中國腎性貧血診治臨床實踐指南一、指南概述（一）目的本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的腎性貧血診治指導，提高腎性貧血的診斷準確性和治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，延緩腎臟疾病進展，降低心血管并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生風險。腎性貧血是慢性腎臟?。–KD）常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量。制定本指南有助于規(guī)范臨床實踐，使不同地區(qū)、不同層次的醫(yī)療機構(gòu)在腎性貧血的診治上有統(tǒng)一的標準和參考，確?；颊吣艿玫郊皶r、有效的治療。（二）適用范圍本指南適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)中從事腎臟疾病診治的臨床醫(yī)生，包括腎內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生等。同時，也可供相關護理人員、藥師等在臨床工作中參考，以更好地為腎性貧血患者提供綜合管理服務。指南涵蓋了成人及兒童腎性貧血的診斷、治療及管理等各個方面，但對于一些特殊情況，如合并罕見遺傳性疾病等，臨床醫(yī)生應結(jié)合具體病情進行個體化處理。（三）證據(jù)來源與分級本指南的制定參考了國內(nèi)外大量的臨床研究、循證醫(yī)學證據(jù)以及專家共識。證據(jù)來源包括國際知名醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（如PubMed、Embase等）和國內(nèi)權(quán)威醫(yī)學期刊上發(fā)表的相關研究。根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和可靠性，將證據(jù)分為不同級別，其中高質(zhì)量證據(jù)來自大規(guī)模、多中心、隨機對照試驗；中等質(zhì)量證據(jù)包括小樣本隨機對照試驗、隊列研究等；低質(zhì)量證據(jù)則來自病例系列研究、專家意見等。在制定推薦意見時，充分考慮了證據(jù)的級別以及臨床實際應用的可行性。二、腎性貧血的定義與流行病學（一）定義腎性貧血是指由于各種原因引起的腎臟疾病導致促紅細胞生成素（EPO）生成減少，以及尿毒癥毒素對骨髓造血功能的抑制等因素，從而引起的貧血。一般來說，成年男性血紅蛋白（Hb）＜130g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜120g/L，絕經(jīng)前女性Hb＜110g/L可診斷為貧血。在慢性腎臟病患者中，當排除其他導致貧血的原因后，即可考慮腎性貧血的診斷。（二）流行病學腎性貧血在慢性腎臟病患者中具有較高的發(fā)病率，且隨著腎功能的下降，貧血的發(fā)生率逐漸升高。在CKD12期患者中，貧血發(fā)生率約為10%30%；而在CKD5期患者中，貧血發(fā)生率可高達90%以上。此外，腎性貧血的發(fā)生還與患者的年齡、性別、基礎疾病等因素有關。老年患者、女性患者以及合并糖尿病、心血管疾病等并發(fā)癥的患者更容易發(fā)生腎性貧血。腎性貧血不僅會影響患者的生活質(zhì)量，導致乏力、頭暈、心慌等癥狀，還會增加心血管疾病的發(fā)生風險，縮短患者的生存時間。三、腎性貧血的發(fā)病機制（一）促紅細胞生成素生成減少腎臟是促紅細胞生成素產(chǎn)生的主要器官。在慢性腎臟病患者中，隨著腎單位的進行性破壞，產(chǎn)生促紅細胞生成素的細胞數(shù)量減少，導致促紅細胞生成素的合成和分泌不足。促紅細胞生成素是調(diào)節(jié)紅細胞生成的關鍵激素，它可以刺激骨髓中的紅系祖細胞增殖、分化和成熟，促進紅細胞的生成。當促紅細胞生成素水平降低時，骨髓造血功能受到抑制，紅細胞生成減少，從而導致貧血。