老年頜骨骨髓炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，75歲，因“左側(cè)下頜骨腫痛伴發(fā)熱1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呦低诵萁處煟瑹o煙酒史，日常生活能部分自理，由女兒陪同入院。（二）主訴左側(cè)下頜骨持續(xù)性脹痛1月余，體溫波動(dòng)于37.8-38.5℃，近3天疼痛加劇，影響進(jìn)食及睡眠，伴左側(cè)面部明顯腫脹。（三）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下頜后牙區(qū)疼痛，呈間歇性鈍痛，自行口服“布洛芬”后疼痛稍緩解。1周后疼痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，伴左側(cè)面部輕微腫脹，體溫升至37.8℃，前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，診斷為“牙周炎”，給予“甲硝唑+阿莫西林”口服抗感染治療5天，癥狀無明顯改善。2周前左側(cè)下頜骨腫脹范圍擴(kuò)大，累及左側(cè)面頰部及頸部，疼痛加劇，張口困難，體溫波動(dòng)于38.0-38.5℃，進(jìn)食量明顯減少，體重較前下降3kg。3天前上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)夜間痛醒，遂來我院就診，門診行頜面部CT檢查提示“左側(cè)下頜骨體部及升支骨髓炎，伴骨膜下膿腫形成”，為進(jìn)一步治療收入我科。（四）既往史高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”聯(lián)合“格列齊特緩釋片30mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0-12.0mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。（五）身體評(píng)估1.全身情況：T38.3℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。2.*局部情況：左側(cè)面部明顯腫脹，以左側(cè)下頜骨體部及升支為甚，腫脹范圍約8-×6-，皮膚溫度升高，觸痛明顯，質(zhì)地硬韌，無波動(dòng)感。左側(cè)下頜后牙區(qū)牙齦紅腫，探及6|、7|牙體缺損，牙齦溝內(nèi)溢膿，有異味。張口度約1.5-，張口型偏左，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)壓痛。舌體運(yùn)動(dòng)正常，伸舌居中，感覺無異常。（六）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.6%，淋巴細(xì)胞比例10.2%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）68mg/L；血沉（ESR）55mm/h；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頜面部CT（2025年3月10日）：左側(cè)下頜骨體部及升支骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨小梁模糊，可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞區(qū)，骨膜下可見類圓形低密度灶，大小約2.5-×1.8-，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化，考慮骨膜下膿腫形成；左側(cè)咬肌、翼內(nèi)肌腫脹，脂肪間隙模糊。3.微生物檢查：左側(cè)牙齦溝分泌物涂片可見革蘭氏陽性球菌及陰性桿菌；分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌生長，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺敏感，對(duì)青霉素、頭孢唑林耐藥。（七）心理社會(huì)評(píng)估患者因持續(xù)疼痛、發(fā)熱及張口困難，進(jìn)食受限，睡眠質(zhì)量差，情緒焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用。女兒對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，醫(yī)療費(fèi)用有一定保障。（八）護(hù)理診斷1.疼痛：與頜骨骨髓炎及膿腫形成有關(guān)。2.體溫過高：與細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難、感染消耗增加有關(guān)。4.口腔黏膜受損：與牙齦紅腫、溢膿及張口困難導(dǎo)致口腔清潔不到位有關(guān)。5.焦慮：與疾病疼痛、預(yù)后不確定及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)老年頜骨骨髓炎的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、低血糖、高血糖危象等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP、ESR）逐漸下降至正常。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白升至110g/L以上。4.患者口腔黏膜清潔，牙齦紅腫、溢膿癥狀減輕或消失，口腔異味消除。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握老年頜骨骨髓炎的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能。7.患者未發(fā)生壓瘡、肺部感染、低血糖、高血糖危象等并發(fā)癥。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等；避免誘發(fā)疼痛的因素，如避免觸碰腫脹部位、減少張口動(dòng)作等。2.體溫管理：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。3.營養(yǎng)支持：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)師共同制定個(gè)性化營養(yǎng)方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜泥、果汁等；少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、刺激性食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清白蛋白、體重等營養(yǎng)指標(biāo)。