第十節(jié)骨壞死和骨軟骨病一、概述二、病因三、病理一、概述

過去多將骨壞死和骨軟骨病統(tǒng)稱為骨軟骨的缺血性壞死或骨軟骨炎，此外尚有無菌壞死、缺血壞死、軟骨下骨壞死等提法。

目前，傾向于將兩者分開。骨壞死指成熟骨組織局部血供的減少或消失而造成骨的死亡，如成人股骨頭缺血性壞死。

骨軟骨病特指累及未成熟骨骨骺、骨突或相當(dāng)于骨骺的部位，X線表現(xiàn)為斷裂、硬化及骨輪廓重建的一系列疾病，這類疾病多以最初報告者的姓氏命名。

骨軟骨病中大多數(shù)的基本病理改變也是原發(fā)或繼發(fā)性（創(chuàng)傷后）局部血供受損造成的骨壞死。二、病因

骨質(zhì)壞死的病因很多，常見致病因素包括外傷（骨折或脫位），血紅蛋白?。ㄧ牋罴?xì)胞貧血），內(nèi)源性或外源性皮質(zhì)激素增多、腎移植、嗜酒、胰腺炎、減壓病、血管膠原疾患、病、痛風(fēng)、放化療、導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高的滑膜炎（感染、血友病）等。

有些患者甚至找不到明確的原因，故有原發(fā)性、特發(fā)性及自發(fā)性骨壞死的說法。

早期改變?yōu)槿毖碌墓莾?nèi)細(xì)胞壞死崩解，骨細(xì)胞所在的骨陷窩空虛。隨病程進(jìn)展，周圍正常骨內(nèi)肉芽組織增生，并沿骨小梁間隙向死骨浸潤。一方面可于壞死骨小梁表面形成新骨，另一方面又將壞死骨組織部分吸收。壞死骨因應(yīng)力作用可發(fā)生骨折和塌陷。三、病理關(guān)節(jié)囊腫脹骨局部壞死周圍肉芽組織增生新骨形成爬行、代替取代死骨壞死骨組織部分吸收病骨局部變形關(guān)節(jié)退行性改變幾種常見骨軟骨缺血壞死一、股骨頭骨骺缺血壞死二、股骨頭缺血壞死三、脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死一、股骨頭骨骺缺血壞死

(osteochondrosisoffemoralhead)

又稱扁平髖，較常見，多與外傷有關(guān)。臨床

好發(fā)于3～14歲的男孩（男性為女性的4～5倍），尤以5～9歲最多見。多數(shù)單側(cè)發(fā)病，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。主要癥狀為髖部疼痛、乏力和跛行，患肢稍短，常合并內(nèi)收畸形。X線表現(xiàn)1、早期：①、髖關(guān)節(jié)囊腫脹和滑膜增厚；②、髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬（以內(nèi)側(cè)為主）；③、股骨頭骨骺骨化中心較小，密度均勻增高；④、股骨頸骨質(zhì)疏松，骺線不規(guī)則增寬；⑤、股骨頭骨骺及股骨頸可出現(xiàn)新月征或小囊性透光區(qū)。2、進(jìn)展期：（壞死與增生修復(fù)同時進(jìn)行）①、骨骺受壓變扁，密度不均勻性增高；②、死骨節(jié)裂成多個致密骨塊。③、可有大小不等的囊樣透光區(qū)；④、股骨頸粗短，骺線不規(guī)則增寬；⑤、關(guān)節(jié)間隙增寬或正常。3、晚期：（1）若治療及時，骨骺可逐漸恢復(fù)其光滑整齊的外形，骨結(jié)構(gòu)亦可恢復(fù)正常。（2）如治療延遲或不當(dāng)，可出現(xiàn)：

①、股骨頭蕈樣或圓帽狀畸形，股骨頸粗短；②、骨盆變形、髖內(nèi)翻和半脫位；③、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)間隙狹窄。右股骨頭骨骺無菌壞死，進(jìn)展期2001.04.222001.06.142001.08.30左股骨頭骨骺無菌壞死1980.03.07兩個月后三個月后一年半以后雙側(cè)股骨頭骨骺無菌壞死術(shù)前術(shù)后左股骨頭骨骺無菌壞死術(shù)后左股骨頭骨骺無菌壞死左股骨頭骨骺無菌壞死（晚期）診斷鑒別診斷

