醫(yī)學(xué)跗骨解剖學(xué)教學(xué)講解課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在示教室的解剖臺前，我望著臺下二十余雙帶著期待與困惑的眼睛——這是今年新入院的護(hù)理規(guī)培生。他們中有些人剛翻完《系統(tǒng)解剖學(xué)》里“足骨”那幾頁，對著圖譜上七塊形態(tài)各異的跗骨直犯迷糊；還有人在急診科輪轉(zhuǎn)過，見過被重物砸傷足部的患者，卻因?qū)︴乒墙Y(jié)構(gòu)不熟悉，連“壓痛區(qū)對應(yīng)哪塊骨頭”都說不清?！盀槭裁匆獙W(xué)跗骨解剖？”上周小楊問我時(shí)，指尖正戳著解剖模型上凹凸不平的跟骨。我沒急著回答，翻開手機(jī)里存的影像資料：一張是45歲建筑工人的足部CT，距骨頸粉碎性骨折線像蛛網(wǎng)般蔓延；另一張是78歲老年患者的X線片，跟骨壓縮成扁平狀——這兩例患者都因早期護(hù)理評估不到位，出現(xiàn)了骨筋膜室綜合征的先兆。前言跗骨，這七塊藏在足背與足底之間的“小骨頭”，卻是人體負(fù)重、行走、平衡的核心支撐。它們形態(tài)不規(guī)則、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，且周圍密布血管神經(jīng)束（比如脛后動(dòng)靜脈、腓深神經(jīng)），稍有損傷便可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。對我們護(hù)理人員而言，掌握跗骨解剖不只是為了“認(rèn)骨頭”，更是為了在臨床中快速定位損傷部位、預(yù)判并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、制定精準(zhǔn)護(hù)理方案。今天，我就帶著大家從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，把跗骨解剖學(xué)知識“揉”進(jìn)護(hù)理全程——畢竟，醫(yī)學(xué)知識只有和臨床場景“綁定”，才能真正變成守護(hù)患者的武器。02病例介紹病例介紹上個(gè)月，急診收了位32歲的男性患者，我叫他“王師傅”。他是裝修工人，干活時(shí)腳手架突然坍塌，右足被30公斤重的瓷磚堆直接砸中。來院時(shí)他表情痛苦，右足腫脹如發(fā)面饅頭，皮膚張力高，足背可見散在瘀斑，自述“從腳跟到腳背都在疼，腳趾頭動(dòng)不了”。急診初步檢查：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)100次/分，右側(cè)85次/分），被動(dòng)背伸大腳趾時(shí)患者疼得直抽手；X線顯示“跟骨體部粉碎性骨折，距骨后突可疑骨折”；CT三維重建更清晰——跟骨高度從3.2cm壓縮至1.8cm，關(guān)節(jié)面塌陷，距下關(guān)節(jié)間隙消失，骰骨與外側(cè)楔骨間可見0.5cm分離移位。王師傅的情況典型嗎？太典型了。跗骨骨折占全身骨折的3%-6%，其中跟骨骨折又占跗骨骨折的60%-70%，多由高處墜落或重物砸傷等垂直暴力引起。而他的“距骨后突可疑骨折”更提醒我們：跗骨間的韌帶連接（如跟距韌帶、分歧韌帶）像一張網(wǎng)，一塊骨頭受傷，周圍結(jié)構(gòu)往往“連坐”。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到王師傅的護(hù)理單時(shí)，我先翻了翻他的病歷——既往體健，無糖尿病、血管病史，這排除了因基礎(chǔ)病導(dǎo)致的血運(yùn)障礙。但更關(guān)鍵的是“動(dòng)態(tài)評估”：從急診到病房的2小時(shí)里，他的足背腫脹有沒有加重？皮膚顏色有沒有從暗紅變蒼白？健康史評估“王師傅，您受傷時(shí)是腳跟著地還是前腳掌先受力？”我蹲在床邊問。他想了想說：“瓷磚是從齊腰高砸下來的，我本能想縮腳，結(jié)果整個(gè)腳面被壓在下面?！边@個(gè)細(xì)節(jié)很重要——垂直暴力直接作用于足背，會(huì)導(dǎo)致跗骨被“壓扁”，而如果是高處墜落時(shí)足跟著地，暴力會(huì)沿跟骨-距骨-脛骨傳導(dǎo)，可能合并距骨頸骨折甚至脛骨下端損傷。身體評估我戴上手套，從近端向遠(yuǎn)端觸診：脛骨遠(yuǎn)端無壓痛（排除脛腓骨骨折），內(nèi)踝后方可觸及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（2+，與對側(cè)對稱），但足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（1+）；按壓跟骨結(jié)節(jié)（跟腱附著點(diǎn)）時(shí)患者疼得皺眉，這提示跟骨體部骨折可能累及跟腱止點(diǎn)；被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)，患者主訴“腳踝能小范圍動(dòng)，但前足一掰就疼”——這可能與骰骨、楔骨的移位有關(guān)。特別注意到，他右足背皮膚溫度比左側(cè)低2℃，趾腹按壓后回血時(shí)間4秒（正常＜2秒），這都是血運(yùn)障礙的預(yù)警信號。