醫(yī)學風濕免疫皮膚潰瘍管理方案案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事風濕免疫科護理工作十余年的護士，我深知風濕免疫性疾病患者的皮膚潰瘍是臨床護理中的“硬骨頭”。這類潰瘍不同于普通外傷或糖尿病足——它們往往源于系統(tǒng)性血管炎、免疫復合物沉積或長期使用激素/免疫抑制劑導致的皮膚屏障破壞，具有“難愈合、易反復、疼痛重”的特點?；颊呖赡芡瑫r合并多器官受累（如腎臟、關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)），局部潰瘍的管理必須與全身病情控制緊密結(jié)合，稍有不慎便可能進展為深部感染、組織壞死，甚至威脅生命。去年，我參與護理了一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并下肢皮膚潰瘍的患者，從她入院時潰瘍滲液浸透褲腿的窘迫，到出院時創(chuàng)面結(jié)痂、能獨立完成換藥的從容，整個過程讓我深刻體會到：風濕免疫皮膚潰瘍的管理絕非“換換藥、消消炎”這么簡單，而是需要“全身-局部-心理”三維聯(lián)動的精準護理方案。今天，我就以這個真實案例為切入點，和大家分享風濕免疫皮膚潰瘍的管理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張女士，45歲，因“反復雙下肢皮疹伴潰瘍1月，加重3天”于2023年5月12日收入我科?，F(xiàn)病史患者10年前確診SLE，長期規(guī)律服用潑尼松（10mg/日）+羥氯喹（0.2g/日），病情控制穩(wěn)定。1月前無誘因出現(xiàn)左下肢脛前皮膚紅斑，自行涂抹“皮炎平”無效，紅斑逐漸破潰形成潰瘍，伴灼痛、滲液；3天前潰瘍范圍擴大至5cm×4cm，滲液呈黃色膿性，疼痛加?。ㄒ归g需口服布洛芬止痛），遂就診。既往史SLE病史10年（曾有狼瘡性腎炎病史，經(jīng)治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰）；否認糖尿病、高血壓病史；無吸煙飲酒史。入院查體現(xiàn)病史T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；左下肢脛前可見一5cm×4cm潰瘍，邊界不清，基底覆蓋黃白色壞死組織，周圍皮膚紅腫、皮溫高，按壓有波動感；右側(cè)小腿散在紅色斑丘疹，無破潰；雙手指關(guān)節(jié)輕度腫脹，無畸形。輔助檢查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（↑），NEUT%82%（↑）；ESR58mm/h（↑）；CRP32mg/L（↑）；SLEDAI評分12分（活動期）；潰瘍分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+）；下肢血管超聲：局部皮膚及皮下組織水腫，未見深靜脈血栓。03護理評估護理評估面對張女士的情況，我們首先進行了“全身-局部-心理”多維度評估，這是制定護理方案的基礎(chǔ)。全身狀態(tài)評估免疫炎癥狀態(tài)：SLE處于活動期（SLEDAI12分），ESR、CRP升高，提示體內(nèi)炎癥反應活躍，這是潰瘍難以愈合的根本原因。感染風險：體溫37.8℃，白細胞及中性粒細胞升高，潰瘍分泌物培養(yǎng)出金葡菌，存在皮膚軟組織感染（SSTI）。營養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）21.5kg/m2（正常），但患者近1月因疼痛食欲下降，血清前白蛋白180mg/L（偏低，正常200-400mg/L），提示存在潛在營養(yǎng)不良風險。用藥史：長期使用小劑量激素（潑尼松10mg/日），可能抑制免疫反應，影響創(chuàng)面修復；羥氯喹無直接影響，但需監(jiān)測眼底等副作用。局部潰瘍評估（采用DTI原則）D（Depth，深度）：潰瘍深達皮下組織，未累及肌肉層（觸診未及筋膜）。