（二）尿毒癥毒素的影響慢性腎臟病患者體內(nèi)蓄積的多種尿毒癥毒素，如甲狀旁腺激素、β2微球蛋白等，可抑制骨髓造血干細胞的增殖和分化，干擾鐵的代謝和利用，影響紅細胞的壽命。這些毒素還可以導致紅細胞膜的損傷，使紅細胞更容易被破壞，從而加重貧血。此外，尿毒癥毒素還可以影響促紅細胞生成素的活性和作用，進一步降低促紅細胞生成素對骨髓造血的刺激作用。（三）鐵代謝異常鐵是合成血紅蛋白的重要原料。在腎性貧血患者中，鐵代謝異常較為常見。一方面，由于患者食欲減退、攝入不足以及胃腸道失血等原因，可導致鐵的攝入減少；另一方面，尿毒癥毒素可影響鐵的轉(zhuǎn)運和利用，使鐵不能有效地被骨髓攝取和利用。此外，炎癥狀態(tài)下，鐵調(diào)素水平升高，可抑制腸道對鐵的吸收和巨噬細胞釋放鐵，導致鐵的再利用障礙。鐵缺乏會導致血紅蛋白合成減少，從而加重貧血。（四）其他因素除了上述主要因素外，腎性貧血的發(fā)生還與其他因素有關。如慢性炎癥狀態(tài)可通過多種途徑影響造血功能，包括抑制促紅細胞生成素的產(chǎn)生、干擾鐵代謝等?；颊吆喜⒌钠渌膊?，如營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退、失血等，也會加重貧血的程度。此外，頻繁的抽血檢查、透析過程中的失血等醫(yī)源性因素，也可能導致患者鐵丟失增加，進一步影響貧血的治療效果。四、腎性貧血的診斷（一）病史采集詳細的病史采集對于腎性貧血的診斷至關重要。醫(yī)生應詢問患者的腎臟疾病病史，包括起病時間、診斷、治療經(jīng)過等。了解患者是否存在其他可能導致貧血的疾病，如慢性失血、營養(yǎng)不良、自身免疫性疾病等。詢問患者的癥狀，如乏力、頭暈、心慌、氣短等，以及癥狀的發(fā)生頻率和嚴重程度。此外，還應了解患者的用藥情況，包括是否使用過影響造血功能的藥物。（二）體格檢查全面的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)一些與貧血相關的體征。觀察患者的面色、瞼結(jié)膜、甲床等是否蒼白，評估貧血的嚴重程度。檢查有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血等。注意患者的心臟、肺部體征，了解是否存在因貧血導致的心血管和呼吸系統(tǒng)代償表現(xiàn)，如心率加快、呼吸急促等。同時，檢查患者的腎臟大小、有無腎區(qū)叩痛等，以了解腎臟的基本情況。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：血常規(guī)是診斷貧血的基本檢查項目，通過檢測血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積等指標，確定貧血的存在和嚴重程度。同時，還可以觀察紅細胞的形態(tài)，如平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）等，有助于初步判斷貧血的類型。2.血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：這些指標用于評估患者的鐵代謝狀態(tài)。血清鐵反映了血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵的含量；鐵蛋白是體內(nèi)儲存鐵的指標，其水平降低提示鐵缺乏；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度則反映了轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合的程度，降低提示鐵利用障礙。3.血清促紅細胞生成素水平：檢測血清促紅細胞生成素水平有助于判斷貧血的原因。在腎性貧血患者中，促紅細胞生成素水平通常低于正常范圍或與貧血程度不相符。但促紅細胞生成素水平受多種因素影響，如炎癥、缺氧等，因此在解讀結(jié)果時需要綜合考慮。4.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可能需要進行其他檢查，如血清葉酸、維生素B12水平測定，以排除巨幼細胞貧血；腎功能檢查，了解患者的腎功能狀態(tài)；甲狀腺功能檢查，排除甲狀腺功能減退導致的貧血等。