3～14歲兒童X線上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙增寬和股骨頭外移應(yīng)懷疑本病，可行MRI檢查。若此期MRI顯示骺骨化中心呈長T1、長T2信號改變和骺軟骨增厚，即可診斷。X線上出現(xiàn)骨骺密度升高，扁平、節(jié)裂或囊變，而關(guān)節(jié)間隙增寬亦應(yīng)作出診斷。本病主要應(yīng)與髖關(guān)節(jié)結(jié)核和化膿性髖關(guān)節(jié)炎相鑒別。股骨頭骨骺缺血壞死與化膿性髖關(guān)節(jié)炎鑒別診斷扁平髖化膿性髖關(guān)節(jié)炎臨床起病緩，癥狀輕發(fā)病急，癥狀重股骨頭病變軟骨下骨質(zhì)壞死，壓陷骨折，密度增高，節(jié)裂，囊變從關(guān)節(jié)軟骨開始，骨質(zhì)迅速破壞骨質(zhì)增生晚期可見明顯髖臼改變晚期可增大、變淺破壞與增生并存關(guān)節(jié)間隙早中期增寬或正常早期增寬，很快變窄、消失關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直無晚期常見股骨頭骨骺缺血壞死與髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別診斷扁平髖髖關(guān)節(jié)結(jié)核性質(zhì)軟骨下骨缺血壞死結(jié)核性炎癥股骨頭骨骺骨質(zhì)壞死，密度增高由均勻變得不均勻，壓陷骨折，節(jié)裂，囊變，晚期呈蕈樣或圓帽狀進(jìn)行性骨質(zhì)破壞，甚至骨骺消失骨質(zhì)疏松局限廣泛死骨無可有泥砂樣死骨骺線不規(guī)則增寬、致密模糊，密度減低髖臼改變早中期無變化，晚期可增大、變淺骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)間隙早中期增寬或正常進(jìn)行性變窄、消失關(guān)節(jié)強(qiáng)直無晚期纖維性強(qiáng)直二、股骨頭缺血壞死概述臨床X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)MRI表現(xiàn)概述

常見因素有外傷、大劑量皮質(zhì)激素治療、大劑量放療和酒精中毒，其它如血液系統(tǒng)疾病、減壓病、妊娠等也可引起。其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兒童扁平髖。臨床

本病好發(fā)于30～60歲男性，發(fā)病雙側(cè)多于單側(cè)。主要癥狀和體征為髖部疼痛、壓痛、活動受限、跛行及“4”字試驗(yàn)陽性。晚期肢體短縮、髖內(nèi)收畸形。X線表現(xiàn)早期：股骨頭外形和關(guān)節(jié)間隙正常。股骨頭內(nèi)斑點(diǎn)狀骨質(zhì)疏松和散在邊界模糊的斑片狀或條帶狀硬化區(qū)，鄰近頸部可出現(xiàn)橫行硬化帶（頸橫線）。中期：股骨頭承重部塌陷，但關(guān)節(jié)間隙無變窄。股骨頭內(nèi)以混雜存在硬化區(qū)和囊狀透光區(qū)，可見新月征。股骨頭塌陷征象有外形變扁、碎裂、裂隙征、皮質(zhì)成角、臺階征和雙邊征。晚期：股骨頭塌陷加重，承重區(qū)關(guān)節(jié)間隙變窄。

股骨頭死骨逐漸被吸收，節(jié)裂消失，變扁呈蘑菇狀或楔形。關(guān)節(jié)面增生硬化，間隙變窄，常伴髖內(nèi)翻和半脫位。對側(cè)髖關(guān)節(jié)常繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)。雙側(cè)股骨頭無菌壞死伴右髖病理性半脫位醫(yī)源性雙側(cè)股骨頭無菌壞死（曾因腰腿痛口服消炎痛4～5年）右側(cè)股骨頭無菌壞死術(shù)前、術(shù)后改變1998.03.30外傷后一年1998.08.051998.04.15A、左側(cè)股骨頸骨折；B、內(nèi)固定術(shù)后；C、鋼釘取出術(shù)后（股骨頭無菌壞死）；D、人工股骨頭置入術(shù)后A：78.12.27B：79.07.12C：81.07.07D：82.04.17左側(cè)股骨頭無菌壞死愈合期左股骨頭變扁，髖關(guān)節(jié)病理性半脫位，繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)。CT表現(xiàn)

