撤銷工傷受傷部位申請書申請書一：

尊敬的勞動仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)：

在工傷認(rèn)定過程中，我經(jīng)過深入思考和反復(fù)評估，認(rèn)為原定的受傷部位與實際事故情況存在顯著差異，因此特此鄭重提出撤銷工傷受傷部位申請，并詳細闡述相關(guān)理由，懇請領(lǐng)導(dǎo)予以審查并作出公正裁決。

###一、申請內(nèi)容

本人現(xiàn)正式申請撤銷原工傷認(rèn)定中的受傷部位認(rèn)定，具體涉及右腿膝蓋以下至腳踝部位。原認(rèn)定依據(jù)為《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合現(xiàn)場初步診斷結(jié)果，認(rèn)定本人右腿膝蓋以下至腳踝部位為工傷受傷部位。然而，經(jīng)過后續(xù)的醫(yī)學(xué)檢查和詳細評估，我確認(rèn)該部位并非此次事故的主要傷害區(qū)域，實際受傷部位應(yīng)為右肩關(guān)節(jié)及其附屬軟。因此，我請求勞動仲裁委員會根據(jù)實際情況，撤銷原工傷認(rèn)定中的受傷部位，重新認(rèn)定為右肩關(guān)節(jié)及其附屬軟受傷。

###二、申請原因

####1.事故經(jīng)過與初步認(rèn)定

2023年5月10日，我在工作過程中因操作不當(dāng)，導(dǎo)致右肩部受到重物撞擊，隨即出現(xiàn)劇烈疼痛、活動受限等癥狀?，F(xiàn)場管理人員立即停止了我的工作，并聯(lián)系了急救中心進行初步處理。急救人員經(jīng)過現(xiàn)場檢查，初步判斷為右肩關(guān)節(jié)扭傷，建議送往醫(yī)院進一步檢查。

根據(jù)《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，我向公司人力資源部門提交了工傷申請，并附上了現(xiàn)場急救記錄和初步診斷證明。公司經(jīng)過內(nèi)部審核后，將申請材料提交至當(dāng)?shù)貏趧又俨梦瘑T會。勞動仲裁委員會在初步審查后，依據(jù)現(xiàn)場記錄和急救證明，認(rèn)定我的右腿膝蓋以下至腳踝部位為工傷受傷部位，并出具了相關(guān)認(rèn)定文件。

####2.后續(xù)醫(yī)學(xué)檢查與實際情況

在工傷認(rèn)定過程中，我并未意識到原認(rèn)定存在明顯偏差。直到2023年6月5日，我前往市第一人民醫(yī)院進行進一步檢查，醫(yī)院通過X光片、核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查，以及專業(yè)醫(yī)生的詳細診斷，明確指出我的右肩關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重軟損傷，包括肩袖撕裂和關(guān)節(jié)囊炎，而右腿膝蓋以下至腳踝部位并未出現(xiàn)明顯外傷或功能障礙。

醫(yī)生在檢查報告中明確指出：“根據(jù)患者提供的受傷經(jīng)過和影像學(xué)檢查結(jié)果，本次事故的主要傷害部位為右肩關(guān)節(jié)及其附屬軟，右腿膝蓋以下至腳踝部位無直接損傷證據(jù)?！边@一結(jié)論與我個人的實際感受完全一致。

####3.原認(rèn)定依據(jù)的不足

回顧原工傷認(rèn)定過程，仲裁委員會主要依據(jù)現(xiàn)場急救記錄和初步診斷結(jié)果進行認(rèn)定。然而，現(xiàn)場急救人員由于缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，僅進行了初步判斷，并未對受傷部位進行詳細檢查。此外，急救記錄中并未明確提及右肩關(guān)節(jié)的損傷情況，導(dǎo)致仲裁委員會在認(rèn)定過程中產(chǎn)生了誤判。

此外，原認(rèn)定過程中并未充分考慮到后續(xù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果的重要性。勞動仲裁委員會在認(rèn)定工傷時，應(yīng)全面評估醫(yī)療機構(gòu)的診斷意見，并結(jié)合實際情況進行綜合判斷。然而，由于材料準(zhǔn)備不充分和審核流程的疏漏，導(dǎo)致原認(rèn)定結(jié)果與實際情況存在顯著差異。

