腸造口狹窄擴張個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，育有1子1女，子女均在本地居住，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制穩(wěn)定；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術外傷史。此次因“直腸癌術后3個月，造口排便困難2個月，加重伴腹痛1周”于202X年X月X日入院。（二）病情發(fā)展過程患者于202X年X月因“直腸癌（T2N0M0）”在本院普外科行“腹腔鏡下直腸癌根治術+乙狀結(jié)腸單腔造口術”，術后病理提示：中分化腺癌，腫瘤侵犯腸壁淺肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術過程順利，術后10天傷口愈合良好出院。出院后1個月內(nèi)，患者造口排便正常，糞便呈成形軟便，每日1-2次，造口直徑約2.2cm。術后2個月起，患者逐漸出現(xiàn)排便困難，初始表現(xiàn)為排便間隔延長至2-3天/次，糞便變細（直徑約0.5cm，呈細條狀），無腹痛、腹脹等不適，自行增加飲水量（每日1500ml）后癥狀無明顯改善。術后2個半月，排便困難加重，需借助開塞露（20ml/次，每周2-3次）輔助排便，糞便呈顆粒狀，偶伴下腹部輕微脹痛，休息后可緩解，未及時就醫(yī)。入院前1周，患者排便困難進一步加重，7天未自主排便，下腹部出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，疼痛評分5分（采用數(shù)字疼痛評分法NRS，0分為無痛，10分為劇痛），疼痛發(fā)作時伴腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。自行使用開塞露后僅排出少量黏液，無糞便排出，為求進一步治療來院就診，門診以“腸造口狹窄”收入我科。（三）入院評估癥狀與體征評估入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高172cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。左下腹可見乙狀結(jié)腸造口，造口位于左下腹麥氏點外側(cè)2cm處，造口外觀紅腫，直徑約1.2cm，造口黏膜色澤紅潤，無破損、出血；指檢示：戴無菌手套，涂石蠟油后緩慢伸入造口，距造口邊緣2cm處可觸及質(zhì)硬狹窄環(huán)，直徑約1.0cm，食指無法順利通過狹窄環(huán)，患者訴指檢時輕度脹痛（NRS2分）。腹部平坦，下腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分，未聞及氣過水聲。輔助檢查評估（1）實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，均在正常范圍；生化檢查示血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，白蛋白35g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，肝腎功能及電解質(zhì)均正常；糞便常規(guī)+潛血示：糞便呈顆粒狀，白細胞0-1/HP，紅細胞0/HP，潛血陰性，無寄生蟲卵。（2）影像學檢查：腹部CT平掃示：左下腹造口處腸管管腔狹窄，狹窄段長度約1.5cm，狹窄處腸管直徑約1.0cm，狹窄近端腸管輕度擴張，直徑約3.5cm，腸腔內(nèi)可見少量糞便潴留，未見明顯液氣平面，腹腔內(nèi)無游離氣體，肝膽胰脾未見明顯異常。腹部X線立位片示：腸道內(nèi)可見少量積氣，無明顯液平，排除完全性腸梗阻。