老年慢性膽囊炎的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張桂英，女性，72歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴惡心2天”于2025年9月15日入院?；颊咄诵萸盀橹袑W(xué)教師，育有1子1女，均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好。否認吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。平素睡眠質(zhì)量尚可，飲食規(guī)律，但喜食油膩食物，如油炸食品、肥肉等。近期體重?zé)o明顯變化，大小便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，偶有陣發(fā)性加劇，疼痛可放射至右肩背部，伴食欲不振。當(dāng)時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部B超檢查提示“慢性膽囊炎、膽囊壁增厚”，給予口服“消炎利膽片”等藥物治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多在進食油膩食物后誘發(fā)，每年發(fā)作3-4次，每次持續(xù)3-5天，經(jīng)休息及口服藥物后可緩解。2天前患者進食油炸丸子后再次出現(xiàn)右上腹疼痛，較前明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無胸悶、氣促。自行口服“消炎利膽片”后癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入院。（三）既往史患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）”降壓治療，血壓控制尚可，波動在130-145/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍腸溶片（0.5g，每日3次）”降糖治療，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-10.0mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄋ模┥眢w評估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：1x/85mmHg，身高155-，體重62kg，BMI：25.9kg/m2?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)稍差，急性病容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72.5%，淋巴細胞比例22.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，堿性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶60U/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L。電解質(zhì)、腎功能均正常。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025年9月15日）：膽囊大小約9.5-×4.0-，膽囊壁增厚，厚度約0.5-，毛糙，膽囊內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約0.8-，后方伴聲影，可隨體位改變而移動，膽總管內(nèi)徑約0.6-，肝內(nèi)膽管無擴張。腹部CT（2025年9月15日）：膽囊增大，膽囊壁增厚毛糙，膽囊內(nèi)可見高密度結(jié)石影，肝臟、胰腺、脾臟未見明顯異常。3.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）心理社會評估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心病情加重及治療效果，存在焦慮情緒，情緒略顯低落。對慢性膽囊炎的疾病知識了解較少，不知道如何進行飲食控制和自我護理。家屬對患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療和護理，但也擔(dān)心患者的健康狀況?；颊咂綍r社交活動較少，主要以家庭生活為主。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與膽囊炎癥刺激及膽囊收縮有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與食欲不振、消化吸收功能下降有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏慢性膽囊炎的疾病知識、飲食護理及自我管理知識。5.潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、急性胰腺炎、膽道出血等。6.有血糖、血壓波動的風(fēng)險：與疾病應(yīng)激、飲食變化有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛癥狀得到緩解，疼痛評分由入院時的6分降至3分以下。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標在正常水平。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握慢性膽囊炎的疾病知識、飲食護理及自我管理知識，能正確進行飲食控制和自我監(jiān)測。5.患者未發(fā)生膽囊穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。6.患者血糖、血壓控制在目標范圍，空腹血糖維持在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.8-10.0mmol/L，血壓維持在140/90mmHg以下。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或屈膝臥位，以減輕疼痛；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)；避免進食油膩、辛辣刺激性食物，防止疼痛加重。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣制定合理的飲食計劃；急性期給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，病情緩解后逐漸過渡到低脂、高蛋白、高維生素飲食；鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食；監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)指標變化調(diào)整飲食計劃。3.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受和需求，給予心理支持和安慰；向患者介紹慢性膽囊炎的疾病知識、治療方法及預(yù)后，減輕患者的焦慮情緒；鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性膽囊炎的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)防措施；指導(dǎo)患者進行飲食控制，避免進食油膩、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，按時按量服用降壓、降糖及利膽藥物，不可自行增減藥量或停藥；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如出現(xiàn)右上腹疼痛加劇、發(fā)熱、黃疸等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)；指導(dǎo)患者適當(dāng)進行運動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。5.并發(fā)癥的預(yù)防與護理：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、腹部體征及實驗室檢查結(jié)果；如患者出現(xiàn)腹痛劇烈、持續(xù)不緩解、高熱、黃疸、血壓下降等癥狀時，應(yīng)警惕膽囊穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行搶救；保持患者的輸液通暢，遵醫(yī)囑給予抗生素等藥物治療，預(yù)防感染。6.血糖、血壓監(jiān)測與護理：監(jiān)測患者的血糖、血壓變化，每日測量空腹血糖、餐后2小時血糖及血壓各2次，并記錄監(jiān)測結(jié)果；根據(jù)血糖、血壓變化調(diào)整飲食和藥物治療方案；指導(dǎo)患者正確使用血糖儀和血壓計，學(xué)會自我監(jiān)測血糖、血壓。