腸梗阻合并進行性系統(tǒng)性硬化癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“腹痛、腹脹伴停止排氣排便3天，加重12小時”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧_診進行性系統(tǒng)性硬化癥（SSc）12年，長期口服“甲潑尼龍片8mgqd、環(huán)磷酰胺片50mgqod”治療，近5年逐漸出現(xiàn)吞咽困難、反酸燒心等消化道受累癥狀，近2年體重下降約8kg。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性脹痛，伴腹脹，無惡心嘔吐，自覺肛門停止排氣排便。自行服用“乳果糖口服液”后癥狀無緩解，12小時前腹痛加劇，轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性絞痛，伴惡心，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，不含膽汁及咖啡色液體。家屬遂送至我院急診，急診查腹部立位平片提示“小腸擴張積氣，可見多個氣液平面，結腸內(nèi)少量氣體”，血常規(guī)示白細胞13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，以“急性腸梗阻”收入我科。（三）體格檢查入院時體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染，四肢皮膚可見彌漫性色素沉著，手指皮膚增厚、變硬，呈“臘腸指”樣改變，指端可見散在毛細血管擴張。淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜輕度蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±），肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分，未聞及氣過水聲。肛門指檢：直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出無染血。雙下肢無水腫，四肢關節(jié)無畸形，活動度尚可。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，血紅蛋白105g/L，血小板256×10?/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，白蛋白32g/L，總膽紅素15.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；C反應蛋白（CRP）45mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/ml。2.影像學檢查：腹部立位平片（2025-03-10）：小腸腸管擴張，可見多個階梯狀氣液平面，最大液平面約5cm，結腸內(nèi)少量氣體影，符合小腸梗阻表現(xiàn)。腹部CT平掃+增強（2025-03-10）：空腸、回腸腸管明顯擴張，腸壁增厚，部分腸壁強化減弱，腸腔內(nèi)可見大量積液積氣，腹腔內(nèi)未見明顯游離氣體，腸系膜血管走行尚可，未見明顯血栓形成，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部CT：雙肺下葉可見散在條索狀影，考慮間質(zhì)性改變，與SSc肺受累相符。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腸管擴張、腸壁缺血痙攣及炎癥刺激有關診斷依據(jù)：患者主訴全腹持續(xù)性絞痛，NRS疼痛評分7分；腹膨隆，全腹壓痛（+），腸鳴音減弱。（二）體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、腸腔內(nèi)積液及胃腸減壓丟失液體有關診斷依據(jù)：患者嘔吐2次，量約300ml；入院查血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，均低于正常范圍；皮膚彈性稍差，結膜輕度蒼白。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期消化吸收障礙、禁食禁飲及疾病消耗有關診斷依據(jù)：患者既往SSc病史5年，近2年體重下降8kg；入院查白蛋白32g/L，低于正常；血紅蛋白105g/L，呈輕度貧血。（四）有感染的風險：與腸壁缺血壞死、腸道菌群移位、機體免疫力下降及侵入性操作有關診斷依據(jù)：患者白細胞13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，CRP45mg/L；存在腸梗阻，腸壁屏障功能受損；需行胃腸減壓、靜脈留置針等侵入性操作；長期服用免疫抑制劑，機體免疫力降低。（五）皮膚完整性受損的風險：與SSc導致皮膚硬化、營養(yǎng)不良及長期臥床有關診斷依據(jù)：患者四肢皮膚增厚、變硬，呈“臘腸指”樣改變，皮膚彈性差；白蛋白32g/L，營養(yǎng)狀況不佳；腸梗阻期間需臥床休息，局部皮膚受壓風險增加。（六）焦慮與恐懼：與疾病突發(fā)加重、擔心預后及陌生醫(yī)療環(huán)境有關診斷依據(jù)：患者精神萎靡，表情緊張，反復詢問病情“會不會有生命危險”“什么時候能好”；家屬情緒焦慮，對治療方案存在擔憂。（七）知識缺乏：與對腸梗阻及SSc疾病認知不足、不了解治療護理配合要點有關診斷依據(jù)：患者入院時詢問“為什么會突然腸梗阻”“禁食禁飲期間會不會餓壞”；對胃腸減壓、體位護理等措施的配合度欠佳。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃與目標計劃：密切監(jiān)測疼痛程度變化，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，減輕腸管擴張及痙攣。目標：入院24小時內(nèi)患者疼痛NRS評分降至4分以下，48小時內(nèi)降至3分以下，疼痛得到有效控制，患者舒適度提高。（二）體液平衡維持計劃與目標計劃：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液糾正水電解質(zhì)紊亂，記錄出入量，監(jiān)測生命體征及實驗室指標變化。