公立醫(yī)院全成本核算與管控體系構建演講人01#公立醫(yī)院全成本核算與管控體系構建02##一、引言：公立醫(yī)院成本管理的時代命題03##二、公立醫(yī)院全成本核算的理論基礎與內涵界定04##三、構建全成本核算與管控體系的現實必要性05##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑06##五、體系構建中的關鍵難點與破解對策07##六、保障體系：長效建設的“四維支撐”08##七、結論：回歸公益與效率的價值平衡目錄##一、引言：公立醫(yī)院成本管理的時代命題作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院的運營管理正從“規(guī)模擴張”向“質量效益”轉型。取消藥品加成、推行藥品耗材集中帶量采購、實施DRG/DIP支付方式改革等政策疊加，倒逼醫(yī)院必須將成本管理提升至戰(zhàn)略高度。在全生命周期視角下，全成本核算與管控體系不僅是醫(yī)院精細化管理的基礎工程，更是實現“公益導向、效率優(yōu)先、質量為本”發(fā)展目標的必然選擇。在參與某省級三甲醫(yī)院成本管控咨詢項目時，我曾親歷這樣一個案例：該院骨科因未建立精細化的科室成本核算體系，長期將設備折舊、管理費用等“大鍋飯”式分攤，導致醫(yī)生對高值耗材使用成本感知模糊，某型號骨科植入物實際采購價與臨床認知存在30%價差，直至醫(yī)保結余清算時才發(fā)現嚴重虧損。這一案例深刻印證：沒有全成本核算的“導航”，醫(yī)院運營就如同“盲人摸象”；缺乏動態(tài)管控的“引擎”，成本優(yōu)化便會淪為“紙上談兵”。構建科學、系統(tǒng)、可落地的全成本核算與管控體系，已成為公立醫(yī)院高質量發(fā)展的“必修課”。##二、公立醫(yī)院全成本核算的理論基礎與內涵界定###（一）全成本核算的核心要義全成本核算是指以醫(yī)院業(yè)務活動為對象，對醫(yī)療服務過程中發(fā)生的各項耗費進行系統(tǒng)歸集、分配與計算，形成覆蓋“全部成本要素、全部成本流程、全部責任單元”的成本管理體系。與傳統(tǒng)科室成本核算相比，其“全”體現在三個維度：一是空間全覆蓋，涵蓋臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤、科研教學等所有部門；二是要素全歸集，包含人力成本、藥品耗材、固定資產折舊、無形資產攤銷、管理費用等全部支出；三是流程全追蹤，從預算編制、采購入庫、臨床使用到成本分攤、分析反饋，實現成本流與業(yè)務流的深度融合。從理論淵源看，全成本核算融合了“成本會計學”的歸集分攤原理、“作業(yè)成本法”的過程管理思想以及“戰(zhàn)略成本管理”的全局視角。新《政府會計制度》明確要求“醫(yī)院應當建立健全成本管理制度，開展科室成本、醫(yī)療服務項目成本、病種成本、床日成本和診次成本核算”，為全成本核算提供了制度遵循；DRG/DIP支付改革下“結余留用、超支不補”的機制，則從實踐層面催生了醫(yī)院對“病種成本精準測算”的迫切需求。##二、公立醫(yī)院全成本核算的理論基礎與內涵界定###（二）全成本核算與管控的內在邏輯全成本核算與管控是“一體兩翼”的關系：核算為管控提供數據支撐，管控為核算指明優(yōu)化方向，二者共同構成“核算-分析-管控-優(yōu)化”的閉環(huán)管理體系。其核心邏輯在于：通過精細化核算識別成本結構，通過動因分析挖掘降本空間，通過責任落實推動成本控制，最終實現“降本增效不降質、優(yōu)化流程不優(yōu)醫(yī)”的良性循環(huán)。例如，某醫(yī)院通過對手術室全成本核算發(fā)現，麻醉藥品成本占比達22%，但通過追溯業(yè)務流程，發(fā)現“術前麻醉評估與實際用藥匹配度不足”是關鍵動因。為此，醫(yī)院建立“麻醉醫(yī)師術前用藥評估-術中實時監(jiān)控-術后反饋分析”的管控機制，使麻醉藥品成本降至15%，同時提升了麻醉安全性。這一案例生動說明：核算不是終點，而是管控的起點；管控不是目的，而是優(yōu)化的手段。