腸血管畸形內(nèi)鏡止血術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，退休工人，于202X年X月X日因“反復(fù)黑便3月，加重伴頭暈1周”入院。身高172cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2，既往有高血壓病史8年，長期口服苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次，血壓控制平穩(wěn)（120-130/70-80mmHg），無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史，吸煙史20年（每日10支，已戒煙5年），無飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-150ml，無腹痛、腹脹、嘔血、反酸、燒心，無頭暈、乏力，未重視，未規(guī)律就診。在外院查大便潛血（++++），血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）95g/L，予“止血藥”（具體不詳）治療后黑便減少，但仍間斷出現(xiàn)。1周前黑便加重，每日2-3次，量約150-200ml，伴持續(xù)性頭暈，活動(dòng)后明顯加重，偶有心慌，無暈厥、胸痛，遂來我院門診就診。門診查血常規(guī)示Hb78g/L，以“下消化道出血原因待查”收入消化內(nèi)科病房。（三）體格檢查入院時(shí)生命體征：體溫36.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓118/75mmHg，血氧飽和度（SpO?）98%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，呈貧血貌，皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）62.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.9×1012/L，血紅蛋白（Hb）78g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）23.5%，血小板計(jì)數(shù)（PLT）230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35s，凝血酶時(shí)間（TT）16s，纖維蛋白原（FIB）2.8g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5.1μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，血尿素氮（BUN）7.2mmol/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L；大便常規(guī)+潛血：黑色軟便，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞+++/HP，潛血（++++）。影像學(xué)與內(nèi)鏡檢查：入院第2天行胃鏡檢查：食管、胃底、胃體、胃竇及十二指腸球部、降部黏膜光滑，未見潰瘍、出血灶及占位性病變，排除上消化道出血；入院第3天行無痛腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回腸末端約60cm處，見2處血管畸形，直徑分別為0.8cm、1.2cm，表面黏膜破損，可見活動(dòng)性滲血，其余結(jié)腸段（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）黏膜光滑，無充血、水腫及出血灶。遂于腸鏡下予氬離子凝固術(shù)（APC）止血治療，術(shù)后創(chuàng)面覆蓋白苔，無活動(dòng)性出血，手術(shù)過程順利，耗時(shí)約30分鐘。（五）術(shù)后初始評(píng)估患者于入院第3天14：00完成腸鏡下APC止血術(shù)，14：30返回病房，神志清楚，精神尚可，主訴輕微腹脹，無腹痛、嘔血、惡心。生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，SpO?98%。腹部查體：腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音約6次/分。遵醫(yī)囑予禁食禁飲，建立外周靜脈通路，予補(bǔ)液、止血、抑酸治療，密切觀察病情變化。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與腸血管畸形活動(dòng)性出血導(dǎo)致血容量丟失、術(shù)后潛在再出血有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院前有3月反復(fù)黑便史，1周內(nèi)黑便加重（每日2-3次，量150-200ml），入院時(shí)Hb78g/L（正常參考值120-160g/L）、Hct23.5%（正常參考值40%-50%），提示中度貧血；腸鏡檢查見腸血管畸形伴活動(dòng)性滲血，雖經(jīng)APC止血，但術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合，仍存在再出血可能，可進(jìn)一步導(dǎo)致體液及血容量丟失。（二）活動(dòng)無耐力與慢性失血導(dǎo)致的貧血有關(guān)診斷依據(jù)：患者因長期反復(fù)出血，Hb持續(xù)偏低（入院時(shí)78g/L），主訴頭暈、乏力，活動(dòng)后癥狀加重，入院時(shí)無法獨(dú)立完成上衛(wèi)生間、穿衣等日?；顒?dòng)，需家屬協(xié)助；術(shù)后臥床期間，自主翻身時(shí)仍感輕微頭暈，提示活動(dòng)耐力下降。