老年終末期腎病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某某，男，78歲，于2025年3月10日因“雙下肢水腫伴乏力、納差1月余，加重3天”入院。患者退休前為機(jī)關(guān)職員，育有1子2女，均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好。患者平素性格開(kāi)朗，但近1月因病情反復(fù)出現(xiàn)情緒低落。否認(rèn)吸煙、飲酒史，既往無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴全身乏力、食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，無(wú)惡心嘔吐、胸悶氣促等不適。自行服用“利尿劑”（具體不詳）后水腫稍緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。3天前上述癥狀加重，水腫蔓延至大腿，乏力明顯，行走需家人攙扶，夜間不能平臥，遂來(lái)我院就診。門(mén)診查血常規(guī)：血紅蛋白85g/L；血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，尿酸560μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（+）；B超示：雙腎萎縮，左腎大小7.2-×3.1-，右腎大小7.0-×3.0-，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。門(mén)診以“慢性腎臟病5期”收入我科。（三）既往史患者有“高血壓病”病史20年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/80-90mmHg?！?型糖尿病”病史15年，長(zhǎng)期服用“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測(cè)。10年前曾因“腦梗死”住院治療，經(jīng)治療后遺留輕微左側(cè)肢體活動(dòng)不利，生活可自理。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史。（四）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，身高165-，體重55kg，體重x20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，雙側(cè)眼瞼輕度水腫。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢重度凹陷性水腫，膝關(guān)節(jié)以下皮膚發(fā)亮，皮溫正常。左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積25.5%，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，總蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，尿酸560μmol/L，血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血糖7.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。3.尿常規(guī)：尿比重1.010，尿pH值5.5，尿蛋白（+++），尿潛血（+），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞5-8/HP。4.腎功能相關(guān)：估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）8.5ml/min·1.73m2。5.心電圖：竇性心律，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）。6.胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理增多、增粗，心影大小正常，肋膈角清晰。7.超聲心動(dòng)圖：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)55%。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者入院后情緒低落，對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心長(zhǎng)期透析治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量下降。與家屬溝通得知，患者退休后一直承擔(dān)著照顧孫輩的責(zé)任，生病后無(wú)法繼續(xù)，內(nèi)心存在愧疚感。家屬對(duì)患者病情較為重視，愿意積極配合治療，但對(duì)終末期腎病的護(hù)理知識(shí)了解較少，存在焦慮情緒?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)透析治療費(fèi)用。（七）護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能?chē)?yán)重受損導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腎功能不全導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、食欲減退、蛋白質(zhì)丟失有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、電解質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與高血壓、貧血導(dǎo)致頭暈乏力、左側(cè)肢體肌力減退有關(guān)。5.焦慮/抑郁與疾病預(yù)后不確定、治療周期長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)終末期腎病的治療方案、護(hù)理措施、飲食要求不了解有關(guān)。7.有電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）的風(fēng)險(xiǎn)與腎功能衰竭排鉀能力下降有關(guān)。8.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、透析治療有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.近期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者雙下肢水腫明顯減輕，體重下降2-3kg；血鉀水平降至正常范圍（3.5-5.5mmol/L）；患者乏力癥狀有所緩解，能在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單活動(dòng)；情緒焦慮有所減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)（住院期間及出院后）：患者體液平衡維持穩(wěn)定，無(wú)明顯水腫；營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，血紅蛋白升至90g/L以上，白蛋白維持在35g/L左右；活動(dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)；無(wú)受傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握終末期腎病的相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技能，能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.體液過(guò)多護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量為前一日尿量+500ml；遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀(guān)察用藥效果及不良反應(yīng)；每日監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率、呼吸，記錄24小時(shí)出入量；觀(guān)察水腫部位、程度及變化情況；指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg·d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上；根據(jù)患者口味和食欲制定飲食計(jì)劃，少量多餐；遵醫(yī)囑補(bǔ)充必需氨基酸、鐵劑、維生素B12、葉酸等，改善貧血和營(yíng)養(yǎng)狀況；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。