醫(yī)學(xué)肺曲霉菌病影像學(xué)案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的一名臨床護(hù)士，我在近十年的工作中接觸過形形色色的肺部感染病例。其中，肺曲霉菌病因其臨床表現(xiàn)的隱匿性、影像學(xué)特征的復(fù)雜性，以及治療周期長、患者預(yù)后差異大等特點(diǎn)，始終是我們團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注的病種之一。記得三年前，科里收過一位反復(fù)咯血2個(gè)月的老年患者，當(dāng)時(shí)胸部CT提示“肺部空洞伴團(tuán)塊影”，初看像結(jié)核或腫瘤，直到GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖試驗(yàn)）陽性、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)出煙曲霉，才最終鎖定“慢性壞死性肺曲霉病”的診斷。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：肺曲霉菌病的診斷不僅依賴病原學(xué)證據(jù)，影像學(xué)表現(xiàn)更是關(guān)鍵的“無聲線索”——從早期的“暈輪征”到進(jìn)展期的“空氣新月征”，每一個(gè)影像特征都像一把鑰匙，幫助我們抽絲剝繭，解開疾病的真相。前言近年來，隨著免疫抑制人群（如腫瘤化療、器官移植、長期使用激素患者）的增多，肺曲霉菌病的發(fā)病率呈上升趨勢。而影像學(xué)檢查（尤其是高分辨率CT）作為最直觀的評(píng)估手段，不僅能輔助早期診斷，還能動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療效果、預(yù)警并發(fā)癥。今天，我將結(jié)合本科室近期收治的一例典型侵襲性肺曲霉?。↖PA）病例，從護(hù)理視角出發(fā)，圍繞影像學(xué)特征與臨床護(hù)理的深度關(guān)聯(lián)展開分析，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，65歲，退休教師，因“發(fā)熱伴咳嗽、痰中帶血1周”于2023年8月15日收入我科?，F(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱（體溫37.8℃），伴陣發(fā)性干咳，3天后咳嗽加重，咳少量白色黏痰，痰中可見血絲，活動(dòng)后氣促。外院曾予“頭孢呋辛”抗感染治療5天，癥狀無緩解，體溫升至38.5℃，遂來我院就診。既往史有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍，血糖控制欠佳（空腹血糖8-10mmol/L）；3年前因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”住院治療，肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙。否認(rèn)結(jié)核、腫瘤病史，無吸煙史，居住環(huán)境為老城區(qū)舊宅，臥室墻角有霉斑（家屬主訴）。影像學(xué)檢查入院當(dāng)日胸部高分辨率CT（HRCT）：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影（最大約2.5cm×2.0cm），以右肺上葉、左肺下葉為主；部分結(jié)節(jié)周圍可見磨玻璃樣暈輪征（halosign）；右肺下葉背段可見一直徑約3.0cm的類圓形空洞，洞內(nèi)見類圓形軟組織密度影（曲霉球），與洞壁間可見空氣新月征（aircrescentsign）（見圖1）。治療2周后復(fù)查CT：部分結(jié)節(jié)縮小，暈輪征減弱，空洞內(nèi)曲霉球體積減??；治療4周后CT：空洞基本閉合，僅遺留少量纖維條索影。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L；降鈣素原（PCT）0.12ng/mL（提示非細(xì)菌感染為主）；G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖）85pg/mL（陽性界值＞80pg/mL）；GM試驗(yàn)（血清半乳甘露聚糖）0.8（臨界值≥0.5）；支氣管肺泡灌洗液（BALF）真菌培養(yǎng)：煙曲霉生長；BALF宏基因組測序（mNGS）：煙曲霉序列數(shù)123條（顯著高于背景值）。診斷與治療結(jié)合病史、影像學(xué)及病原學(xué)結(jié)果，診斷為“侵襲性肺曲霉?。↖PA）”。治療方案：伏立康唑首劑6mg/kg（q12h）靜脈滴注2天，后改為4mg/kg（q12h）維持，同時(shí)控制血糖（胰島素皮下注射，空腹血糖目標(biāo)6-7mmol/L），輔以祛痰（氨溴索）、氧療（指氧飽和度維持95%以上）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者入院通知時(shí)，我快速查閱了電子病歷，初步判斷這是一例合并基礎(chǔ)疾病的肺曲霉病患者，護(hù)理評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注感染控制、氣道管理、血糖監(jiān)測及心理狀態(tài)?；颊呷朐汉?，我們從以下三方面系統(tǒng)評(píng)估：身體狀況評(píng)估癥狀與體征：體溫38.2℃（腋溫），呼吸22次/分，血壓135/80mmHg，指氧飽和度93%（未吸氧）；神清，精神萎靡，咳嗽頻繁（約10次/小時(shí)），每次咳嗽伴少量白黏痰，痰中帶鮮紅色血絲（每日約5-10mL）；雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及細(xì)濕啰音；腹部軟，無壓痛；雙下肢無水腫。氣道評(píng)估：患者咳嗽反射較弱（因長期COPD導(dǎo)致氣道纖毛功能減退），痰液黏稠，不易咳出，存在痰液阻塞風(fēng)險(xiǎn)；咯血為痰中帶血，量少，但需警惕大咯血（曲霉侵犯血管可能）?；A(chǔ)疾病管理：患者空腹血糖9.2mmol/L（入院即刻），餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，提示血糖控制不佳，高血糖狀態(tài)會(huì)抑制中性粒細(xì)胞功能，加重感染。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)詢問：“我是不是得癌癥了？”“這個(gè)真菌能殺掉嗎？”