CT檢查可很好地顯示股骨頭內(nèi)小的硬化、透光區(qū)、裂隙影和關(guān)節(jié)囊腔的異常，有助于早期診斷。雙側(cè)股骨頭無菌性壞死雙側(cè)股骨頭無菌性壞死三、脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死(osteochondrosisoftibialtuberosity)概述臨床X線表現(xiàn)概述

脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死又稱脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎和Osgood-Schlatter病，目前多認(rèn)為系髕韌帶慢性牽拉性損傷所致的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和髕韌帶骨化。臨床

本病好發(fā)于10～13歲的青少年，多單側(cè)發(fā)病，右側(cè)更常見，常有明確的外傷史。局部腫脹、疼痛、壓痛，脛骨結(jié)節(jié)增大隆起。X線表現(xiàn)1、早期改變：髕韌帶肥厚，脛骨結(jié)節(jié)骨骺不規(guī)則增大，密度不均。2、隨病程進(jìn)展，髕韌帶下和/或髕韌帶中可見到游離的類圓形、三角形或不規(guī)則骨化或鈣化影。脛骨干骺端前緣可有較大的骨質(zhì)缺損區(qū)，范圍常大于骨碎塊。3、修復(fù)后改變：游離骨塊變規(guī)則，密度均勻，可增大融合，鄰近的脛骨結(jié)節(jié)可有骨質(zhì)增生現(xiàn)象。脛骨結(jié)節(jié)骨骺缺血壞死脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死右左左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨骺缺血壞死，右側(cè)為正常對照P685：剝脫性骨軟骨炎是以關(guān)節(jié)面碎裂，伴有或不伴有碎片分離為特征的一種疾病，是造成關(guān)節(jié)面不規(guī)則和碎裂的多種疾病中的一類。病因未明，多數(shù)患者可以追溯外傷史，部分有家族史。臨床表現(xiàn)：青少年至中年均有發(fā)病，5—15歲及骨骺愈合以后是兩個發(fā)病高峰年齡。男性居多，單發(fā)病變多見，也有多發(fā)者。臨床表現(xiàn)不一，與部位有關(guān)。有些沒有任何癥狀，但多數(shù)有受累關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、彈響、絞鎖及關(guān)節(jié)腫脹。X線表現(xiàn)：

X線平片診斷困難，需借助關(guān)節(jié)鏡檢查。常見部位為股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面等。特征性表現(xiàn)為自關(guān)節(jié)面剝脫的小骨塊，密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下為容納骨片的骨床，有明顯的硬化環(huán)形成。

完全剝脫并移位者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下透亮缺損區(qū)，周邊明顯硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離體。診斷及鑒別診斷：關(guān)節(jié)結(jié)核P686：骨梗死是發(fā)生于干骺端的骨缺血性壞死。常見病因有減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血、血紅蛋白Ｓ－Ｃ病、高－雪病、動脈硬化等所致的骨內(nèi)血管氣栓、血栓、痙攣、壓迫和狹窄為主要發(fā)病機(jī)制。第十一節(jié)骨關(guān)節(jié)化膿性感染了解：概述和病理熟悉：病因掌握：臨床表現(xiàn)重點(diǎn)掌握：X線表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)概述

化膿性骨髓炎系化膿性細(xì)菌侵入骨組織引起的炎性反應(yīng)。致病菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎雙球菌等也可引起。按臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性化膿性骨髓炎。

（一）、急性化膿性骨髓炎

(acutepyogenicosteomyelitis)