（四）診斷標準與流程根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合慢性腎臟病的診斷，排除其他導致貧血的原因后，可診斷為腎性貧血。具體診斷流程如下：首先，對于慢性腎臟病患者，進行血常規(guī)檢查，若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白低于正常范圍，應進一步評估貧血的原因。詳細詢問病史、進行體格檢查，并進行血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、促紅細胞生成素等相關檢查。如果排除了其他可能導致貧血的因素，且促紅細胞生成素水平相對不足，鐵代謝異常等符合腎性貧血的特點，則可診斷為腎性貧血。五、腎性貧血的治療（一）治療目標腎性貧血的治療目標是將患者的血紅蛋白水平維持在一定范圍內(nèi)，以改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生風險，延緩腎臟疾病進展。一般建議成年非透析CKD患者血紅蛋白目標值為100120g/L；透析患者血紅蛋白目標值為110120g/L，但應根據(jù)患者的具體情況進行個體化調(diào)整。對于老年患者、合并心血管疾病等高?；颊撸蛇m當降低血紅蛋白目標值，以避免過高的血紅蛋白水平增加心血管事件的發(fā)生風險。（二）促紅細胞生成素治療1.藥物選擇：目前臨床上常用的促紅細胞生成素類藥物包括重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）和長效促紅細胞生成素類似物。rHuEPO包括epoetinα、epoetinβ等，其作用機制是通過與骨髓中的促紅細胞生成素受體結(jié)合，刺激紅系祖細胞的增殖和分化，促進紅細胞的生成。長效促紅細胞生成素類似物，如達依泊汀α等，具有半衰期長、給藥間隔時間長等優(yōu)點，可減少患者的注射次數(shù)，提高患者的依從性。2.給藥途徑：促紅細胞生成素類藥物的給藥途徑包括皮下注射和靜脈注射。皮下注射的生物利用度較高，且藥物作用時間較長，一般為首選的給藥途徑。但在某些情況下，如患者皮下脂肪較少、皮下注射耐受性差或需要快速提高血紅蛋白水平時，可選擇靜脈注射。3.劑量調(diào)整：促紅細胞生成素的初始劑量應根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體重等因素確定。一般來說，rHuEPO的初始劑量為每周50150U/kg，分23次皮下注射；達依泊汀α的初始劑量為每2周0.45μg/kg皮下注射。治療過程中，應根據(jù)患者的血紅蛋白上升情況調(diào)整劑量。如果血紅蛋白每周上升超過20g/L，應適當減少促紅細胞生成素的劑量；如果血紅蛋白上升緩慢或未達到目標值，可適當增加劑量，但每次增加劑量不宜超過原劑量的25%。4.監(jiān)測與不良反應：在使用促紅細胞生成素治療期間，應定期監(jiān)測患者的血紅蛋白、血壓等指標。一般每12周監(jiān)測一次血紅蛋白，直至達到目標值，然后每24周監(jiān)測一次。同時，應密切觀察患者的血壓變化，因為促紅細胞生成素治療可能會導致血壓升高。此外，促紅細胞生成素治療還可能引起頭痛、乏力、關節(jié)痛等不良反應，一般癥狀較輕，可通過調(diào)整劑量或?qū)ΠY處理緩解。（三）鐵劑治療1.口服鐵劑：對于鐵缺乏的腎性貧血患者，口服鐵劑是首選的補鐵方法。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等?？诜F劑應在餐后服用，以減少胃腸道刺激。同時，應避免與茶、咖啡等同時服用，以免影響鐵的吸收?？诜F劑的劑量應根據(jù)患者的鐵缺乏程度確定，一般為元素鐵100200mg/d。治療期間，應定期監(jiān)測血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標，評估補鐵效果。2.靜脈鐵劑：對于口服鐵劑不能耐受、吸收不良或需要快速補鐵的患者，可選擇靜脈鐵劑治療。常用的靜脈鐵劑有蔗糖鐵、右旋糖酐鐵等。