2025年醫(yī)保知識考試題庫基礎(chǔ)政策解讀與理賠流程試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率統(tǒng)一調(diào)整為工資總額的（），個人繳費率保持為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.7%；3%D.9%；1%答案：B2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2025年個人繳費標準為每人每年（），財政補助標準不低于每人每年（）。A.380元；640元B.400元；600元C.350元；650元D.420元；680元答案：A3.職工醫(yī)保個人賬戶2025年改革后，計入比例調(diào)整為：在職職工按照本人繳費基數(shù)的（）計入，退休人員按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的（）計入。A.2%；2.5%B.2%；3%C.3%；2%D.1.5%；2%答案：A4.參保人員享受醫(yī)保待遇的等待期規(guī)定中，職工醫(yī)保新參保人員連續(xù)繳費滿（）個月后開始享受待遇；居民醫(yī)保在集中繳費期參保的，待遇享受期為（）。A.3；次年1月1日至12月31日B.6；繳費當月起C.1；繳費次日起D.2；繳費后30日答案：A5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品主要覆蓋（），談判藥品價格平均降幅不低于（）。A.腫瘤、罕見?。?0%B.慢性病、常見?。?0%C.急救藥品、中藥；40%D.生物制品、進口藥；70%答案：A6.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案中，“自助備案”渠道不包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)C.支付寶“市民中心”D.就診醫(yī)院窗口答案：D7.大病保險起付標準2025年調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（），支付比例不低于（）。A.50%；60%B.30%；50%C.40%；65%D.25%；70%答案：A8.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾尾话ǎǎ.應(yīng)當由工傷保險基金支付的B.因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.應(yīng)當由第三人負擔(dān)的D.在境外就醫(yī)的答案：B9.特殊病種門診待遇中，高血壓（高危及以上）年度支付限額為（），糖尿?。ㄊ褂靡葝u素治療）年度支付限額為（）。A.3000元；4000元B.2000元；3000元C.4000元；5000元D.5000元；6000元答案：A10.參保人員因急診搶救未備案異地就醫(yī)的，住院費用報銷比例在參保地同級別醫(yī)院基礎(chǔ)上（）。A.降低10個百分點B.提高5個百分點C.降低5個百分點D.不降低答案：D11.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額2025年調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的（）倍，居民醫(yī)保最高支付限額不低于（）萬元。A.6；25B.5；20C.4；15D.7；30答案：A12.醫(yī)保電子憑證的功能不包括（）。A.醫(yī)保參保查詢B.藥店購藥結(jié)算C.醫(yī)院掛號就診D.商業(yè)保險理賠答案：D13.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費后，補繳期間（）。A.不享受統(tǒng)籌基金支付待遇B.全額享受待遇C.享受50%待遇D.享受門診待遇，不享受住院待遇答案：A14.2025年醫(yī)保支付方式改革中，住院費用主要推行（），門診費用推行（）。A.按病種付費；按人頭付費B.按床日付費；按項目付費C.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費；區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費D.按服務(wù)單元付費；按績效付費答案：C15.醫(yī)療救助對象中，特困人員、低保對象住院救助不設(shè)起付線，救助比例不低于（）；低保邊緣家庭成員起付線為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.70%；5%B.60%；10%C.80%；15%D.50%；20%答案：A16.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，備案有效期最長可選擇（）。A.1年B.6個月C.3個月D.長期有效答案：D17.醫(yī)保目錄中“甲類藥品”（），“乙類藥品”（）。A.全額納入報銷；先自付一定比例后納入報銷B.先自付10%；全額納入報銷C.部分納入報銷；全額納入報銷D.不納入報銷；部分納入報銷答案：A18.參保人員死亡后，職工醫(yī)保個人賬戶余額（）。A.由統(tǒng)籌基金收回B.可依法繼承C.用于家庭其他成員醫(yī)療支出D.轉(zhuǎn)為大病保險基金答案：B19.