####4.對工傷認(rèn)定的重新認(rèn)識

因此，我懇請勞動仲裁委員會能夠正視這一問題，重新審核我的工傷認(rèn)定申請，并根據(jù)實際情況進行調(diào)整。這不僅是對我個人權(quán)益的保障，也是對工傷認(rèn)定制度的完善。

###三、決心和要求

####1.個人決心

我始終認(rèn)為，工傷認(rèn)定應(yīng)以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。在此次事故中，我始終積極配合，并提供了所有必要的醫(yī)療證明和材料。經(jīng)過后續(xù)的醫(yī)學(xué)檢查，我確認(rèn)實際受傷部位為右肩關(guān)節(jié)及其附屬軟。因此，我決心堅持這一事實，并請求仲裁委員會予以支持。

我將以積極配合的態(tài)度，提供所有必要的證據(jù)材料，并全程參與仲裁過程，確保工傷認(rèn)定結(jié)果的公正性和準(zhǔn)確性。

####2.具體要求

基于上述理由，我現(xiàn)提出以下具體要求：

（1）請求勞動仲裁委員會撤銷原工傷認(rèn)定中的受傷部位認(rèn)定，重新認(rèn)定為右肩關(guān)節(jié)及其附屬軟受傷。

（2）請求仲裁委員會根據(jù)實際情況，重新評估我的工傷等級，并相應(yīng)調(diào)整工傷保險待遇。

（3）請求仲裁委員會加強對工傷認(rèn)定過程的審核，確保認(rèn)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性，避免類似情況再次發(fā)生。

####3.態(tài)度表明

我深知工傷認(rèn)定工作的嚴(yán)肅性和復(fù)雜性，因此我將以客觀、理性的態(tài)度參與整個仲裁過程。我愿意接受仲裁委員會的任何和核實，并積極配合提供所需材料。我堅信，只要以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，仲裁委員會一定能夠作出公正的裁決。

###四、結(jié)尾

懇請勞動仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)予以高度重視，認(rèn)真審查我的申請，并作出公正裁決。我將以積極的態(tài)度配合仲裁工作，確保工傷認(rèn)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和合法性。請考驗，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請人：XXX

單位名稱（需蓋章）：XXX

2023年12月15日

申請書二：

一、申請人基本信息

申請人：張偉

性別：男

出生年月：1985年3月10日

身份證號碼/p>

戶籍地址：北京市朝陽區(qū)建國路88號

現(xiàn)住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號

聯(lián)系電話/p>

工作單位：北京華宇科技有限公司

職務(wù)：生產(chǎn)線操作工

入職時間：2018年6月15日

社保繳納單位：北京華宇科技有限公司

二、申請事項

本人現(xiàn)鄭重向貴委員會提出撤銷工傷認(rèn)定申請，具體事項如下：

1.撤銷北京市人力資源和社會保障局于2023年7月15日作出的京人社傷認(rèn)〔2023〕第0156號《工傷保險認(rèn)定決定書》中關(guān)于本人右腿小腿部位受傷的認(rèn)定。

2.請求貴委員會根據(jù)事實，重新認(rèn)定本人本次工傷事故的實際受傷部位為右臂肘關(guān)節(jié)及前臂部位。

3.請求貴委員會依據(jù)重新認(rèn)定的受傷部位，對本人本次工傷的傷殘等級進行重新評定，并相應(yīng)調(diào)整工傷保險待遇。

三、事實與理由

（一）工傷事故發(fā)生經(jīng)過

2023年4月28日上午9時15分，我在北京華宇科技有限公司3號生產(chǎn)車間進行常規(guī)設(shè)備操作時，因操作臺上一臺自動化切割設(shè)備突然發(fā)生故障，飛出的一塊金屬刀具擊中了我的右臂肘關(guān)節(jié)處，導(dǎo)致我當(dāng)即倒地，右臂出現(xiàn)劇烈疼痛，活動嚴(yán)重受限?，F(xiàn)場同事立即切斷設(shè)備電源，并撥打急救電話120。急救中心醫(yī)護人員到場后初步診斷為右肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重軟挫傷，伴有骨膜損傷，隨后將我送往北京協(xié)和醫(yī)院進行治療。