（3）造口功能評估：采用造口功能評分量表（OstomyFunctionScore）評估，患者排便困難（3分）、糞便性狀異常（2分）、造口狹窄（3分），總評分8分（滿分10分），提示造口功能中度受損。心理與社會評估采用焦慮自評量表（SAS）評估患者心理狀態(tài)，SAS評分65分（標準分≥50分為焦慮，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮），患者存在中度焦慮。溝通中了解到，患者焦慮主要源于三方面：一是擔心造口狹窄無法治愈，長期依賴擴張治療；二是恐懼造口擴張操作帶來的疼痛及并發(fā)癥（如腸穿孔）；三是擔心造口問題影響后續(xù)正常生活（如外出、社交）?；颊呒覍賹膊≈R了解較少，雖愿意配合護理，但對居家擴張操作存在顧慮，擔心操作不當導致不良后果。二、護理問題與診斷根據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，梳理出以下護理問題與診斷：排便困難與腸造口狹窄導致腸腔變窄、糞便排出受阻有關依據(jù)：患者術后2個月出現(xiàn)排便困難，糞便呈細條狀、顆粒狀，入院前7天未自主排便，需開塞露輔助；造口直徑1.2cm（正常術后造口直徑約2.0-3.0cm），指檢示狹窄環(huán)直徑1.0cm，食指無法通過；腹部CT示造口處腸管狹窄，近端腸管擴張。急性疼痛（下腹部）與造口狹窄導致腸道梗阻、糞便潴留引起腸管牽拉，及造口指檢、擴張操作刺激有關依據(jù)：患者入院前1周出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性疼痛，NRS評分5分；指檢時訴輕度脹痛（NRS2分）；疼痛發(fā)作時伴腹脹，排便后癥狀無緩解。焦慮與對腸造口狹窄疾病預后不確定、恐懼擴張操作疼痛及并發(fā)癥，及擔心影響生活質(zhì)量有關依據(jù)：患者SAS評分65分，表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問病情，對擴張治療持懷疑態(tài)度；家屬對居家護理存在顧慮，進一步加重患者心理負擔。知識缺乏（特定的）與患者及家屬未接受過腸造口狹窄相關知識教育，對疾病原因、擴張治療方法、居家護理要點不了解有關依據(jù)：患者術后未定期復查，出現(xiàn)排便困難后未及時就醫(yī)；家屬無法正確描述造口狹窄的危害，對擴張器選擇、消毒方法、操作步驟均不了解；患者及家屬均不能識別造口狹窄加重或并發(fā)癥的早期跡象（如劇烈腹痛、出血）。有感染的風險與造口擴張操作破壞腸黏膜屏障、無菌操作不嚴格，及造口周圍皮膚紅腫易受糞便刺激有關依據(jù)：造口周圍皮膚紅腫（直徑3cm）；擴張操作需侵入性接觸腸黏膜，若消毒不徹底易引發(fā)感染；患者雖目前血常規(guī)正常，但存在黏膜損傷風險，可能誘發(fā)局部或全身感染。有腸穿孔的風險與造口狹窄處腸壁彈性差、擴張操作時動作不當（暴力插入、型號選擇過大）有關依據(jù)：造口狹窄處腸壁因瘢痕增生質(zhì)地較硬，彈性降低；指檢時食指無法通過狹窄環(huán)，提示狹窄程度較重；若擴張器型號選擇不當或插入速度過快，可能導致腸壁破裂穿孔。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標與計劃（入院1-7天）排便功能改善目標：入院48小時內(nèi)，患者能自主排出成形軟便，排便間隔≤2天；7天內(nèi)，造口直徑擴張至1.8cm左右，指檢時食指可順利通過狹窄環(huán)，無需開塞露輔助排便。計劃：（1）入院24小時內(nèi)完成首次造口擴張，選擇16號硅膠擴張器（直徑1.8cm），每周擴張2次，每次停留15分鐘；（2）每日評估排便情況（性狀、量、間隔），記錄排便日記；（3）遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液（15ml/次，每日1次）軟化糞便，促進排出。