目標：入院48小時內(nèi)患者水電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀≥3.5mmol/L，血鈉≥135mmol/L，皮膚彈性恢復，尿量維持在30ml/h以上。（三）營養(yǎng)支持計劃與目標計劃：禁食禁飲期間給予腸外營養(yǎng)支持，待腸梗阻緩解后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，監(jiān)測營養(yǎng)指標變化。目標：住院期間患者白蛋白維持在35g/L以上，血紅蛋白維持在110g/L以上，體重無明顯下降，營養(yǎng)狀況逐步改善。（四）感染預防計劃與目標計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強侵入性操作護理，監(jiān)測體溫、血常規(guī)及炎癥指標，遵醫(yī)囑使用抗生素。目標：住院期間患者無感染發(fā)生，體溫維持在37.3℃以下，白細胞及中性粒細胞百分比恢復正常，CRP降至正常范圍。（五）皮膚護理計劃與目標計劃：評估皮膚狀況，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚損傷，定時翻身，使用減壓裝置。目標：住院期間患者皮膚完整性保持良好，無新發(fā)生壓瘡及皮膚破損。（六）心理護理計劃與目標計劃：與患者及家屬建立良好溝通，講解疾病知識及治療方案，給予心理支持，緩解焦慮恐懼情緒。目標：患者及家屬焦慮恐懼情緒減輕，能積極配合治療護理，對疾病預后有合理認知。（七）健康指導計劃與目標計劃：向患者及家屬講解腸梗阻及SSc的疾病知識、治療護理要點、飲食及活動注意事項。目標：患者及家屬能掌握疾病相關知識，了解治療護理配合要點，出院前能復述飲食及活動注意事項。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理1.疼痛評估：入院后每2小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)緩解因素。入院時患者NRS評分7分，給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射后30分鐘復查NRS評分降至4分，2小時后降至3分。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射q6h解痙止痛，用藥后密切觀察患者腹痛緩解情況及有無口干、面紅、心率加快等不良反應?；颊哂盟幒笪闯霈F(xiàn)明顯不良反應，腹痛得到有效控制，NRS評分維持在2-3分。3.非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助患者采取半坐臥位，減輕腹部張力；給予腹部熱敷（溫度40-45℃），促進局部血液循環(huán)，緩解腸管痙攣；指導患者進行深呼吸、放松訓練，轉(zhuǎn)移注意力?；颊弑硎緹岱蠹胺潘捎柧毢蟾雇从兴徑?。4.病情觀察：密切觀察腹痛性質(zhì)、程度變化，若出現(xiàn)腹痛突然加劇、范圍擴大，伴反跳痛、肌緊張明顯，提示可能出現(xiàn)腸絞窄，立即報告醫(yī)生處理。住院期間患者未出現(xiàn)腸絞窄征象。（二）體液不足護理1.靜脈通路建立：入院后立即建立兩路靜脈通路，一路用于快速補液，一路用于用藥及營養(yǎng)支持。選用18G靜脈留置針，確保輸液通暢。2.補液護理：遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜滴，隨后給予0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml靜滴，5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜滴。根據(jù)患者尿量、血壓及實驗室檢查結果調(diào)整補液速度及種類，前24小時補液量約2500ml，其中晶體液2000ml，膠體液500ml（羥乙基淀粉）。3.出入量管理：準確記錄患者24小時出入量，包括嘔吐量、胃腸減壓量、尿量、排便量及輸液量。胃腸減壓期間，每日胃腸減壓量約300-500ml，呈淡黃色胃液。4.病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者生命體征，觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度及尿量變化。入院后12小時復查血生化：血鉀3.4mmol/L，血鈉134mmol/L；24小時復查血生化：血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，水電解質(zhì)紊亂基本糾正，皮膚彈性恢復，尿量維持在40-50ml/h。（三）營養(yǎng)支持護理1.腸外營養(yǎng)支持：禁食禁飲期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)制劑（卡文1440ml）靜脈滴注qd，輸注時間約12小時，使用輸液泵控制速度，避免過快引起不良反應。同時補充維生素B族、維生素K等脂溶性維生素。2.營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周復查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標變化。入院第3天復查白蛋白33g/L，血紅蛋白108g/L；第7天復查白蛋白35g/L，血紅蛋白112g/L，營養(yǎng)狀況逐步改善。3.腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：患者入院第5天肛門恢復排氣，腹痛腹脹緩解，腸鳴音恢復至4-5次/分，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開始試飲水50ml，無不適后逐漸過渡到米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，每次50-100ml，每日5-6次。第7天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，患者進食后無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適。4.