##三、構建全成本核算與管控體系的現實必要性###（一）政策合規(guī)的“硬約束”國家衛(wèi)健委《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）》明確將“成本管理與控制”作為運營管理章節(jié)的核心指標，要求醫(yī)院“建立成本核算體系，開展成本分析，有效控制成本”；《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》進一步強調“強化醫(yī)院內部成本管控，降低藥品耗材占比，提升運營效率”。在醫(yī)保基金“總額預算、結余留用”的支付機制下，成本管控能力直接關系醫(yī)院的“生存線”——據國家醫(yī)保局數據，2023年全國DRG/DIP支付方式改革已覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，平均基金支付比例達70%，若醫(yī)院成本超出病種支付標準，超支部分需由醫(yī)院自行承擔。政策“指揮棒”的轉向，使全成本核算與管控成為醫(yī)院合規(guī)運營的“必答題”。###（二）運營提效的“突破口”##三、構建全成本核算與管控體系的現實必要性當前，公立醫(yī)院普遍面臨“收入增速放緩、成本剛性增長”的雙重壓力：一方面，財政補助占比不足10%（2022年全國三級公立醫(yī)院平均數據），醫(yī)療收入增長從“高速”轉向“中高速”；另一方面，人力成本（年均增長12%-15%）、高值耗材（集采后仍占醫(yī)療成本30%以上）、設備運維等支出持續(xù)攀升。某醫(yī)院2022年數據顯示，其管理費用占醫(yī)療收入比重達18%，高于全國平均水平（15%），主要原因是“行政后勤人員效能低下、流程冗余”。通過全成本核算，醫(yī)院可精準定位“成本洼地”，例如將行政后勤成本細化到“人均辦公費”“單次差旅費”，推動部門間效能比拼，僅此一項該院2023年管理費用降低9.6%?？梢?，全成本核算是破解“增收不增利”困局的“金鑰匙”。###（三）公益屬性的“壓艙石”##三、構建全成本核算與管控體系的現實必要性公立醫(yī)院的公益性本質要求“以患者為中心”，而成本管控的終極目標并非“單純省錢”，而是“優(yōu)化資源配置，提升服務價值”。全成本核算能清晰反映“每一分錢花在哪里、產生了什么價值”：例如，通過核算發(fā)現某檢查項目“設備折舊占比過高”，可通過“區(qū)域檢查中心共享設備”降低單次成本；通過病種成本分析發(fā)現“輕癥患者住院時間過長”，可通過“日間手術模式”縮短平均住院日。某腫瘤醫(yī)院通過全成本核算優(yōu)化化療藥品供應鏈，將藥品流通成本從8%降至3%，節(jié)省的資金用于免費為低?；颊咛峁┌邢蛩帲瑢崿F了“成本降下來、公益提上去”的雙贏。這充分證明：全成本管控是醫(yī)院堅守公益屬性的“守護者”，而非“逐利者”。##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑###（一）夯實基礎：構建“三級四類”成本核算體系1####1.科室成本核算：責任單元的“成本賬本”2科室成本核算是全成本核算的基礎，需按照“業(yè)務性質+責任歸屬”原則劃分核算單元，分為四大類：3-臨床科室：內科（心血管內科、神經內科等）、外科（骨科、普外科等）、婦產科、兒科等；4-醫(yī)技科室：影像科、檢驗科、超聲科、病理科、藥劑科等；5-醫(yī)療輔助科室：消毒供應中心、手術室、麻醉科、門診部等；6-行政后勤科室：院辦、人事科、財務科、后勤保障部等。7##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑成本歸集遵循“誰受益、誰承擔”原則：直接成本（如科室人員工資、專用設備折舊）直接計入，間接成本（如醫(yī)院公共水電費、管理人員薪酬）需通過階梯分攤法轉移至受益科室。分攤參數需體現“業(yè)務相關性”，例如：行政后勤科室成本按“各科室人數”分攤，醫(yī)療輔助科室成本按“各科室服務量（如門診人次、住院床日）”分攤，醫(yī)技科室成本按“檢查檢驗項目收入”分攤。某醫(yī)院通過細化科室成本核算，發(fā)現眼科手術室“設備使用率僅60%”，通過協(xié)調增加手術排班，年設備折舊成本攤銷降低20%。