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額不低于（）元，政策范圍內(nèi)支付比例不低于（）。A.800；50%B.500；60%C.1000；40%D.600；55%答案：A20.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“假病人、假病情、假票據(jù)”屬于（）行為。A.合理使用B.欺詐騙保C.過度醫(yī)療D.正常報銷答案：B二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年醫(yī)保參保范圍包括（）。A.城鎮(zhèn)所有用人單位職工B.無雇工的個體工商戶C.靈活就業(yè)人員D.在校大學(xué)生答案：ABCD2.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）。A.繳費方式（按月vs按年）B.待遇水平（職工更高）C.個人賬戶（職工有，居民無）D.參保強制性（職工強制，居民自愿）答案：ABCD3.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）。A.已辦理參保繳費B.已完成備案C.就醫(yī)醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)D.就醫(yī)費用屬于醫(yī)保目錄范圍答案：ABCD4.醫(yī)?；鹬С龇秶ǎǎ.住院醫(yī)療費用B.符合規(guī)定的門診慢特病費用C.藥店購藥費用（個人賬戶支付）D.預(yù)防性疫苗費用（國家規(guī)定除外）答案：ABC5.參保人員可通過（）渠道查詢醫(yī)保繳費記錄。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.支付寶“市民中心”D.微信“城市服務(wù)”答案：ABCD6.2025年醫(yī)保政策中，對困難群眾的傾斜政策包括（）。A.居民醫(yī)保參保個人繳費部分給予補貼B.大病保險起付線降低50%C.醫(yī)療救助比例提高10個百分點D.取消住院押金答案：ABC7.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實體卡B.全國通用C.支持線上線下多場景使用D.可替代身份證答案：ABC8.下列屬于欺詐騙保行為的有（）。A.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用B.醫(yī)療機構(gòu)虛記醫(yī)療服務(wù)項目C.藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）D.參保人正常報銷住院費用答案：ABC9.特殊病種門診認定需提供的材料包括（）。A.身份證/醫(yī)保卡B.近半年內(nèi)相關(guān)病史資料（檢查報告、診斷證明等）C.單位或社區(qū)開具的收入證明D.定點醫(yī)療機構(gòu)填寫的《特殊病種認定申請表》答案：ABD10.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理指的是（）。A.醫(yī)院藥房B.零售藥店C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院答案：AB三、判斷題（每題1分，共10題）1.職工醫(yī)保繳費達到法定退休年齡且累計繳費年限滿足當?shù)匾?guī)定的，退休后無需繼續(xù)繳費即可享受醫(yī)保待遇。（）答案：√2.居民醫(yī)保參保人員跨年度住院的，醫(yī)療費用全部計入出院年度結(jié)算。（）答案：×（應(yīng)分別計入住院年度和出院年度）3.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц?。（）答案：×（急診搶救除外）4.醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女的基本醫(yī)療保險費。（）答案：√5.大病保險屬于基本醫(yī)療保險的補充，需單獨繳費。（）答案：×（資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出）6.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需選擇聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)）7.參保人員因交通事故受傷，責(zé)任方逃逸的，醫(yī)保基金可先行支付，后向責(zé)任方追償。（）答案：√8.醫(yī)保目錄中的中藥飲片、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準由各省級醫(yī)保部門自行制定。（）答案：×（國家和省級有部分調(diào)整權(quán)限）9.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可享受雙重待遇。（）答案：×（只能享受一種）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，參保人故意提供虛假材料騙取醫(yī)保待遇的，除退回資金外，還可能被處以罰款。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容。