4.口腔護(hù)理：根據(jù)患者張口度情況選擇合適的口腔護(hù)理方法，張口度尚可時(shí)采用漱口液漱口（如0.1%氯己定溶液），每日4-6次；張口困難時(shí)采用口腔護(hù)理包進(jìn)行口腔擦洗，每日2次；協(xié)助患者清除牙齦溝內(nèi)的膿液，保持口腔清潔；觀察口腔黏膜及牙齦情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其主訴，給予心理支持與安慰；向患者及家屬講解疾病的治療方案、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解老年頜骨骨髓炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理要點(diǎn)；指導(dǎo)患者正確服用藥物，包括藥物的劑量、用法、時(shí)間及不良反應(yīng)觀察；指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)，如正確刷牙、使用牙線、漱口等；指導(dǎo)患者合理飲食，控制血糖、血壓；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時(shí)間。7.并發(fā)癥預(yù)防：定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡及肺部感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰；監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，每周監(jiān)測(cè)血壓2-3次，根據(jù)血糖、血壓情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量；保持患者皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）護(hù)理實(shí)施過程1.疼痛護(hù)理實(shí)施：患者入院時(shí)NRS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評(píng)分降至5分；2小時(shí)后再次評(píng)估疼痛評(píng)分仍為5分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片50mg口服，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分。之后每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，疼痛評(píng)分維持在2-3分之間。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，并為患者播放舒緩的輕音樂，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，由入院時(shí)每晚睡眠3-4小時(shí)延長至5-6小時(shí)。2.體溫管理實(shí)施：入院當(dāng)日T38.3℃，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處）30分鐘后，體溫降至37.8℃；遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（因當(dāng)時(shí)藥敏結(jié)果未回報(bào)，先給予廣譜抗生素），每日1次。次日患者體溫波動(dòng)于37.5-37.8℃，繼續(xù)物理降溫，多飲水。3月12日藥敏結(jié)果回報(bào)后，遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉，改為萬古霉素1.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，滴注時(shí)間不少于1小時(shí)。3月13日患者體溫降至37.2℃，之后持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，均維持在36.5-37.1℃之間。3.營養(yǎng)支持實(shí)施：入院時(shí)患者血紅蛋白105g/L，體重52kg。與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定營養(yǎng)方案：每日給予牛奶250ml、豆?jié){200ml、雞蛋羹2個(gè)、蔬菜泥100g、果汁150ml，分5-6餐進(jìn)食?；颊咭驈埧诶щy，進(jìn)食時(shí)需家屬協(xié)助，將食物放于口腔健側(cè)。3月15日評(píng)估患者進(jìn)食量較前增加，每日可進(jìn)食約1500kcal。3月20日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白升至112g/L，體重增至53kg。期間患者出現(xiàn)一次腹脹，遵醫(yī)囑給予多潘立酮10mg口服，3次/日，2天后腹脹癥狀緩解。4.口腔護(hù)理實(shí)施：患者張口度1.5-，給予0.1%氯己定溶液漱口，每次10-15ml，含漱3-5分鐘，每日6次。每日早晚協(xié)助患者用口腔護(hù)理包進(jìn)行口腔擦洗，擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸碰腫脹牙齦。每日觀察牙齦情況，入院時(shí)左側(cè)牙齦紅腫明顯，有膿性分泌物，經(jīng)過3天護(hù)理后，牙齦紅腫減輕，膿性分泌物減少；1周后牙齦紅腫基本消退，無膿性分泌物，口腔異味消除。5.心理護(hù)理實(shí)施：入院初期患者情緒焦慮，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其感受，向其講解萬古霉素的治療效果及用藥安全性，介紹科室同類疾病治愈的案例?；颊吲畠阂卜e極配合，每日陪伴患者，給予鼓勵(lì)。3月14日患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)向護(hù)士詢問病情，積極配合治療。3月18日請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估患者焦慮評(píng)分為輕度，無需特殊藥物干預(yù)，繼續(xù)給予心理支持即可。6.健康指導(dǎo)實(shí)施：入院第2天開始，每日利用15-20分鐘時(shí)間對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。