口腔頜面部畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，17歲，學(xué)生，因“雙側(cè)面部不對稱10余年，加重2年”于2025年3月15日入院?；颊呦底阍马槷a(chǎn)，出生時無窒息史，嬰幼兒時期無面部外傷及感染史。10余年前家長發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)面部不對稱，當時差異較輕微，未予特殊處理。近2年來，隨著生長發(fā)育，面部不對稱逐漸明顯，表現(xiàn)為左側(cè)面部較右側(cè)豐滿，下頜頦部偏向右側(cè)，同時伴隨進食時咀嚼效率降低，說話時輕度口齒不清，無呼吸困難、吞咽困難等不適。為求進一步治療，遂來我院口腔頜面外科就診，門診以“右側(cè)下頜骨發(fā)育不足伴左側(cè)下頜骨過度發(fā)育”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲尚可，睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙側(cè)面部不對稱10余年，加重2年?，F(xiàn)病史：患者10余年前無明顯誘因被家長發(fā)現(xiàn)雙側(cè)面部不對稱，左側(cè)略大于右側(cè)，無明顯不適癥狀，未行特殊治療。近2年，患者進入青春期后，面部發(fā)育加快，雙側(cè)面部不對稱程度逐漸加重，左側(cè)面部飽滿，右側(cè)面部扁平，下頜頦部明顯偏向右側(cè)，距離中線約0.8-。進食時自覺右側(cè)咀嚼無力，咀嚼效率較左側(cè)降低約30%，偶有咬頰現(xiàn)象。說話時部分音節(jié)發(fā)音不清，如“四”“十”等卷舌音及唇齒音。無頭痛、頭暈，無面部麻木、疼痛，無張口受限，無流涎。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱X線片檢查提示“下頜骨發(fā)育不對稱”，未予特殊治療。為求系統(tǒng)治療，今日來我院，門診以“右側(cè)下頜骨發(fā)育不足伴左側(cè)下頜骨過度發(fā)育”收入院。自發(fā)病以來，患者精神可，食欲欠佳，睡眠可，二便正常，體重無明顯增減。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、輸血史；否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無煙酒嗜好，無特殊飲食偏好，日常生活可自理，學(xué)習成績中等。家族史：父母非近親結(jié)婚，家族中無類似口腔頜面部畸形病史，無遺傳性疾病史。（四）?？茩z查面部外形：正面觀，雙側(cè)面部明顯不對稱，左側(cè)面部寬度約14.5-，右側(cè)面部寬度約13.2-，左側(cè)面部較右側(cè)豐滿，下頜頦部偏向右側(cè)，偏離面部中線約0.8-。側(cè)面觀，下頜骨呈輕度后縮畸形，ANB角為-1°（正常范圍0°-4°），面下1/3高度較面中1/3略短，約為面中1/3高度的85%。頜關(guān)系檢查：恒牙列，牙列式為17-27，37-47。雙側(cè)磨牙關(guān)系為遠中關(guān)系，右側(cè)磨牙遠中尖對尖，左側(cè)磨牙遠中關(guān)系約2mm。前牙覆頜覆蓋正常，覆頜約1.5mm，覆蓋約2mm。下前牙排列整齊，上前牙略向唇傾?？谇粌?nèi)檢查：口腔衛(wèi)生狀況尚可，牙齦無明顯紅腫、出血，牙周袋深度均小于3mm。牙齒無齲壞、缺損及松動。右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛，開口度約3.5-，開口型正常，無彈響及摩擦音。舌體運動正常，黏膜無潰瘍、白斑等異常。（五）輔助檢查頭顱定位側(cè)位片（2025年3月15日）：蝶鞍點（S）、鼻根點（N）、頦前點（Po）構(gòu)成的SNA角為82°（正常范圍80°-85°），SNB角為83°（正常范圍78°-82°），ANB角為-1°，提示下頜骨相對前突。下頜骨體長左側(cè)約78mm，右側(cè)約70mm，左側(cè)較右側(cè)長8mm。全口曲面斷層片（2025年3月15日）：雙側(cè)下頜骨發(fā)育不對稱，左側(cè)下頜骨體部及升支較右側(cè)明顯增寬、增長，右側(cè)下頜骨升支高度約52mm，左側(cè)約58mm。雙側(cè)下頜智齒均已萌出，位置正常，無阻生。雙側(cè)上頜竇及顳下頜關(guān)節(jié)未見明顯骨質(zhì)異常。頭顱CT平掃+三維重建（2025年3月16日）：右側(cè)下頜骨發(fā)育不足，左側(cè)下頜骨過度發(fā)育，下頜骨中線向右側(cè)偏移約0.9-。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突形態(tài)基本正常，關(guān)節(jié)間隙對稱，未見明顯骨質(zhì)破壞及增生。上頜骨發(fā)育正常，顱骨未見明顯畸形。血常規(guī)（2025年3月15日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。凝血功能檢查（2025年3月15日）：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。肝腎功能、電解質(zhì)檢查（2025年3月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，各項指標均正常。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.焦慮：與對手術(shù)過程不了解、擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。2.知識缺乏：缺乏口腔頜面部畸形手術(shù)術(shù)前準備、術(shù)后護理及康復(fù)相關(guān)知識。3.營養(yǎng)失調(diào)風險：與術(shù)后進食困難、咀嚼效率降低有關(guān)。