醫(yī)學(xué)婦科卵巢癌貝伐珠單抗案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為婦科腫瘤病房的責(zé)任護(hù)士，我常說“卵巢癌是沉默的殺手”——它起病隱匿，70%的患者確診時(shí)已屬晚期（FIGOIII-IV期）；它復(fù)發(fā)率高，70%的患者會(huì)在3年內(nèi)復(fù)發(fā)；更棘手的是，傳統(tǒng)化療的耐藥性逐漸顯現(xiàn)，患者生存期提升遇到瓶頸。直到靶向治療時(shí)代的到來，尤其是抗血管生成藥物貝伐珠單抗（Bevacizumab）的臨床應(yīng)用，為晚期卵巢癌患者帶來了新希望。貝伐珠單抗通過靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），抑制腫瘤血管生成，不僅能直接“餓死”腫瘤，還能重塑腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)化療藥物的滲透效果。2018年NCCN指南明確推薦其用于晚期卵巢癌的一線維持治療及復(fù)發(fā)后的聯(lián)合治療，多項(xiàng)研究（如GOG-0218、ICON7）證實(shí)，貝伐珠單抗可使晚期患者的無進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)4-6個(gè)月。前言但靶向治療并非“一勞永逸”，其特殊的藥理機(jī)制也帶來了獨(dú)特的護(hù)理挑戰(zhàn)：高血壓、蛋白尿、胃腸道穿孔……這些潛在并發(fā)癥需要護(hù)士具備更敏銳的觀察能力；而患者對(duì)“新藥”的陌生感、對(duì)療效的期待與恐懼交織的心理狀態(tài)，更需要護(hù)理人員用專業(yè)與溫度去回應(yīng)。今天，我將以本科室一例晚期卵巢癌患者應(yīng)用貝伐珠單抗的全程護(hù)理為例，與大家分享這類患者的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年3月，48歲的王女士因“腹脹伴體重下降2月”入住我科。她是一名中學(xué)教師，平時(shí)性格開朗，但近兩個(gè)月逐漸感到下腹部墜脹，食欲減退，體重從58kg降至52kg。外院超聲提示“盆腔巨大包塊（12cm×10cm），大量腹水”，CA125高達(dá)1860U/ml（正常<35U/ml）。入院后盆腔MRI提示：雙側(cè)卵巢占位，大網(wǎng)膜及腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，考慮卵巢癌IV期（FIGO分期）。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），治療方案確定為“腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+術(shù)后TC方案（紫杉醇+卡鉑）化療聯(lián)合貝伐珠單抗維持治療”。4月10日，患者接受了滿意減瘤術(shù)（殘留病灶<1cm），術(shù)后病理回報(bào)：高級(jí)別漿液性卵巢癌，大網(wǎng)膜、腹膜轉(zhuǎn)移。術(shù)后第3天開始第1周期TC化療，同時(shí)于術(shù)后第21天（4月30日）啟動(dòng)貝伐珠單抗（15mg/kg，每3周1次）聯(lián)合化療，共6周期；之后單藥貝伐珠單抗維持治療12周期。病例介紹記得第一次給王女士做入院宣教時(shí)，她拉著我的手說：“護(hù)士，我查了貝伐珠單抗的資料，說可能會(huì)出血、穿孔，我好害怕……”她眼底的擔(dān)憂，讓我意識(shí)到——藥物帶來的希望與風(fēng)險(xiǎn)，需要護(hù)理人員用專業(yè)的評(píng)估與干預(yù)去平衡。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王女士的病情與治療方案，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)BP120/75mmHg，P82次/分，R18次/分，T36.5℃；術(shù)后1周BP波動(dòng)于115-130/70-80mmHg，無異常。癥狀與體征：術(shù)前腹脹明顯（腹圍98cm），移動(dòng)性濁音（+）；術(shù)后腹圍降至82cm，未再出現(xiàn)明顯腹水；化療后有Ⅰ度骨髓抑制（WBC3.2×10?/L），經(jīng)升白治療后恢復(fù)；無惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)（因預(yù)防性使用5-HT3受體拮抗劑）。治療相關(guān)評(píng)估：貝伐珠單抗用藥前完成基線檢查：尿常規(guī)（蛋白陰性）、24小時(shí)尿蛋白定量（0.12g）、心電圖（竇性心律）、心臟超聲（LVEF65%）；術(shù)后切口愈合良好（甲級(jí)愈合），無腹腔感染征象。123心理與社會(huì)支持評(píng)估王女士是家中長(zhǎng)女，丈夫是公務(wù)員，女兒在讀大學(xué)，家庭關(guān)系和睦。