T（Tissue，組織類型）：基底50%為壞死組織（黃白色，質(zhì)韌），30%為腐肉，20%為蒼白肉芽（血供差）。I（Inflammation/Infection，炎癥/感染）：周圍皮膚紅腫范圍超過潰瘍邊緣2cm（“紅腫暈”），皮溫高，滲液量多（每日約5ml），呈膿性，有異味。心理社會評估入院時張女士眉頭緊鎖，反復說“這潰瘍怎么比狼瘡發(fā)作還難治？”“我都不敢穿裙子，怕別人嫌棄”。經(jīng)焦慮自評量表（SAS）測評，得分52分（輕度焦慮），主要顧慮包括：潰瘍愈合時間、是否會留下疤痕、對日常生活（如家務、接送孩子）的影響。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：皮膚完整性受損：與SLE活動期血管炎導致皮膚缺血壞死、合并細菌感染有關(guān)（依據(jù)：左下肢5cm×4cm潰瘍，基底壞死組織覆蓋，滲液膿性）。急性疼痛：與潰瘍局部炎癥刺激神經(jīng)末梢、壞死組織分解產(chǎn)物釋放有關(guān)（依據(jù)：VAS疼痛評分6分，夜間需口服止痛藥）。潛在并發(fā)癥：潰瘍擴大、深部組織感染（骨/關(guān)節(jié)感染）、敗血癥（依據(jù)：SLE活動期免疫抑制、潰瘍深度達皮下組織、金葡菌感染）。焦慮：與潰瘍愈合慢、影響生活質(zhì)量及外觀有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，患者主訴“擔心治不好”）。知識缺乏：缺乏SLE活動期皮膚潰瘍的自我護理知識（依據(jù)：自行涂抹皮炎平無效，未及時就醫(yī)）。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“控制原發(fā)病活動、促進潰瘍愈合、緩解疼痛、預防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)”為核心目標，制定了“全身-局部-心理”協(xié)同的護理方案。目標1：2周內(nèi)潰瘍壞死組織減少50%，滲出量降至≤2ml/日，基底出現(xiàn)紅潤肉芽措施：全身：控制SLE活動：配合醫(yī)生調(diào)整治療方案（潑尼松加量至30mg/日，加用環(huán)磷酰胺0.6g靜滴每月1次），監(jiān)測激素副作用（如血糖、血壓、骨密度），指導患者餐后服藥以減少胃黏膜損傷。局部：創(chuàng)面管理：①清創(chuàng)：首次換藥時，使用無菌鑷子聯(lián)合生理鹽水沖洗，輕柔去除松散壞死組織（避免暴力清創(chuàng)加重損傷）；②敷料選擇：滲出期使用藻酸鹽敷料（吸收滲液，形成凝膠環(huán)境），3天后滲出減少，換用銀離子敷料（抑制金葡菌）+生長因子凝膠（促進肉芽生長）；③體位干預：指導患者臥床時抬高左下肢（高于心臟水平20cm），坐位時避免交叉腿，減少下肢靜脈淤血。護理目標與措施目標2：3天內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下，1周內(nèi)降至3分以下措施：非藥物鎮(zhèn)痛：采用“疼痛日記”記錄疼痛時間、性質(zhì)（患者主訴“夜間靜息痛明顯”），指導睡前溫水泡腳（40℃，10分鐘）、聽輕音樂分散注意力；潰瘍周圍皮膚予冷敷（每次15分鐘，間隔2小時）減輕紅腫熱痛。藥物鎮(zhèn)痛：與醫(yī)生溝通調(diào)整止痛藥（停用布洛芬，改用塞來昔布200mg/日，減少胃腸道刺激），用藥后30分鐘評估疼痛緩解效果（患者反饋“夜間能睡4小時”）。目標3：住院期間不發(fā)生深部感染或敗血癥措施：感染監(jiān)測：每日觀察潰瘍周圍紅腫范圍（入院時紅腫直徑8cm，3天后縮小至5cm），每3天復查血常規(guī)、CRP（入院第7天WBC8.5×10?/L，CRP12mg/L）；無菌操作：換藥時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，使用0.9%氯化鈉+稀釋碘伏（1:10）沖洗創(chuàng)面（避免高濃度碘伏損傷肉芽）；環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少細菌繁殖；患者衣物、床單每日更換，使用含氯消毒液浸泡。