疼痛緩解目標：入院24小時內(nèi)，患者下腹部疼痛NRS評分≤3分；擴張操作時疼痛NRS評分≤2分，無劇烈疼痛發(fā)作。計劃：（1）疼痛發(fā)作時給予溫熱毛巾熱敷下腹部（溫度38-40℃，每次20分鐘，每日2次）；（2）指導患者進行深呼吸放松訓練（每次10-15分鐘，每日3次）；（3）若NRS評分≥4分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊（0.2g/次，每6小時1次），用藥后30分鐘復評疼痛；（4）擴張操作前詳細告知步驟，操作中動作輕柔，避免刺激狹窄環(huán)。焦慮情緒緩解目標：入院3天內(nèi)，患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）；7天內(nèi)，患者能主動配合擴張治療，無頻繁詢問病情、懷疑治療效果的表現(xiàn)。計劃：（1）每日與患者溝通30分鐘，講解疾病知識（如狹窄原因是術后瘢痕增生，擴張可改善癥狀）及成功案例；（2）操作前告知患者可能的感受（如輕微脹痛），操作中邊操作邊安慰；（3）鼓勵家屬參與護理，給予患者情感支持；（4）發(fā)放《造口護理健康手冊》，用圖文形式降低患者對疾病的未知感。知識掌握提升目標：入院7天內(nèi)，患者及家屬能正確復述腸造口狹窄的原因、擴張治療的必要性；能獨立完成造口擴張的基本操作（消毒、擴張器插入、停留時間），準確率≥90%；能識別3項及以上并發(fā)癥早期跡象（如出血、劇烈腹痛、發(fā)熱）。計劃：（1）分3次進行健康宣教（第1天：疾病知識，第3天：擴張操作步驟，第5天：并發(fā)癥識別與處理）；（2）采用“講解-演示-回示教”模式，讓患者及家屬練習擴張操作2-3次；（3）每日提問3-5個知識點，強化記憶；（4）制作圖文版《居家擴張操作手冊》，發(fā)放給患者及家屬。感染與穿孔預防目標：入院7天內(nèi)，患者無發(fā)熱（體溫≤38.0℃），血常規(guī)白細胞計數(shù)≤10×10?/L；造口周圍皮膚紅腫消退，無破損；無腸穿孔跡象（如劇烈腹痛、腹肌緊張、腹腔游離氣體）。計劃：（1）擴張操作嚴格執(zhí)行無菌原則（擴張器消毒、操作者無菌手套、造口周圍皮膚消毒）；（2）每日清潔造口周圍皮膚，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚；（3）每日測體溫4次，若體溫＞38.0℃，及時復查血常規(guī)；（4）擴張時選擇合適型號擴張器（從16號開始，逐漸過渡至18號），插入速度控制在1cm/分鐘，遇到阻力時停留5-10秒，避免暴力插入。（二）長期護理目標與計劃（出院后1-3個月）造口功能維持目標：出院1個月內(nèi)，造口直徑維持在2.0-2.2cm；出院3個月內(nèi)，患者排便正常（每日1-2次，成形軟便），無排便困難、腹痛癥狀；造口功能評分≤3分。計劃：（1）指導患者居家擴張頻率為每周2次，維持18號擴張器（直徑2.0cm）；（2）每月電話隨訪1次，詢問排便情況，提醒定期復查；（3）告知患者若出現(xiàn)造口直徑縮小、排便困難加重，及時復診。自我護理能力提升目標：出院1個月內(nèi)，患者能獨立完成居家造口擴張、造口袋更換；出院3個月內(nèi)，患者及家屬能正確處理輕微并發(fā)癥（如造口黏膜少量出血、皮膚輕度紅腫）。計劃：（1）出院前讓患者獨立操作3次，護理人員評估合格后方可出院；（2）建立微信隨訪群，患者可隨時咨詢護理問題；（3）發(fā)放《并發(fā)癥應急處理流程》，指導患者簡單處理輕微異常。心理與社會適應目標：出院3個月內(nèi)，患者SAS評分≤40分（無焦慮）；能恢復正常生活（如外出散步、社交活動），無因造口問題回避社交的表現(xiàn)。計劃：（1）隨訪時關注患者心理狀態(tài)，及時疏導不良情緒；（2）推薦患者加入造口患者互助小組，分享護理經(jīng)驗；（3）鼓勵患者逐漸恢復日?；顒樱鰪娚钚判?。