4.口腔黏膜損傷風險：與術(shù)后口腔衛(wèi)生清潔困難、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.術(shù)后疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫有關(guān)。6.感染風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔內(nèi)細菌定植有關(guān)。7.并發(fā)癥風險：如出血、血腫、面神經(jīng)損傷、咬合關(guān)系紊亂等。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。2.患者及家屬掌握口腔頜面部畸形手術(shù)術(shù)前準備、術(shù)后護理及康復(fù)相關(guān)知識。3.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況維持良好，體重無明顯下降。4.患者術(shù)后口腔黏膜保持完整，無明顯損傷及感染。5.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分≤3分。6.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等指標正常。7.患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施1.焦慮護理：①主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其顧慮，向其詳細介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)方案、手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)過程，展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻資料，增強患者信心。②鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧緩解焦慮情緒。③爭取家屬的配合，共同給予患者關(guān)心與鼓勵，營造良好的心理氛圍。2.知識宣教：①術(shù)前向患者及家屬發(fā)放口腔頜面部畸形手術(shù)護理手冊，采用通俗易懂的語言講解術(shù)前準備內(nèi)容（如皮膚準備、胃腸道準備、藥物準備等）、術(shù)后護理要點（如體位、飲食、口腔護理、疼痛管理等）及康復(fù)訓(xùn)練方法（如張口訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練等）。②通過一對一講解、示范操作等方式，確?；颊呒凹覍僬莆湛谇蛔o理的正確方法，如使用口腔沖洗器、含漱液的方法等。③定期組織患者及家屬參加健康宣教講座，解答其疑問，強化相關(guān)知識。3.營養(yǎng)支持護理：①術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定個性化的術(shù)前飲食計劃，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，增強機體抵抗力。②術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況，制定循序漸進的飲食計劃。術(shù)后1-3天給予流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁、肉湯等，采用吸管或注射器喂食；術(shù)后4-7天給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等；術(shù)后1-2周逐漸過渡到軟食，如饅頭、面包、煮軟的蔬菜等；術(shù)后2周后根據(jù)患者咀嚼情況逐漸恢復(fù)普通飲食。③定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃。對于進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。4.口腔黏膜護理：①術(shù)前指導(dǎo)患者進行口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用牙線清潔牙縫。術(shù)前1天遵醫(yī)囑給予口腔含漱液漱口，每日3次，減少口腔內(nèi)細菌數(shù)量。②術(shù)后每日協(xié)助患者進行口腔護理，采用口腔沖洗器、生理鹽水或含漱液進行口腔沖洗，動作輕柔，避免損傷手術(shù)部位。對于口腔內(nèi)有引流管的患者，妥善固定引流管，避免引流管壓迫口腔黏膜。③觀察口腔黏膜情況，如有無紅腫、潰瘍、出血等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。5.疼痛護理：①術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，每4小時評估1次，并記錄于護理記錄單。②根據(jù)患者疼痛評分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體類抗炎藥（布洛芬、對乙酰氨基酚等），必要時使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼等）。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。③采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)）、熱敷（術(shù)后48小時后）、分散注意力（聽音樂、聊天等）等，緩解患者疼痛。6.感染預(yù)防護理：①嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如更換敷料、進行口腔護理時，確保操作過程無菌。