳嗽、咳痰（警惕肺部感染）、腹痛、腹瀉（警惕腸道感染），若出現(xiàn)異常及時完善相關(guān)檢查（如胸部CT、大便常規(guī)）。癲癇病情監(jiān)測：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，每日2次，觀察患者有無癲癇發(fā)作（如意識喪失、肢體抽搐），若出現(xiàn)發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，防止窒息，記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間及癥狀，報告醫(yī)生調(diào)整抗癲癇藥物劑量。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者共住院28天，出院時各項指標(biāo)及癥狀均達到預(yù)期目標(biāo)：皮膚：全身皮膚脫屑完全停止，90%創(chuàng)面愈合，僅胸背部遺留輕度色素沉著，皮膚彈性恢復(fù)，無新發(fā)破損；感染：出院前3天復(fù)查血常規(guī)（WBC6.8×10?/L，N%65.3%）、CRP（8mg/L）、PCT（0.1ng/mL）均正常，血培養(yǎng)（-），無感染跡象；體液與營養(yǎng)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，白蛋白36.2g/L，體重64kg（較入院時增加2kg），24小時尿量1800mL，口唇黏膜濕潤；心理與知識：SAS評分降至42分（無焦慮），能獨立完成皮膚清潔、藥膏涂抹，正確說出“避免服用卡馬西平”“避免搔抓皮膚”“定期復(fù)查肝腎功能”等5項注意事項，情緒穩(wěn)定，對康復(fù)滿意。（二）護理過程反思優(yōu)點：皮膚護理精細化