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測基礎病情監(jiān)測入院后每4小時監(jiān)測患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），記錄于體溫單；每日觀察患者精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況，評估有無乏力、頭暈等貧血或營養(yǎng)不良表現(xiàn)（患者血紅蛋白125g/L，營養(yǎng)中等，無相關癥狀）。每日記錄排便日記，內(nèi)容包括排便時間、糞便性狀（成形/顆粒狀/細條狀）、量（估算，如半紙杯）、排便時有無疼痛及疼痛評分，通過排便日記動態(tài)評估排便功能改善情況。造口專項觀察每日觀察造口外觀（黏膜色澤、有無破損、出血）、直徑變化（用軟尺測量造口最大直徑，精確至0.1cm）、周圍皮膚情況（有無紅腫、破損、滲液），并拍照記錄（征得患者同意）。擴張操作前后重點觀察造口黏膜有無出血（如點狀出血、滲血），若出現(xiàn)少量點狀出血，用無菌棉球壓迫5分鐘止血；若出血較多（如滲血不止），立即停止擴張，遵醫(yī)囑給予云南白藥粉局部涂抹。并發(fā)癥預警觀察密切觀察患者有無腸穿孔跡象：如突發(fā)劇烈腹痛（NRS≥8分）、腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛、惡心嘔吐、發(fā)熱（體溫＞38.5℃），若出現(xiàn)上述癥狀，立即禁食禁飲，完善腹部X線檢查，報告醫(yī)生處理。觀察有無感染跡象：如造口周圍皮膚紅腫加重、出現(xiàn)膿性分泌物，或患者體溫升高、血常規(guī)白細胞計數(shù)升高，及時遵醫(yī)囑給予抗生素治療（患者住院期間未出現(xiàn)感染）。（二）造口擴張專項護理擴張前準備（1）患者準備：擴張前評估患者生命體征（需體溫≤38.0℃，脈搏60-100次/分），確認無腹痛加劇、出血等禁忌證；協(xié)助患者取左側(cè)臥位（造口側(cè)朝上），暴露造口，告知患者操作步驟及配合要點（如放松腹部，避免緊張導致肌肉收縮），緩解其緊張情緒。（2）用物準備：準備16號硅膠擴張器（直徑1.8cm，長度15cm）、無菌手套、0.9%生理鹽水、聚維酮碘溶液、無菌石蠟油、無菌棉球、造口護膚粉、氧化鋅軟膏、造口袋（備用）。擴張器使用前用0.9%生理鹽水沖洗干凈，再用聚維酮碘溶液浸泡消毒10分鐘，取出后用生理鹽水沖凈殘留消毒液，避免刺激腸黏膜。擴張操作實施（1）皮膚消毒：用無菌棉球蘸0.9%生理鹽水清潔造口及周圍5cm范圍皮膚，去除糞便殘留；待皮膚干燥后，用聚維酮碘溶液以造口為中心螺旋式消毒周圍皮膚，消毒范圍直徑5cm，待消毒液自然干燥。（2）擴張器插入：操作者戴無菌手套，左手輕輕牽拉造口周圍皮膚，使造口充分暴露并保持平直；右手持擴張器，用無菌石蠟油潤滑擴張器前端4cm（確保潤滑充分，減少黏膜摩擦），緩慢沿造口軸線方向插入（避免傾斜插入損傷腸壁）。插入過程中若遇到阻力（狹窄環(huán)處），稍作停留（5-10秒），指導患者深呼吸放松腹部，待腸道肌肉松弛后再緩慢推進，插入深度約3-4cm（擴張器刻度顯示），避免插入過深刺激腸道。（3）擴張維持：擴張器插入后保持原位15分鐘，期間每5分鐘詢問患者感受（如有無腹痛、脹痛加?。?，觀察患者面色、表情，若患者訴明顯疼痛（NRS≥4分），立即停止擴張，緩慢撤出擴張器，評估造口情況。維持期間若患者出現(xiàn)腹脹，可指導其輕柔按摩下腹部（順時針方向，每次5分鐘），促進腸道蠕動。（4）擴張后處理：15分鐘后緩慢撤出擴張器（速度1cm/分鐘），避免快速撤出導致黏膜牽拉損傷；撤出后用無菌棉球蘸生理鹽水清潔造口，觀察造口黏膜有無出血、破損，若有少量點狀出血，用無菌棉球壓迫止血后涂抹造口護膚粉；若造口周圍皮膚干燥，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚，協(xié)助患者更換新的造口袋（造口袋選擇一件式透明造口袋，便于觀察糞便情況）。