②保持手術(shù)切口清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液，若敷料潮濕及時更換。③遵醫(yī)囑給予抗生素治療，按時按量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生處理，并協(xié)助查找發(fā)熱原因。⑤指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，避免交叉感染。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：①出血與血腫：術(shù)后密切觀察患者手術(shù)部位及口腔內(nèi)有無出血情況，如切口滲血、牙齦出血、口腔內(nèi)血性分泌物等。若發(fā)現(xiàn)出血較多，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物或重新加壓包扎。指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力咀嚼等，防止出血。②面神經(jīng)損傷：術(shù)后觀察患者面部表情肌運動情況，如有無口角歪斜、眼瞼閉合不全、額紋消失等。若發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如維生素B1、維生素B12等），并指導(dǎo)患者進行面部功能訓(xùn)練，如鼓腮、微笑等。③咬合關(guān)系紊亂：術(shù)后觀察患者咬合關(guān)系情況，若發(fā)現(xiàn)咬合關(guān)系異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行咬合調(diào)整。指導(dǎo)患者術(shù)后避免用患側(cè)咀嚼過硬食物，逐漸恢復(fù)正常咀嚼功能。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院護理（2025年3月15日）患者入院后，責任護士熱情接待，帶領(lǐng)患者及家屬熟悉病房環(huán)境，介紹病房設(shè)施、作息時間、醫(yī)護人員等。為患者測量生命體征，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，均正常。協(xié)助患者完成入院護理評估，包括一般資料、健康史、身體評估、心理社會評估等。發(fā)現(xiàn)患者存在明顯焦慮情緒，主要擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，詳細介紹手術(shù)相關(guān)情況，展示同類手術(shù)成功案例，給予心理支持與安慰。同時，向患者及家屬發(fā)放護理手冊，開始進行術(shù)前知識宣教，指導(dǎo)患者進行口腔清潔。（二）術(shù)前護理（2025年3月16日-3月18日）1.完善檢查：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如頭顱CT平掃+三維重建、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等，確保檢查結(jié)果及時回報，并將檢查結(jié)果整理后交給醫(yī)生。2.皮膚準備：術(shù)前1天為患者進行面部皮膚準備，用肥皂水清潔面部皮膚，剃除面部汗毛及發(fā)際內(nèi)5-范圍的毛發(fā)，避免損傷皮膚。清潔后用碘伏消毒面部皮膚，并用無菌紗布覆蓋。3.胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲。術(shù)前晚給予患者開塞露20ml納肛，協(xié)助患者排便，清潔腸道。4.藥物準備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者抗生素皮試，如頭孢曲松鈉皮試，結(jié)果為陰性。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予患者苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜催眠；給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物。5.心理護理：術(shù)前1天再次與患者溝通，了解其焦慮情緒緩解情況，患者表示焦慮情緒有所減輕，但仍對手術(shù)存在一定顧慮。責任護士再次給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者積極面對手術(shù)，告知其手術(shù)團隊已做好充分準備，讓其放心。6.功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行術(shù)前張口訓(xùn)練，每日訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘，以提高術(shù)后張口度恢復(fù)速度。（三）術(shù)后護理（2025年3月19日-3月28日）1.病情觀察：患者于3月19日上午9:00-13:00在全麻下行“右側(cè)下頜骨牽張成骨術(shù)+左側(cè)下頜骨x術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。麻醉未清醒前，給予患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至患者麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量1次。麻醉清醒后，協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕面部腫脹，利于引流。觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口敷料是否整潔干燥，若敷料潮濕及時更換。