壓力性損傷護(hù)理知識(shí)及考題解析一、壓力性損傷的核心認(rèn)知（一）定義與分期（2019NPUAP標(biāo)準(zhǔn)）壓力性損傷（原“壓瘡”“褥瘡”）是皮膚或皮下組織因壓力、剪切力、摩擦力（或合并缺血）導(dǎo)致的局部損傷。根據(jù)損傷深度與組織破壞程度，分為6期：分期核心表現(xiàn)（典型特征）-----------------------------------------------------------------------------------------------------1期皮膚完整，局部出現(xiàn)**指壓不變白的紅斑**（深色皮膚人群可表現(xiàn)為色素加深、硬結(jié)或紅斑），壓力解除后30分鐘內(nèi)紅斑不消退。2期部分皮層缺失，真皮層暴露，創(chuàng)面呈**淺表性潰瘍/水皰**（基底紅潤(rùn)、濕潤(rùn)，無(wú)腐肉/壞死組織；也可表現(xiàn)為完整/破裂的血清性水皰）。3期全層皮膚缺失，**皮下脂肪可見(jiàn)**（骨骼、肌腱、肌肉未暴露），創(chuàng)面可能有腐肉/焦痂（深色皮膚人群腐肉/焦痂辨識(shí)度低），潰瘍邊緣可卷起，存在潛行/竇道風(fēng)險(xiǎn)。4期全層組織缺失，**骨骼、肌腱或肌肉暴露**，創(chuàng)面有腐肉、焦痂，常伴潛行、竇道，甚至骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)。不可分期全層皮膚/組織缺失，但創(chuàng)面被**腐肉或焦痂覆蓋**，需清創(chuàng)后明確實(shí)際損傷深度。深部組織損傷期皮膚完整但局部呈**紫色/褐紅色**（或充血性水皰），觸之較周?chē)M織硬、腫、痛，提示皮下軟組織受壓力/剪切力損傷，后續(xù)可能發(fā)展為深層壞死。（二）高危因素外在因素：持續(xù)壓力（骨隆突處長(zhǎng)期受壓）、摩擦力（床單滑動(dòng)時(shí)皮膚與床面摩擦）、剪切力（體位變換時(shí)皮膚與深層組織相對(duì)位移，如半臥位下滑）、潮濕（排泄物、汗液破壞皮膚屏障）。內(nèi)在因素：活動(dòng)能力受限（截癱、昏迷）、營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白<30g/L時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高）、低蛋白血癥、水腫、高齡（皮膚修復(fù)能力下降）、糖尿?。ㄎ⒀h(huán)障礙）等。二、臨床護(hù)理的關(guān)鍵策略（一）預(yù)防優(yōu)先：“防”大于“治”1.體位管理：動(dòng)態(tài)調(diào)整翻身頻率——普通患者每2小時(shí)翻身1次；肥胖、水腫、鎮(zhèn)靜劑使用者或高風(fēng)險(xiǎn)者，縮短至1~1.5小時(shí)/次。推薦體位：30°側(cè)臥（避免90°側(cè)臥壓迫骨隆突）、仰臥時(shí)在足跟、骶尾下墊減壓墊（避免直接壓迫）。2.減壓設(shè)備：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇——低風(fēng)險(xiǎn)：減壓坐墊（凝膠墊、空氣墊）；中高風(fēng)險(xiǎn)：交替充氣式氣墊床（周期性充氣/放氣分散壓力）；極高風(fēng)險(xiǎn)（如4期損傷、嚴(yán)重水腫）：懸浮床（空氣流動(dòng)減輕壓力）。3.皮膚護(hù)理：清潔：用38~40℃溫水輕柔清潔，避免用力擦拭；失禁患者使用pH值接近皮膚的免沖洗清潔劑（如3MCavilon）。保濕：干燥皮膚涂抹含凡士林的潤(rùn)膚劑（破潰處禁用）；2期水皰未破時(shí)，用無(wú)菌紗布保護(hù)，避免摩擦。4.營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白（1.2~1.5g/kg/d）、高熱量飲食，補(bǔ)充維生素C、鋅（促進(jìn)膠原合成）；不能經(jīng)口進(jìn)食者，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持血清白蛋白≥35g/L。