但她坦言“知道是癌癥后，整夜睡不著，怕拖累家人”；對(duì)貝伐珠單抗的副作用“越查越害怕”，尤其擔(dān)心“穿孔”會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)。丈夫雖盡力安慰，但因工作繁忙，白天陪伴時(shí)間有限。認(rèn)知與行為評(píng)估患者文化程度較高（本科），能理解醫(yī)學(xué)術(shù)語，但對(duì)靶向治療的具體機(jī)制、副作用監(jiān)測(cè)方法了解不足；依從性較好，主動(dòng)詢問用藥注意事項(xiàng)，但對(duì)“自我監(jiān)測(cè)血壓”“記錄尿量”等細(xì)節(jié)操作不熟悉。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：慢性疼痛（下腹部隱痛）：與腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（術(shù)后患者自述“翻身時(shí)傷口周圍牽扯痛，VAS評(píng)分3-4分”）。體液過多（腹水）：與腫瘤侵犯腹膜、低蛋白血癥有關(guān)（術(shù)前腹圍98cm，術(shù)后雖減少但仍有少量腹腔積液）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、對(duì)貝伐珠單抗副作用的擔(dān)憂有關(guān)（患者多次提及“萬一出現(xiàn)穿孔怎么辦？”“血壓高了是不是要停藥？”）。潛在并發(fā)癥：高血壓、蛋白尿、胃腸道穿孔、出血（與貝伐珠單抗抑制VEGF導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān)）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏貝伐珠單抗用藥監(jiān)測(cè)、癥狀自我管理的相關(guān)知識(shí)（如不清楚“尿蛋白陽性”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，未掌握家庭血壓測(cè)量方法）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計(jì)劃，核心是“預(yù)防并發(fā)癥、緩解癥狀、改善心理狀態(tài)、提升自我管理能力”。慢性疼痛管理目標(biāo)：1周內(nèi)患者VAS評(píng)分≤2分，日常活動(dòng)不受限。措施：評(píng)估疼痛性質(zhì)、頻率及影響因素（如體位變化、活動(dòng)量），建立疼痛日記。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減少傷口張力），教會(huì)腹式呼吸放松法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘）；術(shù)后第3天開始協(xié)助床邊活動(dòng)（每日2次，每次5-10分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)，減輕組織粘連引起的疼痛。藥物干預(yù)：術(shù)后前3天予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜脈注射，之后改為口服塞來昔布200mgqd（注意監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)）；疼痛加劇時(shí)（VAS≥4分），臨時(shí)使用曲馬多50mg口服（按需，24小時(shí)不超過3次）。體液過多（腹水）護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)腹圍≤80cm，無明顯腹脹感。措施：飲食干預(yù)：術(shù)后早期（1-3天）予低鈉、高蛋白飲食（如魚、蝦、雞蛋，每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg），必要時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（10gqod，直至血清白蛋白>35g/L）。體位與監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者取半坐臥位（抬高床頭30），利于膈肌下降，改善呼吸；每日固定時(shí)間測(cè)量腹圍（晨起空腹，平臍水平），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量≥1500ml/d）。藥物輔助：遵醫(yī)囑使用呋塞米20mgqd（監(jiān)測(cè)血鉀，避免低血鉀），并觀察腹水消退情況（超聲復(fù)查提示術(shù)后2周腹腔積液<3cm）。