老年深靜脈血栓的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李奶奶，女，78歲，因“左下肢腫脹、疼痛3天，加重1天”于2025年10月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；腦梗死病史5年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，平時(shí)需借助助行器行走。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，以小腿為主，伴輕微脹痛，活動(dòng)后加重，休息抬高患肢后稍緩解，未予重視。1天前上述癥狀明顯加重，左下肢腫脹蔓延至大腿，疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間難以入眠，遂由家屬陪同至我院急診就診。急診行左下肢血管超聲檢查提示“左下肢gu靜脈、腘靜脈及脛后靜脈血栓形成”，為進(jìn)一步治療收入我科。入院時(shí)患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，主訴左下肢疼痛難忍，VAS疼痛評(píng)分8分。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，體型偏瘦。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。?？茩z查：左下肢明顯腫脹，皮膚張力增高，皮溫較右側(cè)高0.5℃，顏色潮紅。左下肢大腿周徑（髕骨上緣15-處）為52-，右側(cè)為45-；小腿周徑（髕骨下緣10-處）為38-，右側(cè)為32-。左下肢gu三角區(qū)、腘窩處壓痛明顯，Homans征陽(yáng)性（被動(dòng)背屈左踝關(guān)節(jié)時(shí)，小腿后側(cè)肌肉疼痛加劇），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)對(duì)稱。右側(cè)肢體活動(dòng)不利，肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.5×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT220×10?/L。凝血功能：PT12.5s（參考值11-14s），APTT35.2s（參考值25-35s），TT16.8s（參考值10-16s），D-二聚體3.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L。肝腎功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN6.2mmol/L，Cr85μmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。2.影像學(xué)檢查：左下肢血管彩色多普勒超聲（2025年10月15日急診）：左下肢gu靜脈近段、中段及腘靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)低回聲充填，探頭加壓后管腔不能完全閉合，彩色血流信號(hào)中斷，脈沖多普勒未探及血流信號(hào)；脛后靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)部分低回聲充填，彩色血流信號(hào)充盈缺損。提示左下肢gu靜脈、腘靜脈及脛后靜脈血栓形成（完全性栓塞）。胸部CT平掃（2025年10月15日）：雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)變影，肺動(dòng)脈主干及分支未見(jiàn)明顯血栓征象。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因突然出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，且自身行動(dòng)不便，日常生活需依賴家屬，內(nèi)心存在明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、入睡困難。家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心患者治療效果及護(hù)理難度，積極配合治療護(hù)理，但存在一定的護(hù)理壓力?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與深靜脈血栓形成導(dǎo)致靜脈回流受阻、肢體腫脹有關(guān)。2.肢體腫脹與深靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與肢體腫脹、皮膚張力增高、活動(dòng)受限有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)與使用抗凝藥物治療有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、疼痛不適及生活自理能力下降有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)深靜脈血栓的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。7.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)與右側(cè)肢體活動(dòng)不利、使用助行器、肢體疼痛有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者左下肢疼痛明顯緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者左下肢腫脹逐漸減輕，大腿、小腿周徑接近右側(cè)，皮膚張力恢復(fù)正常。3.患者住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。4.患者抗凝治療期間無(wú)明顯出血征象，凝血功能指標(biāo)維持在安全范圍。5.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。6.患者及家屬能掌握深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)，包括治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)措施。7.患者住院期間無(wú)跌倒等意外事件發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：①抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛；②急性期（發(fā)病72小時(shí)內(nèi)）*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛；③遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④分散患者注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、與家屬聊天等，緩解疼痛感受。2.肢體腫脹護(hù)理：①嚴(yán)格臥床休息，急性期避免下床活動(dòng)，防止血栓脫落引發(fā)肺栓塞；②每日定時(shí)測(cè)量左下肢大腿、小腿周徑，記錄變化情況；③觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；④遵醫(yī)囑給予抗凝、溶栓治療（如低分子肝素鈣、利伐沙班），促進(jìn)血栓溶解和靜脈回流。3.