急性軟組織損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，建筑工人，于2025年10月15日14:30因“左側(cè)膝部及小腿外傷后疼痛、腫脹、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。平素吸煙20年，每日約10支，飲酒少量，無不良生活嗜好，家族中無遺傳性疾病史。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日在工地進(jìn)行腳手架搭設(shè)作業(yè)時(shí)，不慎從約1.5米高處墜落，左側(cè)膝部及小腿先著地，當(dāng)即感左側(cè)膝部及小腿劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴*局部迅速腫脹，無法站立及行走?，F(xiàn)場(chǎng)工友立即給予*局部冷敷處理，并撥打120急救電hua，由急救車送入我院急診科就診。（三）臨床表現(xiàn)評(píng)估1.*局部癥狀：左側(cè)膝關(guān)節(jié)及小腿上段明顯腫脹，膝部腫脹范圍約15-×10-，小腿上段腫脹范圍約12-×8-，皮膚顏色潮紅，皮溫較對(duì)側(cè)升高約1.5℃。左側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，以髕骨下緣及內(nèi)側(cè)副韌帶處為甚，壓痛評(píng)分（NRS）8分。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，屈曲最大角度約30°，伸直尚可，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。小腿上段前側(cè)及外側(cè)壓痛陽性，未觸及骨擦音及骨擦感，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，末梢血運(yùn)良好，皮膚感覺正常。2.全身癥狀：入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，表情痛苦，查體合作。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。（四）輔助檢查評(píng)估1.X線檢查：左側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：左側(cè)膝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折征象，關(guān)節(jié)間隙正常，周圍軟組織腫脹。左側(cè)小腿正側(cè)位片示：左側(cè)脛腓骨上段骨質(zhì)未見骨折，周圍軟組織腫脹。2.超聲檢查：左側(cè)膝關(guān)節(jié)超聲示：左側(cè)膝關(guān)節(jié)腔少量積液（深度約0.8-），內(nèi)側(cè)副韌帶增厚，回聲不均勻，未見明顯斷裂征象；髕腱、gu四頭肌肌腱連續(xù)性良好，回聲未見明顯異常；小腿上段軟組織內(nèi)可見彌漫性低回聲區(qū)，考慮軟組織損傷伴水腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與軟組織損傷后炎癥反應(yīng)、*局部腫脹有關(guān)，NRS評(píng)分8分。2.組織腫脹與軟組織損傷后毛細(xì)血管破裂出血、組織液滲出有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙與疼痛、腫脹導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與患者對(duì)急性軟組織損傷的護(hù)理知識(shí)、功能鍛煉方法及康復(fù)注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與*局部腫脹、制動(dòng)導(dǎo)致皮膚受壓、血液循環(huán)不暢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，入院48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分降至4分以下，出院前降至2分以下。2.患者*局部腫脹逐漸消退，入院72小時(shí)內(nèi)膝關(guān)節(jié)及小腿腫脹范圍縮小50%，出院前腫脹基本消退。3.患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，入院1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)到90°，出院前可獨(dú)立完成站立、行走等日常活動(dòng)。4.患者能夠掌握急性軟組織損傷的自我護(hù)理知識(shí)、正確的功能鍛煉方法及康復(fù)注意事項(xiàng)，出院前知識(shí)掌握率達(dá)到90%以上。5.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，配合*局部冷敷、抬高患肢、舒適體位等物理方法緩解疼痛，密切觀察疼痛變化及藥物不良反應(yīng)。2.腫脹護(hù)理：急性期（受傷48小時(shí)內(nèi)）給予*局部冷敷，48小時(shí)后改為熱敷或紅外線照射，配合抬高患肢、彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，促進(jìn)腫脹消退。3.功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，包括肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練等，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鍛煉，避免過度活動(dòng)加重?fù)p傷。4.健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬講解急性軟組織損傷的病因、病理、護(hù)理措施、康復(fù)過程及注意事項(xiàng)，解答患者疑問。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定期翻身，避免*局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，觀察皮膚顏色、溫度、完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理皮膚問題。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025年10月15日）1.急救處理與病情監(jiān)測(cè)：患者入院后，立即協(xié)助其取平臥位，將左側(cè)下肢抬高，高于心臟水平約30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。給予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于左側(cè)膝部及小腿腫脹處，每次15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)一次。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，直至生命體征平穩(wěn)。