（三）知識(shí)缺乏與對(duì)腸血管畸形疾病認(rèn)知不足、術(shù)后飲食及活動(dòng)要求不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬入院時(shí)詢問“黑便是不是癌癥引起的”“術(shù)后多久能吃飯、下床”，對(duì)疾病病因、治療效果及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)無認(rèn)知；術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)，家屬準(zhǔn)備了小米粥（未煮至軟爛），提示對(duì)飲食質(zhì)地要求不了解；患者曾提出“想早點(diǎn)下床活動(dòng)，躺著不舒服”，說明對(duì)術(shù)后活動(dòng)限制的重要性認(rèn)知不足。（四）焦慮與反復(fù)出血未明確病因、擔(dān)心術(shù)后再出血及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院時(shí)精神緊張，反復(fù)向護(hù)士詢問“我的病能不能治好”“會(huì)不會(huì)再出血”；夜間睡眠差，需家屬陪伴才能入睡；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分，達(dá)到中度焦慮標(biāo)準(zhǔn)（SAS評(píng)分50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮）。（五）潛在并發(fā)癥：再出血、腸道穿孔、感染再出血：術(shù)后創(chuàng)面未愈合，若患者過早活動(dòng)、飲食不當(dāng)或凝血功能異常，可能誘發(fā)創(chuàng)面出血；腸道穿孔：APC治療過程中若能量控制不當(dāng)或術(shù)后腸道壓力增加，可能導(dǎo)致腸道穿孔，表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、腹脹、高熱；感染：術(shù)后禁食、腸道黏膜破損，可能增加腸道感染風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后24-48h）患者生命體征平穩(wěn)，維持在：體溫36.0-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸18-22次/分，血壓90-140/60-90mmHg；無活動(dòng)性出血表現(xiàn)：大便顏色由黑色逐漸轉(zhuǎn)為褐色或黃色，每日大便次數(shù)≤1次，量≤50ml，復(fù)查血常規(guī)Hb較術(shù)前無下降（≥78g/L）；患者主訴頭暈癥狀緩解，能在床上自主翻身，無明顯乏力；患者能說出術(shù)后24h內(nèi)禁食禁飲、絕對(duì)臥床的目的，對(duì)疾病有初步認(rèn)知；患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至55分以下，夜間能自主入睡。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后3-7天）患者貧血癥狀改善，復(fù)查血常規(guī)Hb升至90g/L以上，Hct升至27%以上，無黑便、嘔血等出血征象；患者活動(dòng)耐力明顯提升，能床邊站立并緩慢行走5-10分鐘，無頭暈、心慌；患者能準(zhǔn)確描述腸血管畸形的病因、術(shù)后飲食過渡方案（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食）及活動(dòng)梯度（臥床→床上坐起→床邊站立→行走）；患者焦慮情緒進(jìn)一步緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流康復(fù)情況；無再出血、腸道穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生，體溫維持在正常范圍，腹部無壓痛、反跳痛。（三）長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）患者出院時(shí)無出血癥狀，大便為黃色軟便，血常規(guī)Hb維持在100g/L以上，能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱、散步30分鐘）；患者及家屬完全掌握出院后飲食禁忌（避免生冷、堅(jiān)硬、粗纖維食物）、活動(dòng)強(qiáng)度（1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)）及復(fù)診時(shí)間（出院后2周、1個(gè)月）；患者出院1個(gè)月內(nèi)無再出血事件，能恢復(fù)正常生活（如輕體力家務(wù)、外出散步），SAS評(píng)分維持在50分以下；患者能規(guī)律服用降壓藥，血壓控制平穩(wěn)，無自行服用抗凝藥或活血化瘀中藥的情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征監(jiān)測：術(shù)后采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?，前2h每30分鐘記錄1次，2-8h每1h記錄1次，8-24h每2h記錄1次，24h后改為每4h記錄1次，直至出院。術(shù)后0.5h：T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%；術(shù)后1h：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP122/78mmHg，SpO?98%；術(shù)后2h：T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%；術(shù)后6h：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP123/76mmHg，SpO?99%；術(shù)后24h：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SpO?99%，生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無波動(dòng)。