3.活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者體力狀況制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，從床上翻身、坐起開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到床邊站立、行走；活動(dòng)過(guò)程中密切觀(guān)察患者面色、呼吸、心率等變化，如有不適立即停止活動(dòng)；保證患者充足的休息和睡眠，避免勞累；遵醫(yī)囑糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等，改善活動(dòng)耐力。4.有受傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無(wú)障礙物，床頭呼叫器放在患者隨手可及的地方；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、如廁等；監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓驟升驟降導(dǎo)致頭暈；指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免體位性低血壓；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的安全教育，提高安全意識(shí)。5.焦慮/抑郁護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療x，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予心理干預(yù)治療。6.知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬講解終末期腎病的病因、治療方案（如透析治療）、護(hù)理措施、飲食要求、用藥注意事項(xiàng)等；定期組織患者及家屬參加健康宣教講座；針對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題，耐心給予解答。7.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，每日復(fù)查電解質(zhì)；指導(dǎo)患者避免食用高鉀食物，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇、堅(jiān)果等；遵醫(yī)囑使用降鉀藥物，如聚苯乙烯磺酸鈉散，觀(guān)察用藥效果；如患者出現(xiàn)高鉀血癥癥狀（如肌無(wú)力、心律失常等），立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。8.感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，尤其是在進(jìn)行透析穿刺、靜脈輸液等操作時(shí)；觀(guān)察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，注意有無(wú)感染跡象；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥；避免患者與感染患者接觸。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理干預(yù)（3月10日-3月16日）患者入院時(shí)雙下肢重度水腫，乏力明顯，血鉀5.8mmol/L，血壓150/95mmHg。立即將患者安置在安靜、舒適的病房，臥床休息，抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量控制在800ml左右（前一日尿量300ml+500ml），并記錄24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑給予呋塞米40mg靜脈注射，每日1次，同時(shí)給予聚苯乙烯磺酸鈉散15g口服，每日3次，降鉀治療。飲食上給予低鹽（2g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6g/kg·d）飲食，告知患者及家屬避免食用高鉀食物，如香蕉、橙子、菠菜等。入院第2天，患者雙下肢水腫較前略有減輕，尿量增至450ml，血鉀降至5.3mmol/L，血壓145/90mmHg。繼續(xù)維持原治療方案，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行翻身、活動(dòng)四肢等輕微活動(dòng)。護(hù)士每日為患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其仍擔(dān)心透析治療，向其詳細(xì)講解血液透析的目的、方法、過(guò)程及安全性，介紹成功案例，減輕其焦慮情緒。入院第3天，患者水腫進(jìn)一步減輕，體重較入院時(shí)下降1.5kg，尿量600ml，血鉀5.0mmol/L，血鈉132mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整液體入量為1100ml（600ml+500ml）。開(kāi)始為患者進(jìn)行透析前準(zhǔn)備，向患者及家屬講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者保護(hù)好左側(cè)上肢（計(jì)劃行左側(cè)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)），避免在該肢體進(jìn)行輸液、抽血等操作。入院第5天，患者行左側(cè)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后返回病房。護(hù)士密切觀(guān)察內(nèi)瘺部位有無(wú)滲血、腫脹，觸摸內(nèi)瘺震顫感是否明顯，聽(tīng)診雜音是否清晰。告知患者術(shù)后抬高術(shù)側(cè)肢體，避免受壓，保持傷口清潔干燥，防止感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，如握拳、屈伸等，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。入院第7天，患者雙下肢水腫基本消退，體重較入院時(shí)下降2.5kg，尿量800ml，血鉀4.8mmol/L，血紅蛋白88g/L，白蛋白31g/L。患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能在床上坐起30分鐘以上，情緒較前穩(wěn)定。（二）透析期間護(hù)理干預(yù)（3月17日-4月10日）患者內(nèi)瘺術(shù)后10天，內(nèi)瘺震顫感明顯，雜音清晰，醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為可進(jìn)行首次血液透析治療。首次透析采用低血流量（150ml/min）、短時(shí)間（2小時(shí)）透析，使用碳酸氫鹽透析液，透析器為低通量透析器。透析過(guò)程中密切觀(guān)察患者生命體征變化，有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等透析反應(yīng)?；颊呤状瓮肝鲞^(guò)程順利，無(wú)明顯不良反應(yīng)，透析后患者感覺(jué)乏力癥狀減輕，食欲有所改善。透析頻率為每周3次，每次4小時(shí)，血流量逐漸增至200ml/min。每次透析前，護(hù)士嚴(yán)格檢查透析器、管路的完整性和有效期，進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，穿刺時(shí)采用無(wú)菌技術(shù)，避免感染。透析過(guò)程中每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、心率、呼吸等生命體征，記錄透析參數(shù)和患者反應(yīng)。