輔助檢查解讀CT三維重建是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但我們護(hù)理人員也要會(huì)看基礎(chǔ)影像：跟骨的B?hler角（正常25-40）從30降到12，Gissane角（正常120-145）從135增至150——這兩個(gè)角度的改變直接提示跟骨塌陷、關(guān)節(jié)面破壞。而距骨后突的高密度影，結(jié)合MRI（后來補(bǔ)充檢查）顯示局部骨髓水腫，確認(rèn)了微小骨折。心理社會(huì)評估王師傅攥著妻子的手說：“我這腳要是廢了，家里倆娃上學(xué)錢咋辦？”他的焦慮評分（GAD-7）得分為12分（中度焦慮），妻子也反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)留后遺癥？什么時(shí)候能走路？”這提醒我們，護(hù)理不僅要“治傷”，更要“治心”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我列出了4個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與跟骨骨折、軟組織損傷及局部腫脹壓迫神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，患者主訴“持續(xù)脹痛，活動(dòng)時(shí)加重”）；軀體活動(dòng)障礙：與骨折導(dǎo)致足部活動(dòng)受限、疼痛有關(guān)（依據(jù)：無法自主行走，被動(dòng)活動(dòng)足趾時(shí)疼痛加劇）；潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬（依據(jù)：足背腫脹進(jìn)行性加重，皮膚張力高，血運(yùn)指標(biāo)異常）；焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問后遺癥及康復(fù)時(shí)間）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)VAS評分降至3分以下，疼痛可控措施：物理鎮(zhèn)痛：立即抬高右足（高于心臟20cm），利用重力促進(jìn)靜脈回流；冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率、減輕腫脹；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成），并觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)的疼痛評分變化；環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線至柔和，播放王師傅喜歡的民歌（他說“聽《映山紅》能放松”），分散注意力。（二）目標(biāo)2：住院期間保持足部功能位，避免關(guān)節(jié)攣縮，術(shù)后2周能在助行器輔助下部分目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)VAS評分降至3分以下，疼痛可控負(fù)重措施：體位管理：使用足托板固定右足于中立位（背伸90），避免長時(shí)間跖屈導(dǎo)致跟腱攣縮；每日3次被動(dòng)活動(dòng)未固定的腳趾（跖趾關(guān)節(jié)、近端趾間關(guān)節(jié)），每次5分鐘；康復(fù)介入：術(shù)后第3天（行跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后），指導(dǎo)王師傅做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，緩慢用力，每組20次，每日5組），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；術(shù)后1周開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，每組30次），預(yù)防肌肉萎縮。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥措施：嚴(yán)密監(jiān)測“5P征”（疼痛Paine、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、無脈Pulselessness、癱瘓Paralysis）：每1小時(shí)觀察足背皮膚顏色（正常淡紅，異常蒼白或發(fā)紺）、溫度（用手背對比雙側(cè)）；每2小時(shí)評估足趾感覺（用棉簽輕觸趾腹，問“有沒有刺痛感”）；每30分鐘觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)（必要時(shí)用多普勒超聲輔助）；預(yù)防DVT：術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)王師傅穿梯度壓力襪（膝下型，壓力18-21mmHg）；傷口管理：觀察手術(shù)切口（外側(cè)L形切口）有無滲血、滲液，敷料潮濕及時(shí)更換；術(shù)后第2天開始紅外線照射（距離30cm，每次15分鐘），促進(jìn)傷口愈合。