它是一種常見病，好發(fā)于青少年，10歲以下者多見，可侵犯任何骨骼，以長骨為好發(fā)部位。1、病因

血源性（最為多見）、外傷性或由骨骼附近軟組織感染直接蔓延。

2、病理

生長期的長骨干骺端血運(yùn)豐富，末梢血管呈彎曲走行，終支吻合呈網(wǎng)狀血管竇，血流緩慢，成團(tuán)的細(xì)菌易在此停留、繁殖。膿腫病灶形成并逐漸增大，依局部阻力大小而向不同方向蔓延。1.干骺端形成小膿腫，化膿病灶向骨髓腔發(fā)展，2.穿破骨皮質(zhì),侵入骨膜下3.骨膜下膿腫再經(jīng)哈氏管進(jìn)入骨髓腔4.穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍5.竇道形成6.直接向關(guān)節(jié)腔方向蔓延脛骨上端急性化膿性骨髓炎擴(kuò)散途徑示意圖3、臨床表現(xiàn)①起病急、高熱、中毒癥狀明顯；②局部紅腫、壓痛，皮溫升高；③深部疼痛和患肢活動障礙。

4、X線表現(xiàn)（1）、軟組織腫脹：（發(fā)病后兩周內(nèi)）表現(xiàn)為：①密度增高；②肌間隙模糊；③皮下脂肪層因水腫而增厚呈粗大網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。結(jié)合臨床癥狀、體征對早期診斷有一定意義。骨髓炎早期，軟組織腫脹正常對照（2）、骨質(zhì)破壞：起病二周后先有干骺端局部骨質(zhì)疏松，繼而形成多個分散不規(guī)則、邊緣模糊的破壞區(qū)；（3）、骨膜增生，呈層狀或洋蔥皮樣致密影；（4）、破壞擴(kuò)展—可達(dá)骨干的2/3或全骨干，（5）、小片死骨：邊緣模糊，密度相對較高，嚴(yán)重者可見到病理性骨折。急性化膿性骨髓炎：

8月3日發(fā)燒，感右小腿痛；8月12日穿刺抽膿；8月20日片（左）；9月9日片（右）。第5跖骨頭及第5趾近節(jié)趾骨化膿性骨髓炎左脛骨急性化膿性骨髓炎：軟組織稍腫脹，骨髓腔密度不均，可見層狀及花邊狀骨膜增生，脛骨上1/3處病理性骨折。左側(cè)，2003.06.17右側(cè)，2003.06.18右側(cè)，2003.06.30女，13歲，雙肱骨急性化膿性骨髓炎男，12歲，左股骨下段急性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎：A.骨窗；B.軟組織窗脛骨骨內(nèi)膜增生，骨髓腔密度增高，骨病變周圍軟組織腫脹。AB5、X線診斷要點(diǎn)1.軟組織腫脹；2.不同范圍的骨質(zhì)破壞；3.不同程度的骨膜增生；4.小片死骨形成。（二）、慢性化膿性骨髓炎

（chronicpyogenicosteomyelitis)

多由急性化膿性骨髓炎遷延而致，少數(shù)一開始即為慢性病程。1、病因：（1）、急性化膿性骨髓炎沒有得到及時、正確、徹底的治療；（2）、泥土或彈片等異物和死腔的存在；（3）、局部廣泛疤痕組織及竇道形成。2、臨床表現(xiàn)

局部腫脹、疼痛。以患肢粗大，瘺管經(jīng)久不愈，常有小死骨塊流出為特征。

3、X線表現(xiàn)（1）骨質(zhì)增生硬化為主：骨干增粗，外形不整，骨皮質(zhì)不規(guī)則增厚，密度顯著增高，骨髓腔變窄或閉塞；（2）大片死骨塊影：呈長條狀，其長軸與骨干平行，死骨及周圍的骨性包殼結(jié)構(gòu)稱為“骨柩”。

（3）軟組織改變；（4）殘留的骨質(zhì)破壞：為慢性期肉芽組織對死骨清除的破壞，邊緣清楚，與急性期的溶骨性破壞不同；

（5）慢性骨髓炎急性發(fā)作表現(xiàn)：軟組織彌漫性腫脹、骨質(zhì)呈溶骨性破壞及新生骨膜反應(yīng)。

左脛骨中上段慢性化膿性骨髓炎（右圖為治療