透析后按壓穿刺部位15-20分鐘，力度適中，防止出血和血腫形成，觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹。飲食方面，根據(jù)患者透析后情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg·d，保證充足的熱量攝入（30-35kcal/kg·d）。指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉等，同時(shí)繼續(xù)控制鹽和鉀的攝入。護(hù)士每日詢(xún)問(wèn)患者飲食情況，根據(jù)患者反饋調(diào)整飲食計(jì)劃。活動(dòng)方面，根據(jù)患者透析后體力恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量。透析后第二天鼓勵(lì)患者在病房?jī)?nèi)行走10-15分鐘，逐漸增加行走時(shí)間和距離?；顒?dòng)過(guò)程中護(hù)士全程陪伴，確?；颊甙踩??；颊咦髠?cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，能獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)。用藥護(hù)理方面，患者繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，二甲雙胍緩釋片因腎功能不全遵醫(yī)囑停用，改為胰島素皮下注射控制血糖（餐前30分鐘注射門(mén)冬胰島素，睡前注射甘精胰島素）。護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬正確掌握胰島素注射方法、劑量、注射部位輪換及注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量?；颊哐强刂圃诳崭?-7mmol/L，餐后2小時(shí)8-9mmol/L。心理護(hù)理方面，患者透析后病情逐漸穩(wěn)定，情緒明顯好轉(zhuǎn)。護(hù)士定期與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者參與病房?jī)?nèi)的社交活動(dòng)，如與其他透析患者交流經(jīng)驗(yàn)等。家屬也更加積極主動(dòng)地關(guān)心患者，患者愧疚感逐漸減輕。（三）出院前護(hù)理干預(yù)（4月11日-4月15日）患者經(jīng)過(guò)近1個(gè)月的治療和護(hù)理，病情穩(wěn)定，雙下肢無(wú)水腫，體重維持在52.5kg左右，血紅蛋白92g/L，白蛋白34g/L，血肌酐降至650μmol/L，尿素氮20mmol/L，血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L。血壓控制在135-140/80-85mmHg，血糖控制良好。醫(yī)生評(píng)估后同意患者出院，出院后繼續(xù)進(jìn)行維持性血液透析治療。出院前，護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面的出院指導(dǎo)：①透析相關(guān)知識(shí)：告知患者透析時(shí)間、頻率、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者保護(hù)內(nèi)瘺，每日自我檢查內(nèi)瘺震顫和雜音，避免內(nèi)瘺受壓、提重物等；②飲食指導(dǎo)：詳細(xì)列出低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的具體食物種類(lèi)和攝入量，強(qiáng)調(diào)避免高鉀、高磷食物，指導(dǎo)患者記錄飲食日記；③用藥指導(dǎo)：告知患者出院后所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量；④血糖、血壓監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀和血壓計(jì)，每日監(jiān)測(cè)血糖、血壓并記錄；⑤活動(dòng)與休息：指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況制定活動(dòng)計(jì)劃，避免勞累，保證充足睡眠；⑥定期復(fù)查：告知患者出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，每月復(fù)查腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，如有不適及時(shí)就診。為患者建立出院護(hù)理當(dāng)案，留下聯(lián)系x，便于患者及家屬隨時(shí)咨詢(xún)。安排護(hù)士定期進(jìn)行電hua隨訪(fǎng)，了解患者出院后的病情變化、透析情況、飲食睡眠情況等，及時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化護(hù)理方案：針對(duì)患者老年、基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜的特點(diǎn)，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，從體液管理、營(yíng)養(yǎng)支持、活動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理等多個(gè)方面進(jìn)行全面護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果。例如，在體液管理中，根據(jù)患者尿量變化及時(shí)調(diào)整液體入量，有效控制了水腫；在營(yíng)養(yǎng)支持中，根據(jù)患者口味和食欲制定飲食計(jì)劃，提高了患者的飲食依從性。2.透析前后護(hù)理細(xì)致：在透析前充分做好準(zhǔn)備工作，向患者及家屬詳細(xì)講解透析相關(guān)知識(shí)，減輕患者的焦慮情緒；透析過(guò)程中密切觀(guān)察患者生命體征和反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問(wèn)題；透析后加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理和病情觀(guān)察，防止并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)細(xì)致的透析護(hù)理，患者首次透析順利，后續(xù)透析過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理貫穿全程：患者入院初期存在明顯的焦慮、抑郁情緒，護(hù)士通過(guò)主動(dòng)溝通、講解疾病知識(shí)、介紹成功案例、鼓勵(lì)家屬支持等方式，給予患者持續(xù)的心理支持，幫助患者逐漸調(diào)整心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：在護(hù)理過(guò)程中，雖然對(duì)患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)，但主要依賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)患者的飲食攝入細(xì)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)需求變化的評(píng)估不夠全面。例如，患者在透析初期食欲改善不明顯時(shí)，未能及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況改善較慢。2.患者及家屬健康教育深度不足：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了多次健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上仍有欠缺。例如，在講解高鉀食物時(shí)，只是列舉了常見(jiàn)的幾種，沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明食物的含鉀量和食用量的具體限制；在指導(dǎo)胰島素注射時(shí)，對(duì)注射部位的輪換方法和技巧講解不夠細(xì)致。3.出院隨訪(fǎng)計(jì)劃不夠完善：雖然建立了出院護(hù)理當(dāng)案并安排了電hua隨訪(fǎng)，但隨