目標4：1周內(nèi)焦慮SAS評分降至50分以下，患者能主動參與潰瘍護理措施：目標3：住院期間不發(fā)生深部感染或敗血癥心理疏導：每日晨間護理時與患者聊天（“昨天睡好了嗎？”“今天想不想看看創(chuàng)面的變化？”），展示前1天的換藥對比照片（患者看到壞死組織減少，說“好像真的在變好”）；社會支持：邀請患者丈夫參與換藥操作（示范洗手、鋪無菌巾），鼓勵他說“我?guī)湍阌浿鴵Q藥時間”，患者感動地說“有他在，我沒那么慌了”。目標5：出院前掌握“清潔-換藥-觀察”三步自我護理法措施：一對一示范：用玩偶腿模型演示換藥步驟（清潔→生理鹽水沖洗→涂生長因子→貼敷料），讓患者復述并操作（第一次操作時她手發(fā)抖，我們握著她的手說“慢慢來，我在旁邊看著”）；重點強調(diào)：教會她觀察“危險信號”——滲出突然增多、創(chuàng)面變深、周圍紅腫擴大、發(fā)熱，出現(xiàn)這些情況立即就診。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理風濕免疫皮膚潰瘍的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護士“眼尖、手快、腦靈”。在張女士的護理中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：潰瘍擴大觀察要點：每日測量潰瘍最長徑和最寬徑（入院時5cm×4cm，第3天4.5cm×3.8cm，第7天4cm×3.5cm），若連續(xù)2天增大≥0.5cm，提示SLE活動未控制或感染加重。護理：立即報告醫(yī)生，協(xié)助完善SLEDAI評分、補體C3/C4（入院第5天C30.6g/L↓，提示活動），調(diào)整免疫抑制劑劑量。深部組織感染（如骨髓炎）觀察要點：潰瘍基底觸及“骨擦感”、患者主訴“骨頭里疼”、X線顯示骨質(zhì)破壞（張女士住院期間未出現(xiàn)）。護理：避免探針過度深入創(chuàng)面（僅用無菌棉簽輕觸基底），懷疑深部感染時協(xié)助取組織活檢。藥物相關(guān)并發(fā)癥（如激素性高血糖）觀察要點：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（張女士入院第3天餐后血糖8.9mmol/L↑），詢問有無“口渴、多尿”。護理：指導低碳水化合物飲食（如用粗糧代替精米），必要時請內(nèi)分泌科會診（患者未使用胰島素，通過飲食控制后血糖達標）。07健康教育健康教育出院前1天，張女士坐在床沿邊整理行李邊說：“以前我總覺得只要控制好狼瘡就行，沒想到皮膚潰瘍這么麻煩?，F(xiàn)在我知道了，潰瘍護理和吃藥一樣重要?！边@讓我意識到，健康教育不僅要“授人以漁”，更要“深入人心”。疾病認知教育用圖卡解釋“狼瘡活動→血管炎→皮膚缺血→潰瘍”的因果關(guān)系，強調(diào)“控制狼瘡活動是潰瘍愈合的基礎(chǔ)”，提醒她避免誘發(fā)SLE活動的因素（如暴曬、勞累、感染）。潰瘍?nèi)粘Ｗo理換藥：嚴格無菌操作，敷料潮濕或滲液滲透時及時更換（最多不超過3天）；保護：穿寬松棉質(zhì)長褲，避免摩擦；外出時戴遮陽帽（紫外線可能誘發(fā)狼瘡活動）。清潔：每日用溫水（37-40℃）清洗潰瘍周圍皮膚，避免用力搓擦；用藥指導重點強調(diào)激素“不能擅自加減量”（張女士說“我之前看沒癥狀就自己減過藥，現(xiàn)在不敢了”），需定期復查血常規(guī)、肝腎功能、補體；羥氯喹需終身服用，每6個月查眼底。復診計劃告知她“潰瘍完全愈合前每2周門診復查，愈合后每月復查SLE活動指標；若出現(xiàn)發(fā)熱、潰瘍滲血/惡臭，24小時內(nèi)就診”。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護理過程，我最深的體會是：風濕免疫皮膚潰瘍的管理是“整體與局部的協(xié)奏曲