出血征象觀察：①排便情況：每次患者排便后，立即查看大便顏色、性狀、量，用一次性量杯估算量并記錄時(shí)間。術(shù)后12h，患者解黑便1次，量約50ml，呈柏油樣，無血塊，告知醫(yī)生后判斷為術(shù)后殘留積血排出，予繼續(xù)觀察；術(shù)后24h，解褐色軟便1次，量約30ml；術(shù)后36h，解褐色軟便1次，量約20ml；術(shù)后48h，解黃色軟便1次，量約40ml；術(shù)后7天內(nèi)，每日解黃色軟便1次，量30-50ml，無黑便、血便。②嘔吐物觀察：每日詢問患者有無惡心、嘔吐，若出現(xiàn)嘔吐立即查看顏色（排除咖啡色胃內(nèi)容物），患者術(shù)后無嘔吐癥狀。③腹部體征：每日定時(shí)查體，觀察腹部有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音頻率及強(qiáng)度。術(shù)后12h：腹平軟，無壓痛，腸鳴音6次/分；術(shù)后24h：腹平軟，無壓痛，腸鳴音5次/分；術(shù)后7天：腹平軟，無壓痛，腸鳴音4次/分，均正常。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤：術(shù)后24h復(fù)查血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，RBC3.0×1012/L，Hb82g/L，Hct24.8%，PLT225×10?/L，Hb較術(shù)前上升4g/L；術(shù)后48h復(fù)查血常規(guī)：Hb85g/L，Hct25.5%；術(shù)后72h復(fù)查血常規(guī)：Hb88g/L，Hct26.8%；術(shù)后7天復(fù)查血常規(guī)：Hb95g/L，Hct28.5%，貧血逐漸改善。術(shù)后3天復(fù)查凝血功能：PT12.3s，APTT34s，TT15.8s，F(xiàn)IB2.9g/L，指標(biāo)正常；術(shù)后7天復(fù)查生化：ALB40g/L，BUN6.5mmol/L，Scr82μmol/L，電解質(zhì)正常，肝腎功能無異常。（二）體液平衡維護(hù)靜脈補(bǔ)液與輸血護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑建立1條24G外周靜脈留置針通路，予生理鹽水500ml+氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注（每日1次，共3天），滴速40滴/分，起到止血作用；同時(shí)予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g+維生素B60.2g靜脈滴注（每日1次），補(bǔ)充能量及維生素。根據(jù)術(shù)后血常規(guī)結(jié)果，術(shù)后第1天10：00遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細(xì)胞2U（血型A型，Rh陽性），輸注前嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，使用輸血加溫器（溫度37℃）預(yù)防輸血反應(yīng)，前15分鐘滴速10滴/分，密切觀察患者有無發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)，患者無不適后調(diào)至40滴/分，于13：30輸注完畢，無不良反應(yīng)。輸注后3h復(fù)查血常規(guī)，Hb升至82g/L，患者主訴頭暈明顯緩解。出入量記錄：使用護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄24h出入量，入量包括靜脈補(bǔ)液量、口服飲水量（術(shù)后24h后開始），出量包括尿量、大便量、汗液（估算）。術(shù)后24h：入量1800ml（靜脈1500ml，口服300ml），出量1200ml（尿量1000ml，大便50ml，汗液150ml）；術(shù)后48h：入量2000ml（靜脈1200ml，口服800ml），出量1350ml（尿量1100ml，大便30ml，汗液220ml）；術(shù)后72h：入量2200ml（靜脈800ml，口服1400ml），出量1500ml（尿量1200ml，大便20ml，汗液280ml），各時(shí)段出入量基本平衡，無體液失衡。（三）活動(dòng)與休息管理術(shù)后早期臥床護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)告知患者絕對(duì)臥床休息，避免翻身用力過猛導(dǎo)致腹壓增加，協(xié)助患者每2h翻身1次（左側(cè)臥→平臥→右側(cè)臥），翻身時(shí)托住腰背部及臀部，動(dòng)作輕柔，預(yù)防壓瘡?；颊咝g(shù)后10h主訴“躺著腰酸，想坐起來”，護(hù)士向其解釋：“術(shù)后創(chuàng)面未愈合，坐起或下床會(huì)增加腹壓，可能導(dǎo)致創(chuàng)面出血，之前有患者術(shù)后6h下床，出現(xiàn)黑便增多，又做了一次止血手術(shù)”，并展示術(shù)后血常規(guī)報(bào)告（Hb較術(shù)前上升），患者理解后配合臥床。活動(dòng)梯度訓(xùn)練：術(shù)后24h，患者生命體征平穩(wěn)、無再出血，協(xié)助其床上坐起（背靠枕頭），每次10分鐘，每日2次，觀察有無頭暈、心慌，患者無不適；術(shù)后36h，床上坐起時(shí)間延長至15分鐘，每日3次；術(shù)后48h，協(xié)助患者床邊站立（雙手扶床沿），每次5分鐘，每日2次；術(shù)后3天，床邊行走5-10分鐘，每日2次；術(shù)后5天，室內(nèi)行走10-15分鐘，每日3次；術(shù)后7天，病區(qū)走廊行走15-20分鐘，每日3次，患者無頭暈、乏力，活動(dòng)耐力明顯恢復(fù)。