焦慮情緒干預(yù)目標(biāo)：1周內(nèi)患者SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分從58分（中度焦慮）降至≤50分（輕度焦慮），能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“圖示法”解釋貝伐珠單抗的作用機(jī)制（畫出血管生成與藥物阻斷的簡(jiǎn)單示意圖），強(qiáng)調(diào)“副作用可控”（如高血壓可通過藥物控制，穿孔發(fā)生率<2%）；分享本科室同類患者的成功案例（如一位52歲患者使用貝伐珠單抗2年，目前PFS已達(dá)28個(gè)月）。家庭支持強(qiáng)化：與王女士丈夫溝通，建議其“每日留30分鐘專注傾聽妻子的感受”，并共同參與護(hù)理（如學(xué)習(xí)測(cè)量血壓）；聯(lián)系女兒視頻通話，讓女兒表達(dá)“媽媽，我們一起加油”，增強(qiáng)情感聯(lián)結(jié)。焦慮情緒干預(yù)放松訓(xùn)練：指導(dǎo)使用正念冥想APP（如“潮汐”），每日睡前15分鐘聽引導(dǎo)語，緩解入睡困難（3天后患者自述“能睡5-6小時(shí)，比之前好多了”）。貝伐珠單抗用藥護(hù)理目標(biāo)：全程無Ⅲ級(jí)及以上藥物相關(guān)并發(fā)癥，患者掌握自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。措施：用藥前準(zhǔn)備：確認(rèn)基線檢查（尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白、血壓）正常；詢問過敏史（無藥物過敏史）；予預(yù)處理（非那根25mg肌注預(yù)防過敏）。輸液管理：首次輸注速度從50ml/h起始，觀察30分鐘無反應(yīng)后逐步遞增（100ml/h→150ml/h），全程6小時(shí)輸注完畢；后續(xù)輸注若耐受良好，可縮短至30-90分鐘（根據(jù)《貝伐珠單抗臨床應(yīng)用指南》）。治療期間監(jiān)測(cè)：每次輸注前測(cè)量血壓（目標(biāo)<140/90mmHg，若≥140/90mmHg則暫停并予氨氯地平5mgqd）；每次化療周期前查尿常規(guī)（尿蛋白≥++時(shí)需完善24小時(shí)尿蛋白定量，若>2g則暫停用藥）；觀察有無腹痛、黑便（警惕胃腸道穿孔或出血），王女士在第3次用藥后出現(xiàn)輕度鼻出血（按壓5分鐘止血，查凝血功能正常，未特殊處理）。知識(shí)宣教目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“3個(gè)必須立即就醫(yī)的癥狀”“2項(xiàng)日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)”“1個(gè)飲食原則”。措施：制作“貝伐珠單抗護(hù)理手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注：-必須就醫(yī)的癥狀：持續(xù)頭痛/頭暈（血壓160/100mmHg）、尿量突然減少（400ml/d）、腹痛加劇/黑便/嘔血。-日常監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹測(cè)血壓（記錄時(shí)間、數(shù)值），每周查1次尿常規(guī)（社區(qū)醫(yī)院可完成）。-飲食原則：低鹽（每日5g）、高蛋白（魚、蛋、乳類為主）、避免生硬食物（防消化道損傷）。知識(shí)宣教出院前通過“回授法”驗(yàn)證掌握情況（患者能正確演示血壓測(cè)量，復(fù)述“尿蛋白++要聯(lián)系醫(yī)生”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理貝伐珠單抗的并發(fā)癥與VEGF抑制導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注以下4類：1.高血壓（最常見，發(fā)生率約20-40%）觀察要點(diǎn)：每次用藥前及用藥后24小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，注意患者有無頭痛、頭暈、視物模糊。護(hù)理措施：輕度高血壓（140-159/90-99mmHg）：指導(dǎo)低鹽飲食，增加監(jiān)測(cè)頻率（每日2次），暫不停藥。中重度高血壓（≥160/100mmHg）：立即報(bào)告醫(yī)生，予鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），若3天內(nèi)未控制則暫停貝伐珠單抗。王女士在第5次用藥后出現(xiàn)血壓155/95mmHg，予氨氯地平5mgqd，3天后血壓降至135/85mmHg，繼續(xù)用藥。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.蛋白尿（發(fā)生率約30%，≥3級(jí)僅1-2%）觀察要點(diǎn)：每次化療前查尿常規(guī)，尿蛋白≥++時(shí)需查24小時(shí)尿蛋白定量。護(hù)理措施：輕度蛋白尿（<2g/24h）：鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。