家屬（女兒）陪同，表現(xiàn)出明顯焦慮，提及“父親平時(shí)很注意衛(wèi)生，怎么會(huì)得霉菌??？”經(jīng)溝通了解，患者因退休后獨(dú)居，舊宅通風(fēng)差，長期接觸霉變環(huán)境（臥室墻角霉斑未清理）可能是誘因；經(jīng)濟(jì)狀況一般，擔(dān)心長期抗真菌治療費(fèi)用（伏立康唑?yàn)樽再M(fèi)藥）。輔助檢查關(guān)聯(lián)評(píng)估結(jié)合影像學(xué)“暈輪征”（提示曲霉侵襲血管，引起出血性梗死）、“空氣新月征”（曲霉球與洞壁分離，常見于免疫狀態(tài)改善期），我們判斷患者處于感染活動(dòng)期，但存在免疫應(yīng)答（空洞形成可能與機(jī)體清除壞死組織有關(guān)）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，GM試驗(yàn)陽性支持曲霉感染，而PCT正常排除了細(xì)菌為主的混合感染，為精準(zhǔn)治療提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)：依據(jù)為患者咳嗽頻繁但排痰不暢，聽診右肺濕啰音，指氧飽和度93%（未吸氧）。有窒息的危險(xiǎn)與咯血、痰液阻塞氣道有關(guān)：依據(jù)為痰中帶血（雖量少，但曲霉可能侵犯小血管），患者咳嗽反射弱，存在血塊或痰液堵塞氣道風(fēng)險(xiǎn)。體溫過高與曲霉感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)：依據(jù)為體溫38.2℃，CRP升高（58mg/L）。焦慮與疾病診斷不明、擔(dān)心預(yù)后及費(fèi)用有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張。知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c缺乏肺曲霉菌病相關(guān)知識(shí)及防護(hù)意識(shí)有關(guān)：依據(jù)為患者及家屬對(duì)曲霉感染途徑、治療周期不了解（如認(rèn)為“霉菌病只是‘衛(wèi)生問題’，打針就能好”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化干預(yù)。（一）清理呼吸道無效——目標(biāo)：3日內(nèi)痰液變稀，能有效咳出，聽診濕啰音減少，指氧飽和度≥95%（未吸氧）措施：體位與呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭30），利用重力輔助排痰；每日2次進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），增強(qiáng)咳嗽有效性。氣道濕化：予生理鹽水20mL+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入（bid），稀釋痰液；霧化后立即拍背（從下至上、由外向內(nèi)，避開脊柱），每次10分鐘。病情觀察：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，記錄痰液量（每日約50mL→3日后減少至30mL）、顏色（由白黏→灰白稀痰）及性狀變化。有窒息的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無窒息發(fā)生，咯血未加重措施：咯血監(jiān)測：床邊備負(fù)壓吸引裝置、急救車（含垂體后葉素、腎上腺素）；指導(dǎo)患者咯血時(shí)勿屏氣，輕輕將血咳出，避免血塊阻塞；觀察咯血頻次（每日5-10mL→3日后未再出現(xiàn)）、顏色（鮮紅→淡紅→消失）。環(huán)境與體位：保持病房安靜，減少刺激；咯血時(shí)取患側(cè)臥位（右側(cè)），防止血液流入健側(cè)肺。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予卡洛磺鈉（止血藥）靜脈滴注（qd），監(jiān)測凝血功能（PT、APTT正常）。有窒息的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無窒息發(fā)生，咯血未加重（三）體溫過高——目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，3日內(nèi)恢復(fù)正常措施：物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每次15分鐘）；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000mL，監(jiān)測尿量＞1500mL/日）。藥物降溫：體溫持續(xù)＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（僅用1次，患者2小時(shí)后體溫降至37.8℃）。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染；定期更換吸氧管（每日1次）、霧化面罩（專人專用）。（四）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下（正有窒息的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無窒息發(fā)生，咯血未加重常＜50分）措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者聊天10分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“會(huì)不會(huì)傳染給家人？”“伏立康唑副作用大嗎？”）；用CT影像對(duì)比（治療前vs治療中）直觀展示病灶縮小，增強(qiáng)信心。家屬支持：單獨(dú)與患者女兒溝通，解釋曲霉感染的誘因（長期高血糖、霉變環(huán)境）、治療周期（至少6-12周）及醫(yī)保政策（部分抗真菌藥可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N報(bào)銷），緩解經(jīng)濟(jì)顧慮。同伴教育：邀請(qǐng)本科室既往治愈的肺曲霉病患者（同年齡段）分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，建立“榜樣效應(yīng)”。