觀察口腔內(nèi)情況，有無血性分泌物，引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第1天，患者體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，切口敷料有少量滲血，引流液為暗紅色血性液體，量約50ml。遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴，鼓勵患者多飲水。術(shù)后第2天，患者體溫降至37.2℃，引流液量減少至20ml，顏色變淡。術(shù)后第3天，遵醫(yī)囑拔除引流管。2.疼痛護理：術(shù)后患者主訴手術(shù)部位疼痛明顯，VAS疼痛評分7分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛評分，降至4分。術(shù)后每4小時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)后第1天下午，患者疼痛評分降至3分，無需再使用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者采用聽音樂、看視頻等分散注意力的方法緩解疼痛。3.口腔護理：術(shù)后第1天開始，協(xié)助患者進行口腔護理，采用口腔沖洗器配合生理鹽水進行口腔沖洗，每日3次。沖洗時動作輕柔，避免觸碰手術(shù)部位。指導(dǎo)患者使用含漱液漱口，每日4-6次，保持口腔清潔。術(shù)后第2天，觀察患者口腔黏膜無明顯紅腫、潰瘍，牙齦無出血。4.飲食護理：術(shù)后第1天，給予患者流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁等，采用注射器喂食，每次量約200ml，每日6-8次。術(shù)后第2天，患者進食情況良好，無惡心、嘔吐，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，采用小勺喂食。術(shù)后第4天，患者可自行用小勺進食半流質(zhì)飲食，咀嚼時無明顯疼痛。術(shù)后第7天，逐漸過渡到軟食，如饅頭、面包等。術(shù)后定期監(jiān)測患者體重，術(shù)后第1天體重52kg，術(shù)后第7天體重51.5kg，體重無明顯下降。5.腫脹護理：術(shù)后患者面部出現(xiàn)明顯腫脹，術(shù)后第2天腫脹達到高峰。遵醫(yī)囑給予冷敷，用冰袋包裹毛巾后敷于面部腫脹部位，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕腫脹。術(shù)后第3天開始給予熱敷，促進*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。術(shù)后第7天，面部腫脹明顯消退。6.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無面神經(jīng)損傷跡象，如口角歪斜、眼瞼閉合不全等，患者未出現(xiàn)上述癥狀。觀察咬合關(guān)系情況，術(shù)后第7天檢查患者咬合關(guān)系較術(shù)前明顯改善，雙側(cè)磨牙關(guān)系逐漸向中性關(guān)系恢復(fù)。（四）出院護理（2025年3月29日）1.出院評估：患者一般情況良好，體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓118/72mmHg。手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，拆線后切口平整。面部腫脹基本消退，雙側(cè)面部不對稱情況明顯改善，下頜頦部偏離中線距離縮小至0.2-。口腔黏膜完整，無損傷及感染?；颊吣苷＿M食軟食，咀嚼效率較術(shù)前提高。VAS疼痛評分0分。2.出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食軟食1個月，避免進食過硬、過韌的食物，如堅果、骨頭等，防止影響手術(shù)效果。1個月后逐漸過渡到普通飲食。②口腔護理：堅持每日早晚刷牙，飯后漱口，使用含漱液漱口1個月，保持口腔清潔。③功能訓(xùn)練：繼續(xù)進行張口訓(xùn)練和咀嚼訓(xùn)練，張口訓(xùn)練每日3次，每次15-20分鐘，逐漸增加張口度至正常范圍；咀嚼訓(xùn)練從軟食開始，逐漸增加咀嚼力度和時間。④傷口護理：保持手術(shù)切口部位清潔干燥，避免摩擦和碰撞，術(shù)后1個月內(nèi)避免化妝。⑤復(fù)診指導(dǎo)：術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月按時來院復(fù)診，復(fù)查頭顱X線片或CT，評估手術(shù)效果及恢復(fù)情況。若出現(xiàn)面部腫脹加重、疼痛明顯、切口滲液、發(fā)熱等異常情況，及時來院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者的焦慮情緒，采用溝通交流、案例展示、放松技巧指導(dǎo)等多種方法進行心理干預(yù)，并爭取家屬的配合，形成了良好的心理支持系統(tǒng)，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.系統(tǒng)化知識宣教：通過發(fā)放護理手冊、一對一講解、示范操作、健康宣教講座等多種形式，向患者及家屬進行術(shù)前準備、術(shù)后護理及康復(fù)相關(guān)知識的宣教，確?；颊呒凹覍偃嬲莆障嚓P(guān)知識，能夠積極配合護理工作。3.精細化術(shù)后護理：術(shù)后密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。在疼痛護理中，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相