擴張后評估與調(diào)整首次擴張后4小時，患者排出少量成形軟便（約50g），無腹痛，NRS疼痛評分1分；次日復查造口直徑1.5cm，指檢時食指可部分通過狹窄環(huán)。根據(jù)恢復情況，第3天調(diào)整擴張器型號為17號（直徑1.9cm），操作方法同前，擴張后患者排便間隔縮短至1天/次，糞便呈成形軟便；第7天調(diào)整為18號擴張器（直徑2.0cm），造口直徑達1.8cm，指檢食指可順利通過狹窄環(huán)，患者無需開塞露輔助排便，排便功能明顯改善。（三）疼痛護理非藥物疼痛干預（1）熱敷護理：疼痛發(fā)作時，用溫熱毛巾（溫度38-40℃，用手背測試無燙感）熱敷下腹部，熱敷范圍以造口為中心，直徑10cm，每次20分鐘，每日2次。熱敷時觀察皮膚情況，避免燙傷（患者皮膚無感覺異常，未出現(xiàn)燙傷）。（2）放松訓練：指導患者進行腹式呼吸放松訓練，方法為：取平臥位，雙腿屈膝，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣（4秒），使腹部隆起，再用口緩慢呼氣（6秒），使腹部凹陷，每次10-15分鐘，每日3次。訓練時陪伴患者，糾正呼吸節(jié)奏，幫助其放松腹部肌肉，緩解腸道牽拉引起的疼痛。（3）體位護理：疼痛發(fā)作時協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°），或左側(cè)臥位，減輕腸道壓力，緩解疼痛。避免患者取仰臥位，防止腸道受壓加重腹痛。藥物疼痛干預入院當天患者下腹部疼痛NRS評分5分，非藥物干預后無明顯緩解，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.2g。用藥后30分鐘復評疼痛，NRS評分降至3分；用藥6小時后疼痛未再發(fā)作，后續(xù)未再使用止痛藥。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適（如惡心、胃痛），患者無不良反應。（四）心理護理焦慮情緒疏導入院時患者SAS評分65分，表現(xiàn)為頻繁詢問“狹窄能不能治好”“擴張會不會很痛”。護理人員每日固定時間（下午3點）與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-解釋-支持”模式：先傾聽患者的擔憂，不打斷其表達；再用通俗語言解釋造口狹窄的原因（術后瘢痕組織增生，屬于常見術后并發(fā)癥），說明擴張治療的原理（通過機械擴張使狹窄環(huán)逐漸松解，恢復腸腔通暢），展示同病區(qū)類似患者的恢復案例（如某患者擴張2周后造口直徑恢復至2.0cm，排便正常）；最后給予情感支持，告知患者“我們會根據(jù)你的情況調(diào)整擴張方案，操作時會盡量輕柔，有任何不適可以隨時說”。家屬心理支持與家屬溝通，告知其患者焦慮情緒的來源，指導家屬多給予患者鼓勵（如“今天擴張后你排便比昨天順利多了，恢復得很好”），避免說“你怎么又不舒服了”等加重患者心理負擔的話。邀請家屬參與擴張操作學習，讓家屬感受到自己能為患者提供幫助，增強家屬的護理信心，同時通過家屬的積極態(tài)度影響患者，緩解其焦慮。心理狀態(tài)動態(tài)評估入院第3天，再次用SAS量表評估患者，評分降至48分（輕度焦慮），患者主動詢問居家擴張的注意事項，對治療的懷疑態(tài)度減少；入院第7天，SAS評分降至42分，患者表示“現(xiàn)在不擔心了，看到排便好轉(zhuǎn)，覺得治療有效果”，能主動配合擴張操作，心理狀態(tài)明顯改善。