皮膚完整性護(hù)理：①保持患肢皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓；②使用柔軟的床墊和衣物，防止皮膚損傷；③定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，重點(diǎn)按摩骨隆突部位，預(yù)防壓瘡；④觀察患肢皮膚有無(wú)紅腫、破損、滲液等情況，及時(shí)處理。4.出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：①密切觀察患者有無(wú)出血征象，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、血尿、黑便等；②定期監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、APTT、INR等），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量；③指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便，防止腹壓增高引起出血；④操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不必要的穿刺，穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間（5-10分鐘）。5.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；②向患者講解疾病的治療過(guò)程和預(yù)后，減輕其擔(dān)憂；③鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；④必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物，如地西泮（2.5mgqn）。6.健康教育：①向患者及家屬講解深靜脈血栓的病因、危險(xiǎn)因素（如高齡、臥床、高血壓、糖尿病等）；②介紹抗凝藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)；③指導(dǎo)患者正確抬高患肢、進(jìn)行肢體功能鍛煉的方法；④強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，如避免長(zhǎng)時(shí)間臥床、適當(dāng)活動(dòng)、控制基礎(chǔ)疾病等。7.跌倒預(yù)防護(hù)理：①保持病房環(huán)境整潔，通道暢通，無(wú)障礙物；②床欄拉起，必要時(shí)使用約束帶（需家屬同意）；③呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者有需求及時(shí)呼叫；④協(xié)助患者翻身、下床活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作緩慢，給予充分支撐；⑤穿防滑鞋，避免穿拖鞋或襪子行走。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即安置于安靜、舒適的病房，調(diào)節(jié)室溫22-24℃，濕度50-60%。協(xié)助患者臥床休息，抬高左下肢，高于心臟水平25-，在小腿下方墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)微屈，促進(jìn)靜脈回流。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，并建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。針對(duì)患者左下肢疼痛明顯（VAS評(píng)分8分），遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至6分。同時(shí)給予左下肢小腿部位冷敷，用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，每次20分鐘，冷敷后患者主訴疼痛有所緩解。向患者及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)，緩解其緊張焦慮情緒，患者情緒逐漸平穩(wěn)。密切觀察患者生命體征變化，每2小時(shí)測(cè)量一次T、P、R、BP，均在正常范圍。觀察左下肢腫脹情況，測(cè)量大腿周徑（髕骨上緣15-）52-，小腿周徑（髕骨下緣10-）38-，記錄數(shù)據(jù)。檢查患肢皮膚溫度、顏色，皮溫較右側(cè)高0.5℃，顏色潮紅，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。告知患者絕對(duì)臥床休息，避免下床活動(dòng)，防止血栓脫落。（二）住院期間護(hù)理干預(yù)1.抗凝治療護(hù)理：患者入院后第1天，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每12小時(shí)一次，用于抗凝治療。注射部位選擇腹部臍周2-以外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，觀察有無(wú)出血情況。同時(shí)口服利伐沙班片15mg，每日一次，與低分子肝素鈣重疊使用3天后，停用低分子肝素鈣，單獨(dú)口服利伐沙班片。住院第3天，復(fù)查凝血功能：PT13.2s，APTT38.5s，TT17.2s，D-二聚體2.5mg/L?；颊邿o(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑等出血征象。住院第7天，復(fù)查凝血功能：PT14.0s，APTT40.1s，INR1.2，D-二聚體1.8mg/L。根據(jù)凝血功能結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整利伐沙班片劑量為20mg，每日一次。護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如尿液顏色、大便性狀，皮膚有無(wú)新出現(xiàn)的瘀斑、瘀點(diǎn)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.疼痛與腫脹護(hù)理：住院第2天，患者左下肢疼痛VAS評(píng)分降至5分，繼續(xù)抬高患肢，給予冷敷每日3次。測(cè)量左下肢大腿周徑50-，小腿周徑36-，較入院時(shí)略有減輕。住院第4天，疼痛VAS評(píng)分降至3分，停止冷敷，改為*局部熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，每次15-20分鐘，每日2次。住院第7天，左下肢大腿周徑48-，小腿周徑34-，皮膚張力較前降低，皮溫與右側(cè)基本一致，顏色恢復(fù)正常，Homans征陰性。住院第10天，左下肢大腿周徑46-，小腿周徑33-，接近右側(cè)水平，患者主訴疼痛基本消失，VAS評(píng)分1分。3.皮膚護(hù)理：每日為患者進(jìn)行皮膚清潔，尤其是左下肢皮膚，保持干燥。定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷。使用氣墊床，減輕骨隆突部位壓力。觀察患肢皮膚有無(wú)紅腫、破損，住院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡及皮膚破損發(fā)生。4.心理護(hù)理：患者入院初期因疼痛和擔(dān)心病情，情緒焦慮，夜間入睡困難。責(zé)任護(hù)士每日多次與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴求，向其講解疾病的治療x和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。