記錄患者疼痛情況，NRS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不適等不良反應(yīng)，囑其多飲水。2.患肢護(hù)理：觀察左側(cè)膝關(guān)節(jié)及小腿腫脹情況，測(cè)量腫脹范圍并記錄，膝部15-×10-，小腿上段12-×8-。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢血運(yùn)及皮膚感覺，均正常。協(xié)助患者更換寬松舒適的衣物，避免壓迫患肢。指導(dǎo)患者避免左側(cè)下肢負(fù)重，如需移動(dòng)身體，需家屬或護(hù)理人員協(xié)助，防止損傷加重。3.心理護(hù)理：患者因疼痛和活動(dòng)受限，情緒較為焦慮，向其耐心解釋病情，告知急性軟組織損傷的恢復(fù)過程及預(yù)后，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)康復(fù)信心。4.健康教育：向患者及家屬講解急性期冷敷的目的、方法及注意事項(xiàng)，告知避免熱敷，防止加重腫脹和出血。指導(dǎo)患者正確抬高患肢的方法，強(qiáng)調(diào)休息的重要性。（二）入院第2天（2025年10月16日）1.疼痛與腫脹評(píng)估：患者主訴疼痛較昨日減輕，NRS評(píng)分6分。左側(cè)膝部及小腿腫脹較昨日略有加重，膝部16-×11-，小腿上段13-×9-，皮膚顏色仍潮紅，皮溫較對(duì)側(cè)高約1℃。分析腫脹加重可能與損傷后48小時(shí)內(nèi)出血、滲液仍處于高峰期有關(guān)。2.疼痛管理：繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。協(xié)助患者進(jìn)行*局部冷敷，方法同前。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛，效果尚可。3.腫脹護(hù)理：繼續(xù)抬高患肢，保持高于心臟水平30°。更換冰袋，確保冷敷效果，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。觀察患肢末梢血運(yùn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚感覺正常。4.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，囑患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，收縮大腿前側(cè)肌肉，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15組，每日3次。告知患者訓(xùn)練時(shí)避免膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止加重?fù)p傷?；颊叱醮斡?xùn)練，耐心指導(dǎo)其掌握正確的動(dòng)作要領(lǐng)，確保訓(xùn)練效果。5.皮膚護(hù)理：協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，避免左側(cè)臀部及下肢皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。檢查患肢皮膚情況，無紅腫、破損。保持床單位整潔干燥，為患者提供舒適的休息環(huán)境。（三）入院第3天（2025年10月17日）1.疼痛與腫脹評(píng)估：患者疼痛明顯緩解，NRS評(píng)分4分。左側(cè)膝部及小腿腫脹開始消退，膝部14-×9-，小腿上段11-×7-，皮膚顏色由潮紅轉(zhuǎn)為淡紅，皮溫基本恢復(fù)正常。2.疼痛管理：遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊用量，改為0.3g口服，每日1次。停止*局部冷敷，改為熱敷，用熱水袋敷于左側(cè)膝部及小腿腫脹處，溫度約50-60℃，每次15-20分鐘，間隔2-3小時(shí)重復(fù)一次。告知患者熱敷時(shí)注意溫度，避免燙傷。3.腫脹護(hù)理：繼續(xù)抬高患肢，給予彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎左側(cè)膝部及小腿，包扎松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。觀察包扎部位皮膚情況及末梢血運(yùn)，無異常。4.功能鍛煉：增加gu四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練的強(qiáng)度和次數(shù)，每次15-20組，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，由護(hù)理人員協(xié)助，一手托住膝關(guān)節(jié)，一手托住踝關(guān)節(jié)，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至患者感到疼痛為止，保持3-5秒，再緩慢伸直，每次10-15次，每日2次。訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，如有明顯疼痛立即停止。5.健康教育：向患者講解熱敷的目的是促進(jìn)*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退和組織修復(fù)。告知患者功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)其堅(jiān)持訓(xùn)練，但要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。（四）入院第4天（2025年10月18日）1.疼痛與腫脹評(píng)估：患者疼痛進(jìn)一步減輕，NRS評(píng)分3分。左側(cè)膝部及小腿腫脹明顯消退，膝部12-×7-，小腿上段9-×5-，皮膚顏色正常，皮溫正常。2.疼痛管理：遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊。繼續(xù)給予*局部熱敷，方法同前?；颊咛弁摧p微，無需其他止痛措施。3.腫脹護(hù)理：拆除彈力繃帶，觀察患肢腫脹情況，無反彈。繼續(xù)抬高患肢，必要時(shí)可適當(dāng)下床坐于床邊，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，但避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重。4.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，囑患者仰臥位，主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，盡量達(dá)到最大角度，然后緩慢伸直，每次15-20次，每日3次。今日膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度達(dá)到60°。同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，次數(shù)同前。5.