（五）健康指導飲食指導根據(jù)患者排便情況制定個性化飲食方案：（1）主食選擇易消化的軟食，如小米粥、軟米飯、面條，避免粗糙食物（如雜糧飯、未煮軟的豆類），防止糞便干結(jié)加重排便困難；（2）增加高纖維食物攝入，如芹菜、菠菜（煮軟）、蘋果（去皮）、香蕉，每日纖維攝入量約20-30g，促進腸道蠕動；（3）每日飲水量1500-2000ml，分多次飲用（如每次200ml，每日8-10次），避免一次性大量飲水導致腹脹；（4）避免辛辣、油膩、產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、洋蔥、豆類，防止刺激腸道或引起腹脹；（5）若出現(xiàn)糞便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服乳果糖口服液15ml/次，每日1次，軟化糞便，避免自行使用瀉藥（如番瀉葉），防止腸道功能紊亂?；顒又笇е笇Щ颊吆侠戆才呕顒樱海?）術后3個月內(nèi)避免劇烈運動，如跑步、跳躍、彎腰搬重物（＞5kg），防止造口牽拉導致狹窄加重；（2）可進行輕度活動，如散步（每次20-30分鐘，每日2次）、太極拳（簡化版，每次15分鐘，每日1次），促進腸道蠕動，改善排便；（3）活動時避免壓迫造口部位，選擇寬松、柔軟的衣物，防止造口受壓；（4）若活動中出現(xiàn)腹痛、腹脹，立即停止活動，休息后觀察癥狀是否緩解，若不緩解及時就醫(yī)。居家擴張指導（1）操作流程指導：用圖文手冊結(jié)合視頻演示，指導患者及家屬掌握居家擴張步驟：①用物準備（擴張器、生理鹽水、消毒用品、石蠟油）；②擴張器消毒（每次使用后用生理鹽水沖洗，每周用煮沸法消毒1次，煮沸時間15分鐘）；③皮膚清潔消毒（同住院期間方法）；④擴張器插入與維持（插入深度3-4cm，停留15分鐘）；⑤擴張后清潔與造口袋更換。讓患者及家屬在護理人員指導下練習2-3次，直至能獨立完成，護理人員評估操作準確率（如消毒范圍、插入深度、停留時間），確保達到90%以上。（2）注意事項指導：告知患者及家屬居家擴張的注意事項：①擴張頻率為每周2次，固定時間（如每周一、周四下午），避免頻繁擴張導致黏膜損傷；②擴張器型號維持18號，不可自行更換更大型號（防止腸穿孔）或更小型號（影響擴張效果）；③操作時動作輕柔，遇到阻力不可強行插入，若出現(xiàn)劇烈疼痛、出血，立即停止操作，及時復診；④擴張后觀察排便情況，若排便困難加重、糞便變細，及時聯(lián)系醫(yī)護人員。（3）并發(fā)癥處理指導：制作《并發(fā)癥應急處理卡》，指導患者及家屬識別并處理常見并發(fā)癥：①造口黏膜少量出血：用無菌棉球壓迫5-10分鐘，涂抹造口護膚粉，若出血不止，及時就醫(yī)；②造口周圍皮膚紅腫：每日用溫水清潔皮膚，涂抹氧化鋅軟膏，更換造口袋時避免用力擦拭皮膚；③腹痛加?。和Ｖ箶U張，休息觀察，若腹痛持續(xù)1小時不緩解，伴腹脹、惡心，及時就醫(yī)。復診指導告知患者復診時間與內(nèi)容：（1）出院后每周復診1次，連續(xù)4周，復查項目包括造口直徑測量、指檢、排便情況評估；（2）4周后每月復診1次，連續(xù)3個月，根據(jù)造口恢復情況調(diào)整擴張方案（如減少擴張頻率）；（3）若出現(xiàn)以下情況需立即復診：造口出血較多、劇烈腹痛、發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、排便困難加重1周無緩解、造口直徑明顯縮?。ǎ?.5cm）。（六）并發(fā)癥預防護理感染預防護理（1）無菌操作強化：擴張操作時嚴格執(zhí)行無菌原則，操作者戴無菌手套前洗手、消毒；擴張器每次使用后徹底清洗消毒，避免殘留糞便或細菌；造口周圍皮膚消毒范圍足夠（直徑5cm），消毒液待干后再進行操作，防止消毒液進入腸腔引起感染。（2）皮膚護理加強：每日用溫水清潔造口周圍皮膚，避免使用肥皂、酒精等刺激性清潔劑；若皮膚出現(xiàn)紅腫（如入院時直徑3cm紅腫），涂抹氧化鋅軟膏，每日2次，保持皮膚干燥；造口袋更換時間縮短至3-5天/次（常規(guī)為7天/次），更換時檢查皮膚情況，若有糞便滲漏，及時清潔并更換造口袋，防止糞便刺激皮膚引發(fā)感染。