工傷費(fèi)用支付協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷費(fèi)用支付事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于年月日在甲方崗位工作時，因原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，在醫(yī)院接受治療，共住院天，于年月日出院。二、工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定情況1.甲方已按照法律法規(guī)規(guī)定，在事故發(fā)生后及時為乙方申請工傷認(rèn)定。經(jīng)勞動行政部門認(rèn)定，乙方此次受傷屬于工傷。2.乙方的工傷經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，勞動能力鑒定結(jié)論為（傷殘等級）。三、工傷費(fèi)用明細(xì)及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計元，其中已由甲方支付元，尚需支付元。該醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，均有相應(yīng)的醫(yī)院票據(jù)為憑。支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的個工作日內(nèi)，將尚需支付的醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的工傷情況及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，乙方的停工留薪期為個月，自年月日起至年月日止。停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資收入元/月，共計元。支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的個工作日內(nèi)，將停工留薪期工資一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。3.傷殘補(bǔ)助金依據(jù)乙方的傷殘等級及工傷保險政策，甲方應(yīng)支付乙方傷殘補(bǔ)助金共計元。支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的個工作日內(nèi)，將傷殘補(bǔ)助金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。（如有其他工傷待遇項目，如一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等，按照上述格式依次羅列明細(xì)及支付方式）四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷治療相關(guān)資料及證明文件，以便核實工傷費(fèi)用的合理性。對乙方的工傷情況及費(fèi)用支出進(jìn)行監(jiān)督和審核。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式，及時足額支付乙方的工傷費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及其他相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。為乙方提供必要的工作便利和條件，以便乙方能夠順利康復(fù)和恢復(fù)工作。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷費(fèi)用。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險待遇。有權(quán)在工傷治療期間按照甲方的相關(guān)規(guī)定享受病假待遇。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及受傷情況，提供真實有效的治療資料和證明文件。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及其他相關(guān)手續(xù)，按照要求提供必要的協(xié)助。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的治療規(guī)定和甲方的工作紀(jì)律，積極配合治療康復(fù)，爭取早日恢復(fù)工作能力。若乙方與第三方就工傷事故存在糾紛或獲得賠償，應(yīng)及時告知甲方，并在獲得賠償后按照本協(xié)議約定進(jìn)行相應(yīng)處理。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付工傷費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷費(fèi)用及違約金，同時承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方提供虛假的工傷治療資料或證明文件，騙取甲方工傷費(fèi)用的，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方除返還費(fèi)用外，還應(yīng)按照騙取金額的%向甲方支付違約金。若乙方的行為構(gòu)成犯罪的，甲方將依法追究乙方的刑事責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議其他條款約定的，應(yīng)承擔(dān)因此給對方造成的全部損失，并支付違約金元。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：法定代表人