工傷私了處理協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故的處理事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于年月日在甲方（工作地點）從事（工作內(nèi)容）時，因（事故原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院天，于年月日出院。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方工傷治療的進(jìn)展情況及相關(guān)費用支出情況。對乙方提供的與工傷事故處理有關(guān)的資料進(jìn)行審核。2.義務(wù)承擔(dān)乙方工傷事故發(fā)生后的合理醫(yī)療費用，但按照法律法規(guī)應(yīng)由工傷保險基金支付的部分除外。該醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應(yīng)在乙方提供有效票據(jù)后及時予以支付。按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，給予乙方相應(yīng)的工傷賠償。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款及相關(guān)費用。有權(quán)享受甲方為其提供的與工傷事故處理相關(guān)的協(xié)助和服務(wù)。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故的發(fā)生經(jīng)過及受傷情況，提供真實有效的醫(yī)療診斷證明、病歷、費用清單等相關(guān)資料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)，按照要求提供相關(guān)證明材料，并在規(guī)定時間內(nèi)參加相關(guān)鑒定和檢查。嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案，按時接受治療，不得擅自中斷或延誤治療。如因乙方自身原因?qū)е轮委熝诱`或加重病情，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。三、工傷賠償內(nèi)容及支付方式（一）工傷賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費用：經(jīng)雙方核實確認(rèn)，乙方工傷治療期間共產(chǎn)生醫(yī)療費用元，其中甲方已支付元，剩余未支付金額為元，由甲方在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)一次性支付給乙方。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方工傷傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方停工留薪期為個月。乙方月工資標(biāo)準(zhǔn)為元，故甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計元。該款項在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)一次性支付給乙方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為級。按照國家法律法規(guī)及當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，計算標(biāo)準(zhǔn)為乙方月工資元×個月=元。此款項在本協(xié)議簽訂后日內(nèi)一次性支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及乙方傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元。兩項補(bǔ)助金共計元，在乙方與甲方解除勞動關(guān)系后，甲方于日內(nèi)向乙方一次性支付完畢。（二）支付方式甲方將上述各項工傷賠償款項以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付工傷賠償款及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付款項及違約金，同時甲方還應(yīng)按照工傷賠償款總額的%向乙方支付賠償金。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、間接經(jīng)濟(jì)損失以及乙方為維護(hù)自身權(quán)益而支付的合理費用（如律師費、訴訟費等）。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料或隱瞞工傷事故真實情況，導(dǎo)致甲方無法正常辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)或影響甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部款項，并按照工傷賠償款總額的%向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為處理工傷事故而支付的各項費用、因乙方違約導(dǎo)致甲方可能面臨的法律責(zé)任等。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額以甲方實際損失為準(zhǔn)。五、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本工傷事故處理事宜的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日