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）患者入院后，護士立即為其安排床位，測量生命體征并記錄，T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：1x/85mmHg。協(xié)助患者完成各項檢查，如血常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、腹部B超、CT等。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和責(zé)任護士，消除患者的陌生感。針對患者右上腹疼痛明顯，疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌肉注射，30分鐘后評估患者疼痛評分降至4分。指導(dǎo)患者采取半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。告知患者避免進食油膩食物，給予清淡的流質(zhì)飲食，如米湯，少量多次喂食。監(jiān)測患者血糖、血壓變化，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L，血壓1x/85mmHg。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片和二甲雙胍腸溶片口服，指導(dǎo)患者按時服藥。與患者溝通時，發(fā)現(xiàn)患者情緒焦慮，擔(dān)心病情難以治愈，向患者詳細介紹慢性膽囊炎的疾病知識和治療方案，告知患者通過積極治療和護理，病情可以得到有效控制，減輕患者的焦慮情緒。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院第3-7天）患者疼痛癥狀逐漸緩解，入院第3天疼痛評分降至3分，遵醫(yī)囑停用山莨菪堿，改為口服消炎利膽片0.6g，每日3次。飲食上由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等，鼓勵患者少量多餐，每次進食量約200ml，每日5-6次。監(jiān)測患者營養(yǎng)指標，體重62kg，與入院時相同，血清白蛋白38g/L，血紅蛋白130g/L，均在正常范圍。血糖、血壓控制良好，空腹血糖波動在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在8.0-9.0mmol/L，血壓波動在130-140/80-85mmHg。護士每日定時監(jiān)測血糖、血壓，并記錄在護理記錄單上，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食計劃，告知患者減少精制碳水化合物的攝入，增加膳食纖維的攝入。加強健康指導(dǎo)，向患者及家屬講解慢性膽囊炎的飲食護理知識，如避免進食油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟等油膩食物，多吃新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、香蕉等。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，講解藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛等，二甲雙胍腸溶片可能引起胃腸道不適等，告知患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時告知醫(yī)護人員?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，向護士詢問疾病的相關(guān)知識和康復(fù)注意事項。護士鼓勵患者適當(dāng)進行床上活動，如翻身、四肢活動等，促進血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡和靜脈血栓形成。（三）出院前期護理（入院第8-10天）患者病情穩(wěn)定，右上腹疼痛癥狀基本消失，疼痛評分降至1分。飲食過渡到低脂、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，患者食欲良好，每次進食量約300ml，每日3-4次。體重維持在62kg，血清白蛋白39g/L，血紅蛋白132g/L，營養(yǎng)狀況良好。血糖、血壓控制在目標范圍，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L，血壓135/82mmHg。護士指導(dǎo)患者進行自我監(jiān)測血糖、血壓，教會患者使用血糖儀和血壓計，告知患者監(jiān)測的時間和頻率，如每日空腹、餐后2小時監(jiān)測血糖，每日早晚監(jiān)測血壓，并記錄監(jiān)測結(jié)果。完善出院前的各項檢查，腹部B超復(fù)查提示膽囊壁增厚較前減輕，膽囊內(nèi)結(jié)石無明顯變化。血常規(guī)、肝功能、血糖、血脂等實驗室檢查結(jié)果均正常。護士向患者及家屬進行出院指導(dǎo)，包括飲食護理、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測、運動指導(dǎo)及復(fù)診時間等。告知患者出院后要堅持低脂飲食，避免暴飲暴食，遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或增減藥量。如出現(xiàn)右上腹疼痛加劇、發(fā)熱、黃疸等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。復(fù)診時間為出院后1個月，如有不適隨時就診。患者及家屬對護理工作表示滿意，掌握了慢性膽囊炎的自我護理知識和技能，愿意積極配合后續(xù)的治療和康復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：患者入院時疼痛明顯，護士及時遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并指導(dǎo)患者采取舒適體位，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。在疼痛評估方面，采用數(shù)字評分法，客觀準確地評估患者的疼痛程度，為治療和護理提供了可靠依據(jù)。2.血糖、血壓監(jiān)測到位：考慮到患者有高血壓和糖尿病病史，護士加強了血糖、血壓的監(jiān)測，每日定時測量并記錄，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整飲食和藥物治療方案，確?；颊哐?、血壓控制在目標范圍，預(yù)防了因血糖、血壓波動引起的并發(fā)癥。3.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，護士主動與患者溝通交流，了解患者的心理需求，給予個性化的心理支持和安慰。通過向患者介紹疾病知識和治療方案，減輕了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康指導(dǎo)全面細致：在患者住院期間，護士分階段對患者及家屬進行健康指導(dǎo)，包括疾病知識、飲食護理、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測、運動指導(dǎo)等方面。指導(dǎo)內(nèi)容全面細致，通俗易懂，患者及家屬易于接受和掌握，為患者出院后的自我護理奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護理不足1.飲食指導(dǎo)的針對性有待加強：雖然向患者及家屬進行了飲食指導(dǎo)，但在具體的飲食搭配和食物選擇方面，針對性還不夠強。例如，對于患者喜歡吃的食物，沒有提供更多的低脂替代方案，導(dǎo)致患者在飲食控制過程中可能會出現(xiàn)抵觸情緒。2.并發(fā)癥的預(yù)防措施不夠完善：雖然密切觀察患者的病情變化，但在并發(fā)癥的預(yù)防措施方面還存在一些不足。例如，對于膽囊穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥的預(yù)防，沒有制定具體的預(yù)防流程和應(yīng)急預(yù)案，護士在應(yīng)對突發(fā)事件時可能會出現(xiàn)手忙腳亂的情況。3.與患者家屬的溝通不夠深入：雖然鼓勵患者家屬多陪伴患者，但與患者家屬的溝通還不夠深入，沒有充分了解家屬的心理需求和顧慮。例如，家屬對患者出院后的護理存在一些疑問，但護士沒有及時給予解答，導(dǎo)致家屬在患者出院后可能會出現(xiàn)護理不當(dāng)?shù)那闆r。（三）改進措施1.優(yōu)化飲食指導(dǎo)方案：在今后的護理工作中，要根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和病情特點，制定更加個性化的飲食指導(dǎo)方案。為患者提供具體的飲食搭配示例和低脂食物替代清單，如用清蒸魚代替油炸魚，用瘦肉代替肥肉等，讓患者在飲食控制的同時也能滿足口腹之欲，提高患者的飲食依從性。2.完善并發(fā)癥預(yù)防流程和應(yīng)急預(yù)案：制定詳細的并發(fā)癥預(yù)防流程和應(yīng)急預(yù)案，明確護士在并發(fā)癥預(yù)防和處理中的職責(zé)和操作步驟。定期組織護士進行并發(fā)癥預(yù)防和應(yīng)急處理的培訓(xùn)和演練