####2.醫(yī)療服務項目成本核算：價值創(chuàng)造的“度量衡”醫(yī)療服務項目成本是DRG/DIP支付下的“定價基準”，需歸集該項目消耗的所有直接成本和間接成本。以“闌尾炎切除術”為例，其成本構成包括：##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑-直接成本：手術耗材（縫合線、止血紗布）、手術人員薪酬、專用設備（腹腔鏡）折舊、手術室水電費；-間接成本：分攤的管理費用、醫(yī)療輔助科室（如檢驗科、麻醉科）成本。核算難點在于“間接成本分攤的精準性”，可采用“作業(yè)成本法（ABC法）”，以“作業(yè)”為橋梁，將間接成本分攤至項目。例如，檢驗科的“血常規(guī)檢測”作業(yè)，其成本動因為“檢測樣本量”，可將檢驗科總成本按各項目樣本量占比分攤至臨床科室。某三甲醫(yī)院通過ABC法核算發(fā)現，“核磁共振平掃”項目成本中，設備折舊占55%，但實際使用率僅為50%，通過推行“預約檢查+彈性排班”，年設備成本利用率提升至75%。####3.病種成本核算：支付改革的“導航儀”##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑1病種成本核算是按“疾病診斷相關分組（DRG）”或“病種分值（DIP）”歸集患者從入院到出院的全部成本，是醫(yī)保支付和醫(yī)院成本管控的核心抓手。核算步驟分為三步：2-第一步：確定病種病例組合：依據ICD編碼將疾病分為“闌尾炎（ICD-10：K35）”“肺炎（ICD-10：J18）”等基礎病種，再結合手術操作、并發(fā)癥等形成“病例組合”；3-第二步：歸集病種直接成本：從電子病歷系統(tǒng)中提取患者住院期間的藥品、耗材、檢查、治療等直接費用；4-第三步：分攤間接成本：按照科室成本核算的分攤結果，將管理費用、醫(yī)技科室成本等按“病種費用占比”分攤至各病種。##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑某醫(yī)院通過病種成本核算發(fā)現，“膽總管結石伴膽囊炎（DRG碼：HC19）”的病種成本為1.8萬元，而醫(yī)保支付標準為1.5萬元，年虧損300萬元。通過追溯流程，發(fā)現“術前等待時間過長（平均5天）”導致床位、護理等間接成本增加。醫(yī)院建立“術前檢查綠色通道”，將等待時間壓縮至2天，病種成本降至1.4萬元，實現結余。###（二）技術賦能：打造“業(yè)財融合”的信息化支撐體系全成本核算依賴“數據驅動”，需打破醫(yī)院信息系統(tǒng)的“數據孤島”，構建“HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）-LIS（實驗室信息系統(tǒng)）-PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）-HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)）”互聯(lián)互通的數據中臺。####1.數據標準化建設##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑統(tǒng)一數據字典是基礎，需制定《醫(yī)院成本數據元標準》，規(guī)范科室編碼、項目編碼、物資編碼等。例如，將“一次性注射器”編碼統(tǒng)一為“YYZQ-SYX-SYQ-10ml”，避免“注射器”“一次性針管”等不同名稱導致的統(tǒng)計偏差。某醫(yī)院通過梳理12類、1368項物資編碼，使耗材數據采集準確率從75%提升至98%。####2.自動化數據采集依托HRP系統(tǒng)實現“業(yè)務數據-財務數據”自動抓取。例如，醫(yī)師開具醫(yī)囑后，HIS系統(tǒng)自動將藥品、耗材信息推送至HRP，生成“患者醫(yī)囑執(zhí)行記錄”；護士完成護理操作后，PDA設備自動上傳護理工時，系統(tǒng)自動計算護理成本。某醫(yī)院通過自動化采集，將數據收集時間從“3天/月”縮短至“2小時/天”，效率提升12倍。