住院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流，夜間睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)。住院第7天，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。5.功能鍛煉指導(dǎo)：急性期（入院前7天）指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)靜脈回流，防止肌肉萎縮。住院第8天，患者左下肢腫脹明顯減輕，疼痛基本消失，在護(hù)士協(xié)助下開(kāi)始在床上進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每次5-10分鐘，每日2次。住院第10天，在護(hù)士陪同下，借助助行器下床站立，逐漸開(kāi)始緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2次，避免過(guò)度活動(dòng)。6.基礎(chǔ)疾病護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者血壓，每日早晚各一次，血壓控制在130-140/80-85mmHg，繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片。監(jiān)測(cè)血糖，每日空腹及三餐后2小時(shí)血糖，空腹血糖維持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在9.0-10.0mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，指導(dǎo)患者控制飲食，減少高糖、高脂肪食物攝入。7.跌倒預(yù)防護(hù)理：保持病房地面干燥，在床旁、衛(wèi)生間安裝扶手，呼叫器放在患者隨手可及的位置。協(xié)助患者下床活動(dòng)時(shí)，給予攙扶，確?；颊哒痉€(wěn)后再松手?；颊叽┓阑?，避免單獨(dú)行走。住院期間患者未發(fā)生跌倒等意外事件。（三）出院前護(hù)理干預(yù)住院第14天，患者左下肢腫脹完全消退，大腿周徑45-，小腿周徑32-，與右側(cè)基本一致，無(wú)疼痛不適，VAS評(píng)分0分。復(fù)查左下肢血管彩色多普勒超聲提示“左下肢gu靜脈、腘靜脈及脛后靜脈血栓部分溶解，彩色血流信號(hào)部分恢復(fù)”。凝血功能：PT14.5s，APTT41.2s，INR1.3，D-二聚體1.0mg/L?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲正常，睡眠質(zhì)量佳，右側(cè)肢體活動(dòng)能力較前有所改善，可獨(dú)立借助助行器行走。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院健康教育：①用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服利伐沙班片20mg，每日一次，服用3個(gè)月，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)為出血，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便、血尿等情況，及時(shí)就醫(yī)。②飲食指導(dǎo)：低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便。③活動(dòng)指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或久坐，適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以不疲勞為宜。避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間站立。④定期復(fù)查：出院后1個(gè)月、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查凝血功能和左下肢血管超聲。⑤預(yù)防復(fù)發(fā)：注意保暖，避免下肢受涼；穿寬松舒適的衣物，避免穿過(guò)緊的褲子和襪子；積極控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。為患者發(fā)放深靜脈血栓護(hù)理健康手冊(cè)，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知出院后注意事項(xiàng)，目送患者及家屬離開(kāi)病房。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)李奶奶的精心護(hù)理，患者住院期間護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。左下肢疼痛和腫脹明顯緩解并消失，皮膚保持完整，無(wú)壓瘡等皮膚損傷發(fā)生；抗凝治療期間無(wú)明顯出血征象，凝血功能指標(biāo)維持在安全范圍；焦慮情緒得到有效緩解，能積極配合治療護(hù)理；掌握了深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法；住院期間無(wú)跌倒等意外事件發(fā)生。出院時(shí)患者病情穩(wěn)定，左下肢功能基本恢復(fù)，順利出院。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)性有待提高：入院初期對(duì)患者疼痛的評(píng)估主要依賴VAS評(píng)分，但老年患者可能存在表達(dá)能力下降的情況，僅通過(guò)數(shù)值評(píng)分不能完全反映患者的疼痛感受。在護(hù)理過(guò)程中，未能結(jié)合患者的面部表情、肢體語(yǔ)言等進(jìn)行綜合評(píng)估，導(dǎo)致疼痛干預(yù)措施的調(diào)整不夠及時(shí)。2.功能鍛煉的個(gè)性化指導(dǎo)不足：在為患者制定功能鍛煉計(jì)劃時(shí)，雖然根據(jù)病情x調(diào)整了鍛煉方式和強(qiáng)度，但未能充分考慮患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利的情況，鍛煉計(jì)劃的個(gè)性化程度不高。例如，在進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)時(shí)，沒(méi)有針對(duì)右側(cè)肢體肌力較弱的特點(diǎn)給予特殊的指導(dǎo)和輔助。3.健康教育的方式較為單一：出院健康教育主要以口頭講解和發(fā)放健康手冊(cè)為主，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，記憶能力下降，單一的教育方式可能導(dǎo)致患者對(duì)知識(shí)的掌握不夠牢固。沒(méi)有充分利用圖片、視頻等直觀的教育手段，也沒(méi)有進(jìn)行健康教育效果的即時(shí)評(píng)價(jià)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估方法：采用綜合疼痛評(píng)估工具，如面部表情疼痛x（FPS-R）結(jié)合VAS評(píng)分，對(duì)老年患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。同時(shí)，密切觀察患者的非語(yǔ)言表現(xiàn)，如皺眉、咬牙、肢體蜷縮等，全面了解患者的疼痛情況，及時(shí)調(diào)整疼痛