（四）飲食階梯式指導(dǎo)術(shù)后早期飲食控制：術(shù)后24h內(nèi)禁食禁飲，告知患者禁食目的是“減少腸道蠕動(dòng)，避免刺激創(chuàng)面出血”，期間予生理鹽水口腔護(hù)理（每日2次），保持口腔濕潤。術(shù)后24h，患者無腹痛、腹脹，大便呈褐色，遵醫(yī)囑予溫涼米湯（溫度≤40℃），每次50ml，每2小時(shí)1次，指導(dǎo)患者緩慢飲用，避免嗆咳；術(shù)后36h，米湯量增至100ml，每2小時(shí)1次，加稀藕粉（無糖）50ml，交替飲用；術(shù)后48h，過渡至半流質(zhì)飲食，予小米粥（熬煮至軟爛）150ml，每日3次，加蒸蛋羹（無醬油、鹽）1個(gè)，每日1次，患者進(jìn)食后無腹脹、腹痛。飲食過渡與禁忌：術(shù)后3天，半流質(zhì)飲食量增加，小米粥200ml（每日3次），加爛面條（清湯，無蔬菜、肉類）150ml（每日1次）；術(shù)后5天，過渡至軟食，予軟飯（蒸軟）1小碗（每日3次），加魚肉泥（鱸魚去刺）50g（每日1次），加冬瓜泥（煮爛）100g（每日1次）；術(shù)后7天，軟食種類增加，如泡軟饅頭、少油炒雞蛋、土豆泥，患者進(jìn)食后無不適。同時(shí)強(qiáng)調(diào)飲食禁忌：避免過燙（＞40℃）、辛辣（辣椒、大蒜）、油膩（油炸食品、肥肉）、粗纖維（芹菜、韭菜）、堅(jiān)硬（堅(jiān)果、硬糖）食物，避免飲酒、咖啡、濃茶，防止刺激腸道創(chuàng)面。（五）用藥安全護(hù)理降壓藥管理：患者高血壓病史8年，術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服苯磺酸氨氯地平片5mg（每日1次，晨起空腹），指導(dǎo)患者用溫水送服，不可咀嚼。每日早晚7點(diǎn)測血壓并記錄：術(shù)后第1天7：00BP125/80mmHg、19：00BP120/75mmHg；術(shù)后第3天7：00BP118/72mmHg、19：00BP122/78mmHg；術(shù)后7天7：00BP120/75mmHg、19：00BP115/70mmHg，血壓控制平穩(wěn)。止血、抑酸藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑予奧美拉唑鈉注射液40mg靜脈推注（每日2次，8：00、20：00），推注時(shí)間≥10分鐘，避免藥物刺激血管；氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注（每日1次，14：00），滴速40滴/分。告知患者及家屬：術(shù)后不可自行服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥，或三七、丹參等活血化瘀中藥，如需用藥需咨詢主治醫(yī)生，防止誘發(fā)再出血。（六）心理狀態(tài)調(diào)適焦慮評(píng)估與溝通：入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），與患者溝通發(fā)現(xiàn)其焦慮源于“擔(dān)心是癌癥”“害怕再出血”。護(hù)士解釋：“您的出血是腸血管畸形引起的，不是癌癥，APC止血術(shù)效果好，術(shù)后配合護(hù)理，再出血率不到5%”，同時(shí)展示術(shù)后血常規(guī)報(bào)告（Hb逐漸上升），讓患者直觀看到病情改善。情感支持與信心建立：鼓勵(lì)患者妻子每日陪伴，協(xié)助患者進(jìn)食、翻身，增強(qiáng)安全感。與患者制定每日康復(fù)目標(biāo)，如“今天床上坐起2次，喝米湯500ml”，患者完成后給予肯定：“您今天恢復(fù)得很好，已經(jīng)能坐15分鐘了，比預(yù)期快”。術(shù)后第3天SAS評(píng)分降至45分，術(shù)后7天降至40分，患者情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)交流康復(fù)情況。（七）并發(fā)癥預(yù)防與處理再出血預(yù)防：除病情觀察、補(bǔ)液外，遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）抑制胃酸，減少腸道刺激；告知患者避免用力排便，術(shù)后3天無便秘，無需用藥；若出現(xiàn)便秘，計(jì)劃予乳果糖口服液15ml（每日1次）軟化大便，患者未出現(xiàn)再出血。腸道穿孔監(jiān)測：密切觀察患者有無突發(fā)持續(xù)性腹痛、腹脹、腹肌緊張，術(shù)后每日測體溫（若＞38.5℃伴腹痛，警惕穿孔感染）?；颊咝g(shù)后體溫36.5-37.2℃，無腹痛加重，未發(fā)生穿孔。感染預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注（每日2次，共3天），滴注前確認(rèn)無過敏史；禁食期間每日口腔護(hù)理2次，進(jìn)食后溫水漱口；排便后溫水清洗肛周，保持清潔?；颊邿o發(fā)熱、腹痛、腹瀉，未發(fā)生感染。（八）出院健康指導(dǎo)疾病知識(shí)普及：發(fā)放《腸血管畸形術(shù)后康復(fù)手冊(cè)》，講解疾病病因（血管發(fā)育異常、慢性腸道炎癥）、臨床表現(xiàn)（黑便、貧血、頭暈），告知“出現(xiàn)黑便、血便、頭暈加重需立即就診”。飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：出院后繼續(xù)軟食1-2周，再過渡至普通飲食，避免禁忌食物；1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、游泳）、重體力勞動(dòng)（搬重物），可散步、打太極拳，保證每日睡眠≥7小時(shí)。用藥