向其講解老年頜骨骨髓炎多由牙周感染、牙體缺損等引起，治療周期較長，需堅(jiān)持抗感染治療及口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥和降糖藥，告知萬古霉素靜脈滴注時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如紅人綜合征、腎損傷等），如有不適及時(shí)告知護(hù)士。指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理的方法，如如何正確漱口、擦洗口腔等。3月20日對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，均能正確回答疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能。7.并發(fā)癥預(yù)防實(shí)施：每日定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，保持床單位清潔干燥、平整。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每日3-4次，每次5-10分鐘。每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，入院時(shí)空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量至0.75gbid，格列齊特緩釋片劑量至40mgqd，3天后復(fù)查空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L，1周后空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L。每周監(jiān)測(cè)血壓2次，均維持在130-140/80-85mmHg之間。患者住院期間未發(fā)生壓瘡、肺部感染、低血糖、高血糖危象等并發(fā)癥。（二）病情觀察記錄1.生命體征監(jiān)測(cè)：入院當(dāng)日至3月12日，體溫波動(dòng)于37.2-38.3℃，之后維持在36.5-37.1℃；脈搏波動(dòng)于88-95次/分，呼吸20-22次/分，血壓135-145/80-90mmHg。2.癥狀變化：3月10日-3月13日，左側(cè)面部腫脹逐漸減輕，觸痛緩解；3月15日腫脹范圍縮小至5-×4-，皮膚溫度恢復(fù)正常；3月20日腫脹基本消退，觸痛消失。張口度由入院時(shí)1.5-逐漸增加至3月15日2.5-，3月25日恢復(fù)至3.0-（正常張口度）。牙齦紅腫、溢膿癥狀于3月17日完全消失。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化：3月15日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%，血紅蛋白112g/L；CRP35mg/L；ESR30mm/h。3月20日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.1%，血紅蛋白115g/L；CRP15mg/L；ESR20mm/h。3月25日復(fù)查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常。血糖、肝腎功能監(jiān)測(cè)均在正常范圍內(nèi)。4.藥物不良反應(yīng)觀察：使用萬古霉素期間，密切觀察患者有無紅人綜合征（如面部、頸部、軀干紅斑、瘙癢等）及腎損傷（如尿量減少、尿色改變等）?；颊叩巫⑷f古霉素時(shí)速度控制在50滴/分，未出現(xiàn)紅人綜合征；每日監(jiān)測(cè)尿量，均在1500-2000ml之間，尿色正常，3月20日復(fù)查腎功能：尿素氮5.5mmol/L，肌酐75μmol/L，無腎損傷表現(xiàn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者經(jīng)過25天的治療與護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。出院時(shí)患者疼痛評(píng)分0分，體溫維持在正常范圍，左側(cè)面部腫脹完全消退，張口度恢復(fù)正常，牙齦無紅腫、溢膿，口腔清潔無異味。血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，血紅蛋白升至115g/L，體重增加1kg?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合出院后的康復(fù)護(hù)理。患者及家屬掌握了老年頜骨骨髓炎的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，如口腔衛(wèi)生維護(hù)、藥物服用方法、飲食注意事項(xiàng)等。住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，護(hù)理效果良好。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛評(píng)估與干預(yù)的及時(shí)性有待提高：入院初期患者疼痛評(píng)分7分，給予布洛芬后疼痛緩解不明顯，間隔2小時(shí)才給予曲馬多，未能在第一時(shí)間有效控制疼痛，影響了患者的舒適度。2.口腔護(hù)理方法的多樣性不足：患者張口困難時(shí)僅采用口腔護(hù)理包擦洗和氯己定漱口，對(duì)于牙齦溝內(nèi)的膿液清除不夠徹底，導(dǎo)致初期口腔異味消除較慢。3.營養(yǎng)評(píng)估的深度不夠：在制定營養(yǎng)方案時(shí)，主要依據(jù)患者的體重和血紅蛋白水平，未詳細(xì)評(píng)估患者的血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，對(duì)患者營養(yǎng)狀況的判斷不夠全面。4.與患者溝通的技巧有待加強(qiáng)：入院初期患者情緒焦慮，護(hù)士在溝通時(shí)多側(cè)重于疾病知識(shí)的講解，未能充分了解患者的心理需求，溝通效果不夠理想。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛管理流程：建立疼痛快速評(píng)估與干預(yù)機(jī)制，對(duì)于NRS評(píng)分≥5分的患者，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或種類，確保疼痛在1小時(shí)內(nèi)得到有效控制。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察，做好記錄。2.豐富口腔護(hù)理方法：對(duì)于張口困難、牙齦溢膿的患者，除了常規(guī)的口腔擦洗和漱口外，可采用生理鹽水沖洗牙齦溝，使用吸引器