答案：①在職職工個人賬戶計入比例調(diào)整為本人繳費基數(shù)的2%（單位繳費部分不再劃入）；②退休人員個人賬戶計入額度調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金的2.5%（或固定額度）；③擴大個人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費；④加強個人賬戶使用監(jiān)管，禁止用于非醫(yī)療支出。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案流程有哪些？答案：①線上備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“浙里辦”“粵省事”等政務(wù)服務(wù)平臺，或參保地醫(yī)保局官網(wǎng)提交備案申請；②線下備案：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口填寫《異地就醫(yī)備案表》；③自助備案：部分地區(qū)支持電話、微信公眾號等方式；④備案信息實時傳輸至國家醫(yī)保平臺，備案成功后可在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。3.簡述醫(yī)保目錄“動態(tài)調(diào)整”機制的核心要求。答案：①每年調(diào)整一次，原則上不新增地方目錄；②重點將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品納入；③對療效不確切、存在安全隱患、費用遠超價值的藥品調(diào)出；④談判藥品納入常規(guī)目錄管理，價格動態(tài)調(diào)整；⑤同步調(diào)整診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，體現(xiàn)技術(shù)進步和醫(yī)療需求變化。4.參保人員住院理賠需準備哪些材料？答案：①醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡；②身份證（委托辦理需提供代辦人身份證）；③住院發(fā)票原件；④費用清單（需加蓋醫(yī)院公章）；⑤出院記錄/診斷證明；⑥異地就醫(yī)需提供備案表（未備案的需說明急診等特殊情況）；⑦涉及外傷的需提供《外傷情況說明》及無第三方責(zé)任證明。5.醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險的銜接流程是怎樣的？答案：①參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算；②醫(yī)療救助對象無需單獨申請，通過身份信息自動識別；③基本醫(yī)保報銷后，剩余合規(guī)費用先由大病保險報銷，再由醫(yī)療救助按比例救助；④未直接結(jié)算的，可持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請補報。五、案例分析題（每題10分，共3題）案例1：張某，45歲，某市企業(yè)職工（職工醫(yī)保參保人），2025年5月因突發(fā)急性心肌梗死在上海某三甲醫(yī)院（全國聯(lián)網(wǎng)定點）住院治療，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院總費用15萬元，其中：甲類藥品3萬元，乙類藥品5萬元（個人先自付10%），檢查治療費用6萬元（全部符合醫(yī)保目錄），自費耗材1萬元。當?shù)芈毠めt(yī)保住院報銷政策：起付線1200元，統(tǒng)籌基金支付比例85%（三級醫(yī)院），大病保險起付線1.5萬元，支付比例65%（超過起付線至10萬元部分）。問題：計算張某本次住院醫(yī)保報銷總額（需分步計算）。答案：（1）基本醫(yī)保報銷：①可報銷費用=甲類藥品3萬+乙類藥品5萬×（1-10%）+檢查治療6萬=3+4.5+6=13.5萬元②扣除起付線：13.5萬-0.12萬=13.38萬元③基本醫(yī)保報銷：13.38萬×85%=11.373萬元（2）大病保險報銷：①大病保險起付線：1.5萬元②大病保險可報費用=（總合規(guī)費用-基本醫(yī)保報銷-起付線）=（13.5萬-11.373萬）-1.5萬=0.627萬元（未超過起付線，不報銷）或按“合規(guī)自付費用”計算：合規(guī)自付=13.5萬-11.373萬=2.127萬元，超過起付線1.5萬，報銷（2.127萬-1.5萬）×65%=0.627萬×65%≈0.4076萬元（注：各地大病保險計算方式可能不同，此處按“合規(guī)自付超過起付線部分”計算）（3）總報銷=11.373萬+0.4076萬≈11.7806萬元案例2：李某，68歲，退休職工（職工醫(yī)保參保人），2025年3月被診斷為糖尿?。ㄊ褂靡葝u素治療），申請?zhí)厥獠》N門診待遇。當?shù)卣撸禾悄虿。ㄒ葝u素治療）年度支付限額4000元，起付線200元，報銷比例70%。2025年4-12月，李某在定點醫(yī)院門診購藥及檢查共發(fā)生費用5000元（均符合醫(yī)保目錄）。問題：李某可報銷多少門診費用？答案：①可報銷費用=5000元（符合目錄）②扣除起付線：5000-200=4800元③年度限額4000元，取較小值4000元④報銷金額=4000×70%=2800元案例3：王某，28歲，無固定職業(yè)（居民醫(yī)保參保人），2025年6月在戶籍地參加居民醫(yī)保（個人繳費380元，財政補助640元）。10月因意外跌落導(dǎo)致骨折，在縣人民醫(yī)院住院治療，總費用2.8萬元，其中：甲類藥品1.2萬，乙類藥品0.8萬（個人先自付15%