####3.智能化分析平臺##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑建立成本核算分析模塊，實現“成本構成可視化、成本動因追溯化、成本預警實時化”。例如，通過“科室成本儀表盤”實時顯示各科室“藥占比、耗占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗”等指標；通過“病種成本預測模型”，模擬“耗材降價10%”“病床使用率提升5%”對病種成本的影響。某醫(yī)院設置“成本預警閾值”，當某科室“次均費用超歷史均值10%”時，系統(tǒng)自動推送預警信息至科室主任，2023年次均費用增長率從8%降至3%。###（三）流程再造：實施“全流程”成本管控機制####1.預算環(huán)節(jié)：目標引領的“源頭控制”將成本管控目標納入全面預算管理，實行“預算編制-執(zhí)行-監(jiān)控-考核”閉環(huán)。預算編制采用“零基預算法”，打破“基數+增長”的傳統(tǒng)模式，例如行政后勤科室預算需提交“人員效能分析、費用必要性說明”；臨床科室預算需結合“歷史病種成本、業(yè)務量增長預測、##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑DRG支付標準”制定。某醫(yī)院2023年骨科預算編制中，要求各亞專科提交“高值耗材使用清單與成本效益分析”，否決了3項“臨床需求不迫切、成本效益低”的耗材采購申請，年節(jié)約預算600萬元。####2.采購環(huán)節(jié)：集中規(guī)范的“降本利器”推行“耗材兩票制”“設備集中招標采購”，建立“臨床需求-采購計劃-供應商遴選-履約評價”全流程管控。針對高值耗材，采用“帶量采購+議價談判”，例如某醫(yī)院通過“20家醫(yī)院聯(lián)盟聯(lián)合采購”，使心臟支架價格從1.3萬元降至700元；針對低值耗材，推行“SPD（院內物流精細化管理）模式”，實現“供應商-醫(yī)院-科室”庫存信息共享，降低庫存成本30%。2022年，全國三級公立醫(yī)院平均藥占比從2015年的30%降至27.3%，采購管控功不可沒。##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑####3.使用環(huán)節(jié)：臨床參與的“精準管控”成本管控的核心在臨床，需將成本指標納入科室績效考核，建立“臨床科室-醫(yī)師個人”二級成本責任體系。例如，對醫(yī)師實行“單病種成本管控考核”，將“病種藥占比、耗占比、平均住院日”與績效獎金掛鉤；對科室實行“成本節(jié)約獎勵”，結余資金的50%用于科室績效分配。某醫(yī)院心內科通過“臨床路徑+成本管控”，使“冠心病介入治療（DRG碼：BH15）”病種成本從2.5萬元降至2.0萬元，科室年績效獎金增加15萬元，實現“成本降、收入增、積極性提”的多贏。####4.回報環(huán)節(jié)：效益評價的“閉環(huán)優(yōu)化”##四、全成本核算與管控體系的核心構建路徑建立“成本-效益-效果”三維評價體系，定期分析成本投入的合理性。例如，某醫(yī)院投入500萬元購置“直線加速器”，通過核算“年服務患者例數、次均檢查成本、設備投資回報率”，發(fā)現投資回收期為4.2年，低于行業(yè)平均水平（5年），證明投資決策合理；對于“年服務量不足1000例”的“PET-CT”，則通過“區(qū)域共享中心”模式降低運營成本，避免設備閑置。##五、體系構建中的關鍵難點與破解對策###（一）難點一：數據孤島與標準缺失——信息整合的“攔路虎”問題表現：醫(yī)院HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)由不同廠商開發(fā)，數據接口不兼容，導致“數據重復錄入、統(tǒng)計口徑不一”；科室編碼、物資編碼等缺乏統(tǒng)一標準，成本歸集時出現“張冠李戴”。