皮膚護(hù)理：繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次。檢查全身皮膚情況，無壓瘡及皮膚破損。6.心理護(hù)理：患者看到病情逐漸好轉(zhuǎn)，情緒明顯改善，鼓勵(lì)其繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，爭(zhēng)取早日康復(fù)。（五）入院第5-7天（2025年10月19日-21日）1.病情變化：患者疼痛持續(xù)減輕，NRS評(píng)分維持在2-3分。左側(cè)膝部及小腿腫脹進(jìn)一步消退，入院第7天膝部腫脹范圍約8-×5-，小腿上段約6-×4-。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度逐漸增加，入院第5天達(dá)到75°，第6天達(dá)到85°，第7天達(dá)到90°。2.護(hù)理措施：（1）疼痛與腫脹護(hù)理：繼續(xù)給予*局部熱敷，每日2-3次?；贾[脹明顯減輕，可適當(dāng)減少抬高患肢的時(shí)間，鼓勵(lì)患者在床邊站立，但需有人攙扶，避免負(fù)重過多。（2）功能鍛煉：增加膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練的次數(shù)和強(qiáng)度，每次20-25次，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至30°-45°，保持5-10秒，緩慢放下，每次10-15組，每日2次。訓(xùn)練過程中注意觀察患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及有無不適反應(yīng)。（3）健康教育：向患者講解直腿抬高訓(xùn)練的目的是增強(qiáng)gu四頭肌力量，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)計(jì)劃，包括繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。告知患者如出現(xiàn)患肢腫脹加重、疼痛加劇、皮膚顏色改變等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（4）皮膚護(hù)理：患者活動(dòng)量逐漸增加，指導(dǎo)其保持皮膚清潔，勤換衣物。繼續(xù)觀察皮膚情況，無異常。（六）入院第8-10天（2025年10月22日-24日）1.病情變化：患者疼痛基本消失，NRS評(píng)分1-2分。左側(cè)膝部及小腿腫脹基本消退，僅膝部?jī)?nèi)側(cè)略有腫脹，范圍約5-×3-。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度達(dá)到110°，可獨(dú)立完成站立、行走等日常活動(dòng)，行走時(shí)無明顯疼痛，但步態(tài)略顯不穩(wěn)。2.護(hù)理措施：（1）疼痛與腫脹護(hù)理：停止*局部熱敷，指導(dǎo)患者每日用溫水清洗患肢，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。鼓勵(lì)患者適當(dāng)行走，但避免長(zhǎng)時(shí)間站立和行走，防止過度勞累。（2）功能鍛煉：繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，增加訓(xùn)練難度，如在踝關(guān)節(jié)處放置沙袋（重量約1kg）進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次10-15組，每日2次。指導(dǎo)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，糾正步態(tài)不穩(wěn)的情況，告知患者行走時(shí)保持身體平衡，步伐均勻。（3）健康教育：進(jìn)一步強(qiáng)化患者出院后的自我護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)其合理安排休息與活動(dòng)，避免從事重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免蹲跪動(dòng)作。告知患者飲食上注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，出院后1周、2周、1個(gè)月各復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診。（4）出院準(zhǔn)備：評(píng)估患者病情，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。為患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷，向患者及家屬交代出院帶藥的用法、用量及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者的護(hù)理目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)?；颊咦≡浩陂g疼痛得到有效緩解，出院時(shí)NRS評(píng)分降至1-2分；*局部腫脹逐漸消退，出院時(shí)僅膝部?jī)?nèi)側(cè)略有腫脹；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯恢復(fù)，出院時(shí)主動(dòng)屈曲角度達(dá)到110°，可獨(dú)立完成站立、行走等日?；顒?dòng)；患者及家屬掌握了急性軟組織損傷的護(hù)理知識(shí)、功能鍛煉方法及康復(fù)注意事項(xiàng)，知識(shí)掌握率達(dá)到95%；住院期間皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度較高，出院時(shí)給予好評(píng)。（二）存在的問題1.疼痛管理的及時(shí)性有待提高：入院初期患者疼痛較為劇烈，NRS評(píng)分8分，給予口服鎮(zhèn)痛藥后，疼痛緩解需要一定時(shí)間，期間患者等待時(shí)間較長(zhǎng)，存在疼痛控制不及時(shí)的情況。2.功能鍛煉的個(gè)性化指導(dǎo)不足：在制定功能鍛煉計(jì)劃時(shí)，雖然根據(jù)患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行了調(diào)整，但對(duì)于患者的個(gè)體差異考慮不夠充分，如患者為建筑工人，術(shù)后需要盡快恢復(fù)體力和關(guān)節(jié)功能，以適應(yīng)工作需求，現(xiàn)有鍛煉計(jì)劃在針對(duì)性和強(qiáng)度上還需進(jìn)一步優(yōu)化。3.健康教育的方式不夠多樣化：目前主要采用口頭講解和圖文資料的方式進(jìn)行健康教育，患者接受程度有限，部分內(nèi)容容易遺忘，缺乏互動(dòng)性和趣味性。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛管理流程：對(duì)于急性疼痛患者，建立快速疼痛評(píng)估和干預(yù)機(jī)制，入院后立即進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)采取多模式鎮(zhèn)痛措施，如口