（3）感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，若體溫＞38.0℃，及時復查血常規(guī)；觀察造口周圍皮膚有無膿性分泌物、紅腫加重，若出現(xiàn)上述情況，取分泌物進行細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次）。患者住院期間體溫正常，皮膚紅腫于入院后5天消退，無感染發(fā)生。腸穿孔預防護理（1）擴張器選擇與使用規(guī)范：根據(jù)造口直徑逐漸選擇擴張器型號，從16號（1.8cm）過渡至18號（2.0cm），不可跳過型號（如直接使用19號）；擴張器插入速度控制在1cm/分鐘，遇到狹窄環(huán)時停留5-10秒，待肌肉放松后再推進，避免暴力插入導致腸壁破裂。（2）操作中監(jiān)測：擴張過程中密切觀察患者反應，若患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛（NRS≥8分）、面色蒼白、出冷汗，立即停止操作，緩慢撤出擴張器，評估腹部體征（有無壓痛反跳痛），完善腹部X線檢查（觀察有無腹腔游離氣體），排除腸穿孔。（3）患者教育：告知患者及家屬腸穿孔的危害及早期跡象，指導其操作時不可自行增加擴張器型號或插入深度，若出現(xiàn)異常及時停止操作并就醫(yī)。患者住院期間未出現(xiàn)腸穿孔跡象。五、護理反思與改進（一）護理過程反思優(yōu)勢方面（1）病情評估全面：入院時不僅評估了患者的生理病情（癥狀、體征、輔助檢查），還關注了心理狀態(tài)（SAS評分）與社會支持系統(tǒng)，為后續(xù)護理問題診斷提供了充分依據(jù)，避免了僅關注生理護理而忽視心理護理的問題。（2）護理措施個性化：根據(jù)患者的具體情況（如狹窄程度、焦慮程度）制定護理計劃，如針對中度焦慮患者，采用“溝通+案例展示+家屬支持”的心理干預措施；針對排便困難，結(jié)合藥物（乳果糖）與非藥物（擴張、飲食）干預，提高了護理效果。（3）健康指導實用：采用“講解-演示-回示教-手冊”的多模式健康指導，讓患者及家屬能直觀掌握居家護理要點，尤其是制作的圖文手冊和應急處理卡，便于患者居家參考，提高了自我護理能力。不足方面（1）早期心理干預不足：入院當天患者已表現(xiàn)出明顯焦慮（頻繁詢問病情），但首次心理溝通安排在入院后第2天，未能及時緩解患者的緊張情緒，導致患者首次擴張操作時配合度稍差（肌肉緊張，插入阻力較大）。（2）造口皮膚護理細節(jié)疏漏：入院時患者造口周圍皮膚已有輕度紅腫，初始護理時僅給予清潔和氧化鋅軟膏涂抹，未分析紅腫原因（后來發(fā)現(xiàn)是患者出院后造口袋更換不及時，糞便滲漏刺激皮膚），導致紅腫消退時間較長（5天），若早期針對性指導造口袋更換，可縮短皮膚恢復時間。（3）居家護理隨訪計劃不完善：出院時僅制定了電話隨訪計劃（每月1次），未考慮到患者可能存在操作疑問無法及時解決的問題（如居家擴張時遇到阻力怎么辦），且未安排上門隨訪，對于行動不便的患者（雖本次患者行動正常），可能影響居家護理效果。（二）改進措施與效果心理干預時機調(diào)整改進措施：將心理干預提前至患者入院后1小時內(nèi)，由責任護士首次接待患者時進行初步心理評估（簡單詢問情緒狀態(tài)、對疾病的感受），并給予簡短的疾病知識講解和情感支持；入院當天下午安排30分鐘詳細溝通，制定個性化心理干預方案。改進效果：后續(xù)收治類似患者時，采用該措施，患者首次擴張操作配合度明顯提高（肌肉緊張程度減輕，插入阻力減?。?，SAS評分下降速度更快（如某患者入院當天SAS評分63分，第2天降至52分）。造口皮膚護理優(yōu)化改進措施：入院評估時增加造口袋使用情況詢問（如更換頻率、有無滲漏），分析皮膚問題原因；針對造口袋更換不及時的患者，