中重度蛋白尿（≥2g/24h）：暫停貝伐珠單抗，監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮），必要時(shí)予ACEI類藥物（如貝那普利）減少尿蛋白。王女士全程尿常規(guī)均為陰性，未出現(xiàn)蛋白尿。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.胃腸道穿孔（發(fā)生率<2%，但致死率高）觀察要點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注有腹腔手術(shù)史、腫瘤侵犯腸道的患者，若出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、發(fā)熱，需警惕穿孔。護(hù)理措施：用藥前評(píng)估：詢問既往腸梗阻、腸手術(shù)史（王女士無相關(guān)病史）。用藥期間：指導(dǎo)進(jìn)食軟食（如粥、面條），避免堅(jiān)果、油炸食品；觀察排便習(xí)慣（每日1-2次軟便為正常），便秘時(shí)予乳果糖口服（15mlbid），避免用力排便增加腹壓。王女士未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4.出血（如鼻出血、陰道出血，嚴(yán)重者消化道出血）觀察要點(diǎn)：注意黏膜（鼻腔、牙齦）、皮膚（瘀斑）及排泄物（黑便、血便）的出血跡象。護(hù)理措施：輕度出血（如鼻出血）：予局部壓迫止血，避免摳鼻、用力擤鼻。中重度出血（如嘔血、血便）：立即停藥，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血紅蛋白（若<70g/L需輸血），必要時(shí)予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。王女士?jī)H出現(xiàn)1次輕度鼻出血，經(jīng)按壓后緩解。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵，我們通過“出院前指導(dǎo)+隨訪跟蹤”模式，幫助王女士實(shí)現(xiàn)“院外自我管理”：疾病知識(shí)教育解釋卵巢癌的復(fù)發(fā)特點(diǎn)（強(qiáng)調(diào)“維持治療的重要性”），說明貝伐珠單抗是“降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”的關(guān)鍵藥物，需完成12周期維持治療。用藥指導(dǎo)明確貝伐珠單抗的輸注時(shí)間（每3周1次，需提前1天預(yù)約），強(qiáng)調(diào)“不可自行調(diào)整劑量或停藥”。告知常用降壓藥（如氨氯地平）的用法、副作用（如踝部水腫），避免與NSAIDs類藥物（如布洛芬）聯(lián)用（增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）。癥狀自我監(jiān)測(cè)教會(huì)患者及家屬使用電子血壓計(jì)（推薦歐姆龍臂式），記錄“晨起-午后-睡前”三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓值（異常時(shí)拍照上傳護(hù)理隨訪群）。指導(dǎo)觀察尿液顏色（深茶色提示血尿）、大便顏色（黑色提示上消化道出血），出現(xiàn)異常立即就診。生活方式指導(dǎo)飲食：高蛋白（如魚、蝦、雞蛋）、高纖維（如燕麥、芹菜）、低鹽（每日<5g），避免腌制食品；化療間歇期可少量食用紅棗、枸杞補(bǔ)氣血。1運(yùn)動(dòng)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提重物（>5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步），可選擇散步（每日30分鐘）、太極拳（每周3次）。2心理：鼓勵(lì)加入“卵巢癌患者互助群”，分享治療經(jīng)驗(yàn)；建議每周與朋友聚會(huì)1次，避免獨(dú)處焦慮。3隨訪計(jì)劃每2周電話隨訪1次（重點(diǎn)詢問血壓、尿量、腹痛情況），每月門診復(fù)查（CA125、盆腔超聲、尿常規(guī)），每3個(gè)月復(fù)查盆腔MRI。王女士出院后3個(gè)月的隨訪顯示：CA125降至18U/ml（正常），腹圍78cm，血壓維持在120-130/70-80mmHg，SAS評(píng)分42分（正常范圍），自我管理能力良好。08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到：在卵巢癌靶向治療時(shí)代，護(hù)理工作已從“執(zhí)行醫(yī)囑”升級(jí)為“多維度風(fēng)險(xiǎn)管理者”——既要精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)藥物副作用，又要關(guān)注患者的心理需求；既要教會(huì)患者自我管理，又要聯(lián)動(dòng)家屬構(gòu)建支持系統(tǒng)。01