目標(biāo)4：出院前焦慮評分降至7分以下，能正確復(fù)述康復(fù)要點(diǎn)措施：認(rèn)知干預(yù)：用解剖圖譜向王師傅夫婦解釋“跟骨的結(jié)構(gòu)像‘減震器’，手術(shù)已經(jīng)恢復(fù)了它的高度和關(guān)節(jié)面，只要好好康復(fù)，走路功能能恢復(fù)80%以上”；社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫他申請“職工互助基金”，緩解經(jīng)濟(jì)壓力；讓同病房已康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)比你腫得還厲害，現(xiàn)在能騎電動(dòng)車送孫子上學(xué)”）；書面指導(dǎo)：制作“康復(fù)小貼士”卡片，用漫畫形式標(biāo)注“每天做幾次踝泵”“哪些動(dòng)作絕對不能做”（如盤腿、蹺二郎腿）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王師傅術(shù)后第1天，我查房時(shí)發(fā)現(xiàn)他右足背腫脹比前一日加重，皮膚發(fā)亮如“緊繃的氣球”，足趾被動(dòng)背伸時(shí)他喊“比手術(shù)當(dāng)天還疼”——這是骨筋膜室綜合征的早期信號！骨筋膜室綜合征觀察重點(diǎn)：除了“5P征”，還要注意腫脹是否“超出預(yù)期”（比如術(shù)后24-48小時(shí)是腫脹高峰期，但如果48小時(shí)后仍進(jìn)行性加重需警惕）；測筋膜室壓力（正常＜10mmHg，＞30mmHg需緊急切開減壓）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，同時(shí)避免抬高患肢超過心臟水平（過度抬高會(huì)降低動(dòng)脈灌注壓）；禁止熱敷（會(huì)加重組織代謝）；準(zhǔn)備好切開減壓包，配合醫(yī)生完成操作。下肢深靜脈血栓（DVT）1王師傅術(shù)后第3天，我發(fā)現(xiàn)他左小腿比右側(cè)粗2cm（測量髕骨下10cm處周徑），按壓腓腸肌有壓痛——這是DVT的典型表現(xiàn)（雖然右足受傷，但長期臥床會(huì)導(dǎo)致對側(cè)肢體血流緩慢）。2觀察重點(diǎn)：雙側(cè)下肢周徑差＞2cm、Homans征陽性（被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）、皮膚溫度升高；D-二聚體＞500μg/L需結(jié)合超聲檢查。3護(hù)理措施：立即制動(dòng)（避免按摩、擠壓患肢），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝，指導(dǎo)患者穿彈力襪，術(shù)后盡早開始踝泵運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)僵硬這是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。王師傅術(shù)后2周拆線時(shí)，我發(fā)現(xiàn)他踝關(guān)節(jié)背伸僅能到70（正常90），跟腱緊張。預(yù)防護(hù)理：術(shù)后4周開始主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練（用彈力帶做抗阻背伸、跖屈）；6周后扶拐部分負(fù)重（體重的30%-50%）；3個(gè)月后逐漸過渡到完全負(fù)重，同時(shí)配合中藥熏洗（伸筋草、透骨草各30g煎水泡腳），緩解關(guān)節(jié)粘連。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅坐在床邊穿鞋——這是他受傷后第一次自己穿襪子。他笑著說：“小張護(hù)士，我現(xiàn)在最怕的就是‘好了傷疤忘了疼’，您再跟我說一遍要注意啥？”急性期（術(shù)后1-4周）“回家后把腳墊高，睡覺的時(shí)候在腿下墊倆枕頭；冰袋別直接貼皮膚，容易凍傷；藥要按時(shí)吃，特別是抗凝藥，可別覺得不疼了就停?！蔽抑钢淖阃邪?，“這個(gè)支具要戴滿6周，洗澡時(shí)用塑料袋包好，別沾水?！被謴?fù)期（術(shù)后5-12周）“從第5周開始，每天做3次‘毛巾牽拉’——坐在床上，用毛巾套住前腳掌，慢慢往回拉，感覺到跟腱緊繃就行，別太用力；第8周可以試試踩體重秤，先踩10公斤，沒疼的話再慢慢加?！蔽疫f給他一張“康復(fù)進(jìn)度表”，“每周記錄一次能背伸多少度，下次復(fù)查帶來給醫(yī)生看?！背鲈汉箝L期“至少3個(gè)月內(nèi)別跑跳，半年內(nèi)別搬重物；如果腳腫得厲害、皮膚發(fā)紅發(fā)熱，或者突然腿疼，趕緊來醫(yī)院；飲食上多吃含鈣的（牛奶、豆腐），戒煙——煙會(huì)影響骨頭長合?！弊詈笪遗牧伺乃募绨颍澳@么積極，肯定能恢復(fù)得很好?！?8總結(jié)總結(jié)送走王師傅那天，他的CT片還在示教室的閱片燈上——跟骨的螺釘排列整齊，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好。臺下的規(guī)培生們圍著片子討論：“原來跟骨的B?hler角這么重要”“距骨的血運(yùn)差，骨折后容易壞死，護(hù)理時(shí)要更注意觀察”。這讓我想起剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師說的一句話：“護(hù)理