破解對策：-成立信息化專項小組：由院長牽頭，信息科、財務科、醫(yī)務科等部門參與，制定《醫(yī)院信息系統(tǒng)整合三年規(guī)劃》，分階段推進數據接口改造；-建立數據治理委員會：邀請臨床科室代表、信息專家、財務專家共同制定《數據元標準》，完成12大類、86項核心數據元的統(tǒng)一；##五、體系構建中的關鍵難點與破解對策-試點先行、逐步推廣：選擇1-2個科室作為信息化試點，驗證數據采集的準確性和效率，成功后再全院推廣。某三甲醫(yī)院通過1年努力，實現了6大系統(tǒng)數據互聯(lián)互通，數據準確率提升至99.5%。###（二）難點二：臨床參與度低——協(xié)同共治的“中梗阻”問題表現：部分臨床科室認為“成本核算是財務科的事”，對成本管控存在抵觸情緒，例如“為追求手術量，忽視耗材使用規(guī)范”“為避免糾紛，過度檢查”。破解對策：-轉變認知：通過“成本管控專題培訓”“臨床案例分享會”，讓醫(yī)師認識到“成本不等于費用，優(yōu)化成本就是優(yōu)化價值”；例如，分享“某醫(yī)師通過規(guī)范使用止血材料，單臺手術耗材成本降低300元，年節(jié)約2萬元”的案例；##五、體系構建中的關鍵難點與破解對策-賦予話語權：邀請臨床科室代表參與“成本管控委員會”，在耗材采購、績效指標制定等環(huán)節(jié)充分聽取意見；-正向激勵：將“成本管控成效”與科室評優(yōu)、個人晉升掛鉤，設立“成本管控先鋒獎”，對表現突出的科室和個人給予表彰。某醫(yī)院通過“臨床-財務”結對子，2023年臨床科室主動提出成本優(yōu)化建議136條，采納率達82%。###（三）難點三：分攤方法不科學——成本失真的“導火索”問題表現：傳統(tǒng)“階梯分攤法”依賴主觀參數（如“科室人數”“收入占比”），導致間接成本分攤不合理，例如“行政后勤科室成本按人數分攤，使得人員少但業(yè)務量大的科室承擔過多間接成本”。破解對策：##五、體系構建中的關鍵難點與破解對策-引入作業(yè)成本法（ABC法）：識別醫(yī)院核心作業(yè)（如“患者接待”“手術配合”“藥品配送”），分析成本動因（如“門診人次”“手術臺次”“處方數量”），將間接成本按動因精準分攤；-動態(tài)調整分攤參數：每季度評估分攤方法的合理性，例如“若某科室設備使用率顯著提升，則調整設備折舊分攤參數為‘實際使用時長’”；-建立分攤結果驗證機制：通過“臨床訪談”“標桿對比”驗證分攤結果的合理性，例如“與同級別醫(yī)院‘骨科病種成本’對比，若差異超過10%，則重新審視分攤流程”。某醫(yī)院通過ABC法優(yōu)化間接成本分攤，使“神經外科”病種成本核算偏差從15%降至3%。###（四）難點四：動態(tài)調整機制缺失——僵化管控的“絆腳石”##五、體系構建中的關鍵難點與破解對策問題表現：部分醫(yī)院成本核算“一年一次”，無法及時反映業(yè)務變化；成本管控指標“多年不變”，難以適應DRG支付改革、耗材集采等政策調整。破解對策：-建立實時成本監(jiān)控系統(tǒng)：依托HRP系統(tǒng)實現“日清日結”，每日生成科室成本報表、重點耗材消耗數據；-推行“滾動預算”機制：每季度根據業(yè)務量變化、政策調整等因素，重新修訂年度預算，確保預算的科學性和前瞻性；-構建“彈性管控”指標體系：設置“基準值+浮動區(qū)間”，例如“藥占比基準值30%，浮動區(qū)間±5%”，當集采導致耗材價格下降時，自動調整浮動區(qū)間。某醫(yī)院通過動態(tài)調整，2023年成功應對“心臟集采降價”政策，病種成本不升反降。##六、保障體系：長效建設的“四維支撐”###（一）組織保障：構建“三級責任”管理架構-決策層：成立“成本管控委員會”，院長任主任，分管副院長任副主任，成員包括財務、醫(yī)務、護理、后勤等部門負責人，負責審定成本管控戰(zhàn)略、審批重大成本事項；-管理層：設立“成本管理科”，配備專職成本核算師（建議每500張床位配置1-2名），負責成本核算、分析、報告編制；-執(zhí)行層：各科室設立“成本管控專員”（由科室護士長或醫(yī)師骨干兼任），負責本科室成本數據收集、指標監(jiān)控、反饋整改。###（二）制度保障：完善“全鏈條”制度規(guī)范##六、保障體系：長效建設的“四維支撐”制定《公立醫(yī)院全成本核算管理辦法》《成本數據管理規(guī)范》《成本管控績