（二）分階段護(hù)理措施1.1期/深部組織損傷期減壓：解除局部壓力（如使用減壓貼、調(diào)整體位），避免按摩（可能加重深部損傷）。監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估皮膚顏色、溫度、硬度變化，記錄紅斑消退時(shí)間。2.2期創(chuàng)面處理：未破水皰用無(wú)菌注射器抽吸積液后保留皰皮；破潰創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，選擇水膠體敷料（促進(jìn)上皮爬行）或泡沫敷料（吸收滲液、減壓），3~5天更換一次（根據(jù)滲液量調(diào)整）。疼痛管理：換藥前30分鐘給予止痛藥（如口服布洛芬），操作時(shí)動(dòng)作輕柔。3.3期/4期/不可分期清創(chuàng)：根據(jù)患者耐受度選擇保守銳性清創(chuàng)（去除腐肉、焦痂）、酶解清創(chuàng)（膠原酶軟膏）或自溶性清創(chuàng)（濕性敷料促進(jìn)壞死組織溶解）。敷料選擇：滲液多者用藻酸鹽敷料（吸收滲液、止血）；感染創(chuàng)面用銀離子敷料（抗菌）；深部潛行/竇道用填充條（親水性纖維）；肉芽新鮮后改用水膠體/泡沫敷料促進(jìn)上皮化。感染控制：創(chuàng)面有膿性分泌物、異味或發(fā)熱時(shí)，取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)創(chuàng)面沖洗（0.9%生理鹽水+3%過(guò)氧化氫沖洗感染創(chuàng)面）。三、典型考題解析與思路拓展（一）選擇題：分期判斷類(lèi)例題1：患者，女性，75歲，因股骨骨折臥床，骶尾部皮膚出現(xiàn)“紫色硬結(jié)，觸之疼痛，皮膚完整”，該損傷屬于（）A.1期B.2期C.深部組織損傷期D.不可分期解析：題干關(guān)鍵詞“皮膚完整+紫色硬結(jié)+疼痛”，符合深部組織損傷期的核心表現(xiàn)（皮膚完整但皮下組織損傷，呈紫色/褐紅色改變，伴硬、腫、痛）。1期為“指壓不變白的紅斑”（無(wú)硬結(jié)）；2期為“部分皮層缺失”（皮膚不完整）；不可分期為“腐肉/焦痂覆蓋”（皮膚不完整且有覆蓋物）。答案：C。（二）案例分析題：護(hù)理措施類(lèi)例題2：患者因腦梗死長(zhǎng)期臥床，入院時(shí)骶尾部有2cm×3cm淺表潰瘍，基底紅潤(rùn)，無(wú)壞死組織（2期壓力性損傷）。下列護(hù)理措施錯(cuò)誤的是（）A.每2小時(shí)協(xié)助翻身減壓B.創(chuàng)面使用水膠體敷料保護(hù)C.局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)D.保持皮膚清潔干燥，避免排泄物刺激解析：2期損傷的皮膚/組織完整性已破壞，局部按摩會(huì)加重組織損傷（尤其是炎癥期，按摩可能導(dǎo)致表皮脫落、創(chuàng)面擴(kuò)大）。A（減壓）、B（水膠體促進(jìn)上皮修復(fù)）、D（預(yù)防感染）均為正確措施。答案：C。（三）易錯(cuò)點(diǎn)提示1.分期混淆：1期是“紅斑（指壓不褪色）”，深部組織損傷期是“皮膚完整但紫色/硬結(jié)”，核心區(qū)別是“皮膚完整性”與“顏色/硬度”。2.護(hù)理禁忌：3期/4期損傷禁止“局部按摩”（避免破壞組織、加重感染）；不可分期損傷需“清創(chuàng)后再分期”，而非直接按深度處理。結(jié)語(yǔ)壓力性損傷的護(hù)理核心在于“預(yù)防為主、分期干預(yù)、個(gè)體化管理”。臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整措施，考核中則需精準(zhǔn)把握分期標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理禁忌。通過(guò)理論與實(shí)踐的結(jié)合