飲食指導：指導患者進食清淡、易消化、少渣飲食，避免生冷、油膩、辛辣刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽。由于患者有SSc吞咽困難病史，進食時采取坐位或半坐臥位，避免進食過快引起嗆咳。（四）感染預防護理1.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，靜脈穿刺、胃腸減壓管護理等操作前洗手，戴無菌手套。胃腸減壓管每周更換1次，更換時動作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。2.病情監(jiān)測：每4小時監(jiān)測患者體溫變化，每日復查血常規(guī)、CRP，觀察患者有無發(fā)熱、腹痛加劇、白細胞升高等感染征象?；颊呷朐汉篌w溫逐漸下降，入院第3天體溫恢復至37.2℃，第5天血常規(guī)：白細胞9.5×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，CRP15mg/L，炎癥指標明顯下降。3.抗生素使用：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g靜滴qd抗感染治療，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，用藥期間觀察有無皮疹、瘙癢等過敏反應。患者用藥7天無不良反應，感染得到有效控制。4.口腔護理：禁食期間給予口腔護理bid，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染?；颊呖谇火つね暾瑹o口臭、口腔潰瘍等。（五）皮膚完整性護理1.皮膚評估：每日評估患者皮膚狀況，重點觀察四肢皮膚硬化程度、有無破損、壓瘡風險評分（Braden評分）。入院時患者Braden評分18分，存在輕度壓瘡風險。2.皮膚清潔與保護：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂；四肢皮膚涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，改善皮膚彈性；避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。3.體位護理：定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；患者采取半坐臥位或側(cè)臥位時，在受壓部位墊軟枕，減輕局部壓力。4.肢體活動：指導患者進行四肢關節(jié)主動及被動活動，促進血液循環(huán)，改善皮膚營養(yǎng)供應。每日協(xié)助患者進行肢體屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動2-3次，每次15-20分鐘。住院期間患者皮膚完整性保持良好，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。（六）心理護理1.溝通交流：每日與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴求，給予情感支持。向患者及家屬講解腸梗阻及SSc的疾病知識、治療方案及成功案例，增強其治療信心。2.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度濕度適宜，減少不良刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持，緩解患者孤獨感。3.情緒疏導：當患者出現(xiàn)焦慮情緒時，指導其進行放松訓練，如深呼吸、聽舒緩音樂等，轉(zhuǎn)移注意力?；颊弑硎厩榫w逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療護理。（七）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬講解腸梗阻的常見病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥預防；講解SSc的疾病特點、進展情況及對消化道的影響，使患者及家屬對疾病有全面認識。2.用藥指導：指導患者嚴格遵醫(yī)囑服用甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺等藥物，不可自行增減劑量或停藥；告知藥物的常見不良反應及注意事項，如甲潑尼龍可能引起血糖升高、消化道潰瘍等，環(huán)磷酰胺可能引起骨髓抑制等，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。3.飲食指導：出院后繼續(xù)遵循清淡、易消化、少渣飲食原則，少食多餐，避免暴飲暴食；避免進食過冷、過熱、辛辣刺激性食物及產(chǎn)氣食物（如豆類、紅薯等）；進食時細嚼慢咽，避免吞咽困難引起嗆咳。4.活動指導：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動及過度勞累；適當進行散步、太極拳等輕度運動，促進胃腸蠕動，預防腸梗阻復發(fā)。5.復診指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月定期復診，復查血常規(guī)、血生化、腹部平片及胸部CT等檢查；如出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便、嘔吐等癥狀，立即就醫(yī)。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用藥物與非藥物相結合的鎮(zhèn)痛措施，密切監(jiān)測疼痛變化，患者疼痛得到快速控制，提高了患者舒適度。2.體液平衡維持良好：及時建立靜脈通路，根據(jù)實驗室檢查結果精準補液，有效糾正了水電解質(zhì)紊亂，為患者病情恢復奠定了基礎。3.皮膚護理到位：針對患者SSc皮膚硬化特點，采取了一系列皮膚保護措施，住院期間患者皮膚完整性保持良好，無壓瘡發(fā)生。4.營養(yǎng)支持過渡順利：從腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡過程中，嚴格遵循循序漸進原則，患者未出現(xiàn)不適反應，營養(yǎng)狀況逐步改善。（二）護理不足1.早期心理評估不夠全面：入院初期重點關注患者病情變化，對患