靜脈鐵劑的劑量應根據(jù)患者的鐵缺乏情況和治療反應確定。在使用靜脈鐵劑前，應進行過敏試驗，以確保用藥安全。靜脈鐵劑治療過程中，應密切觀察患者有無過敏反應等不良反應。3.鐵劑治療的監(jiān)測：在鐵劑治療期間，應定期監(jiān)測血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標，以評估鐵的補充情況和鐵代謝狀態(tài)。一般建議每13個月監(jiān)測一次。當鐵蛋白水平＞500μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞50%時，應暫停鐵劑治療，以免發(fā)生鐵過載。（四）其他治療1.糾正其他營養(yǎng)素缺乏：對于存在葉酸、維生素B12缺乏的患者，應及時補充葉酸和維生素B12。葉酸的補充劑量一般為510mg/d，維生素B12的補充劑量為100500μg/d。2.治療基礎疾?。悍e極治療慢性腎臟病的基礎疾病，控制血壓、血糖、血脂等危險因素，減少尿毒癥毒素的蓄積，有助于改善腎性貧血的治療效果。同時，對于合并其他疾病，如感染、炎癥等，應及時進行治療，以減輕炎癥對造血功能的影響。3.輸血治療：輸血治療是一種快速糾正貧血的方法，但由于輸血存在感染、過敏、免疫抑制等風險，因此應嚴格掌握輸血指征。一般僅用于嚴重貧血（血紅蛋白＜60g/L）且伴有明顯癥狀、促紅細胞生成素治療效果不佳或急需手術等情況的患者。六、腎性貧血的管理與監(jiān)測（一）患者教育向患者及家屬提供腎性貧血的相關知識教育，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、注意事項等。告知患者按時服藥、定期復查的重要性，提高患者的依從性。指導患者合理飲食，增加富含鐵、維生素等營養(yǎng)素的食物攝入，如肉類、蛋類、綠葉蔬菜等。同時，鼓勵患者適當運動，保持良好的心態(tài)，以促進身體的康復。（二）定期監(jiān)測1.實驗室檢查：定期監(jiān)測患者的血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、促紅細胞生成素等指標，以及腎功能、血常規(guī)等其他相關指標。監(jiān)測頻率應根據(jù)患者的病情和治療情況確定。一般在治療初期，監(jiān)測頻率較高；當病情穩(wěn)定后，可適當延長監(jiān)測間隔時間。2.臨床癥狀評估：定期評估患者的臨床癥狀，如乏力、頭暈、心慌等癥狀的改善情況。同時，觀察患者的血壓、心率等生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（三）多學科協(xié)作管理腎性貧血的管理需要腎內(nèi)科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等多學科團隊的協(xié)作。腎內(nèi)科醫(yī)生負責制定治療方案，調(diào)整藥物劑量；血液科醫(yī)生可提供專業(yè)的血液學診斷和治療建議；營養(yǎng)師可根據(jù)患者的具體情況制定合理的飲食方案；護士則負責患者的健康教育、藥物注射等護理工作。通過多學科協(xié)作，為患者提供全面、個性化的管理服務，提高腎性貧血的治療效果。七、特殊情況的處理（一）兒童腎性貧血兒童腎性貧血的診斷和治療與成人有所不同。在診斷方面，應考慮兒童的生長發(fā)育特點和生理指標的正常范圍。治療時，促紅細胞生成素和鐵劑的劑量應根據(jù)兒童的年齡、體重等因素進行調(diào)整。同時，應關注兒童的生長發(fā)育情況，避免治療對兒童生長發(fā)育的不良影響。此外，兒童患者的依從性較差，需要家長的密切配合和監(jiān)督。（二）老年腎性貧血老年腎性貧血患者常合并多種基礎疾病，如心血管疾病、糖尿病等，身體機能較差，對治療的耐受性較低。在治療時，應更加注重個體化原則，適當降低血紅蛋白目標值，避免過度治療。同時，應加強對患者的監(jiān)測和護理，及時處理可能出現(xiàn)的不良反應和并發(fā)癥。（三）腎移植后貧血腎移植后部分患者可能仍然存在貧血。其原因可能與免疫抑制劑的使用、移植腎功能不全、感染等因素有關。對于腎移植后貧血的患者，應首先