（五）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述肺曲霉菌病的誘因、用藥注意事項(xiàng)及防有窒息的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無窒息發(fā)生，咯血未加重護(hù)要點(diǎn)措施：個(gè)性化宣教：制作“肺曲霉病小卡片”，用圖示+簡短文字說明（如“霉斑=危險(xiǎn)！”“血糖高→容易感染”）；針對(duì)患者文化水平（教師），用“類比法”解釋曲霉（“像墻角的霉菌，在肺里‘扎根’了，需要長期‘除根’治療”）。用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)伏立康唑的服用時(shí)間（餐后1小時(shí)或餐前2小時(shí)，避免與牛奶同服）、常見副作用（視覺異常、肝功能異常）及監(jiān)測要求（每周查肝功能）。環(huán)境干預(yù)：指導(dǎo)家屬清理舊宅霉斑（用84消毒液擦拭，戴口罩手套），改善通風(fēng)（每日開窗2次，每次30分鐘），避免使用地毯、毛絨玩具（易藏霉菌）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺曲霉菌病的并發(fā)癥往往來勢洶洶，結(jié)合本例患者的影像學(xué)特征（空洞、曲霉球）及基礎(chǔ)疾病（COPD、糖尿病），我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：大咯血（最危急）觀察要點(diǎn)：患者咳嗽突然加劇，出現(xiàn)喉癢、胸悶、心悸；咯血量＞50mL/次或＞300mL/日；血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞120次/分）、指氧飽和度驟降（＜90%）。護(hù)理措施：立即取頭低足高患側(cè)臥位，保持氣道開放；快速建立靜脈通路（擴(kuò)容、止血）；備血，必要時(shí)聯(lián)系介入科行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；心理安撫（“我們?cè)?，別緊張，慢慢呼吸”）。呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：氣促加重（呼吸＞30次/分），口唇發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪aO?＜60mmHg（本例治療前PaO?78mmHg，治療后升至92mmHg）。護(hù)理措施：根據(jù)氧飽和度調(diào)整氧流量（2-4L/min，避免高濃度氧抑制呼吸）；指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸（吸氣2秒，呼氣4秒）；必要時(shí)予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，壓力8-12cmH?O）。藥物相關(guān)性肝損傷（伏立康唑最常見）觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)乏力、食欲減退、尿色加深（茶色）；肝功能指標(biāo)（ALT、AST）升高（本例治療2周時(shí)ALT68U/L，基線40U/L）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予護(hù)肝片（0.4gtid）口服；指導(dǎo)清淡飲食（避免油膩）；監(jiān)測ALT變化（治療4周時(shí)降至45U/L）；向患者解釋“輕微肝酶升高是常見反應(yīng)，及時(shí)處理可逆轉(zhuǎn)”，避免過度焦慮。07健康教育健康教育患者住院21天后，癥狀明顯緩解（無發(fā)熱、咳嗽，痰中帶血消失），復(fù)查CT提示病灶顯著吸收，準(zhǔn)予出院。出院前，我們通過“一對(duì)一”宣教+書面手冊(cè)+微信隨訪的方式，強(qiáng)化以下內(nèi)容：疾病知識(shí)強(qiáng)調(diào)肺曲霉菌病的誘因（霉變環(huán)境、血糖控制差、免疫力低下），糾正“霉菌病=不衛(wèi)生”的誤區(qū)（免疫力正常者接觸少量曲霉未必發(fā)病，基礎(chǔ)疾病是關(guān)鍵）。用藥指導(dǎo)伏立康唑：嚴(yán)格按時(shí)間服用（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），漏服后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服，避免與奧美拉唑（影響吸收）同用；出現(xiàn)視物模糊（如看燈有光圈）及時(shí)就診（多為可逆反應(yīng)）。胰島素：規(guī)范監(jiān)測血糖（空腹+餐后2小時(shí)），記錄“血糖日記”，目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L。生活方式環(huán)境管理：家中定期通風(fēng)，避免堆放舊書、舊衣物；梅雨季節(jié)使用除濕機(jī)（濕度＜60%）；勿養(yǎng)寵物（毛發(fā)易攜帶霉菌）。01飲食調(diào)理：增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）攝入，補(bǔ)充維生素（新鮮蔬果），避免生冷食物（如未洗凈的水果可能攜帶曲霉孢子）。02活動(dòng)與休息：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、快跑），可選擇散步、太極拳（每日30分鐘）；保證每日7-8小時(shí)睡眠，避免熬夜（熬夜降低免疫力）。03復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查胸部CT、肝功能、GM試驗(yàn)；每月門診隨訪，根據(jù)病灶吸收情況調(diào)整抗真菌療程（總療程至少3個(gè)月）；出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、呼吸困難立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的診療護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到：肺曲霉菌病的“破局”需要多學(xué)科協(xié)作——影像科的“火眼金睛”（識(shí)別暈輪征、空氣新月征）為診斷指明方向，檢驗(yàn)科的精準(zhǔn)病原學(xué)檢測（GM試驗(yàn)、mNGS）鎖定元兇，而護(hù)理團(tuán)隊(duì)則通過“細(xì)致評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-全程教育”，成為連接患者與治療的“橋梁”。特別值得關(guān)注的是，影