（二）原工傷認(rèn)定情況及存在的問題

1.事故報告與現(xiàn)場記錄存在偏差

事故發(fā)生后，我單位立即啟動應(yīng)急預(yù)案，填寫了《生產(chǎn)安全事故報告表》，并在當(dāng)日向貴委員會提交了《工傷認(rèn)定申請表》。在事故報告中，我單位填寫受傷部位為"右腿小腿"，稱在操作過程中被飛濺金屬擊中右腿，導(dǎo)致小腿出血。這一描述與事實嚴(yán)重不符。事后發(fā)現(xiàn)，我單位安全員李明在填寫報告時，因未親臨現(xiàn)場查看，僅憑我口述描述及車間地面少量血跡作出錯誤記錄。

2.初步診斷與實際情況不符

我受傷后被送往北京協(xié)和醫(yī)院急診科，接診醫(yī)生王教授經(jīng)檢查后填寫了《急診病歷》，明確記錄："患者張偉，男，因工作場所意外受傷，右肘關(guān)節(jié)處明顯腫脹，壓痛明顯，活動受限，初步診斷為右肘關(guān)節(jié)軟挫傷，建議住院進一步檢查。"該病歷于2023年4月28日16時30分出具。然而，我單位在提交工傷申請時，卻提供了2023年4月29日才進行的超聲波檢查報告，并以此作為主要診斷依據(jù)，聲稱右小腿存在輕微血管破裂。

3.后續(xù)檢查證實右臂受傷

2023年5月10日，經(jīng)貴委員會指定醫(yī)院進行工傷醫(yī)學(xué)鑒定，醫(yī)生通過X光檢查、核磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查，以及專業(yè)關(guān)節(jié)功能評估，出具的《工傷醫(yī)療診斷證明》中明確記載："患者張偉右肘關(guān)節(jié)及前臂軟損傷，伴隨尺骨鷹嘴處骨挫傷，橈神經(jīng)受壓癥狀，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限約65%。經(jīng)評定，構(gòu)成工傷傷殘等級為十級。"這一診斷結(jié)果與我個人實際感受及后續(xù)治療情況完全一致。

4.工作場所安全防護缺陷

經(jīng)，事故發(fā)生設(shè)備存在嚴(yán)重安全隱患。2023年6月5日，貴委員會專家對該設(shè)備進行安全鑒定，鑒定報告指出：

（1）設(shè)備安全防護罩缺失，存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷；

（2）日常維護保養(yǎng)記錄不完整，存在三次違規(guī)操作；

（3）員工安全培訓(xùn)不足，對突發(fā)故障應(yīng)急處理能力欠缺。

這些因素共同導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生，也說明我單位在安全生產(chǎn)管理方面存在嚴(yán)重問題。

5.工傷認(rèn)定程序瑕疵

根據(jù)《工傷保險條例》第十九條規(guī)定，職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定。然而，貴委員會在作出工傷認(rèn)定決定時，僅依據(jù)我單位提供的初步診斷材料，未充分審查我后續(xù)的詳細醫(yī)療記錄，也未考慮專家安全鑒定意見，程序上存在明顯不妥。

（三）撤銷原認(rèn)定的具體理由

1.事實認(rèn)定錯誤。原認(rèn)定基于錯誤的事故報告和初步診斷，與事實嚴(yán)重不符。

2.法律適用不當(dāng)。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷："在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。"本案中，受傷部位與工作原因、工作場所完全對應(yīng)，但原認(rèn)定卻錯誤擴大了受傷范圍。

3.公正原則缺失。工傷認(rèn)定應(yīng)當(dāng)以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。原認(rèn)定不僅損害了我個人合法權(quán)益，也影響了工傷認(rèn)定的嚴(yán)肅性。

4.后續(xù)鑒定結(jié)論明確。勞動能力鑒定機構(gòu)已作出明確的專業(yè)判斷，證實我實際受傷部位為右臂肘關(guān)節(jié)及前臂。

（四）重新認(rèn)定的依據(jù)與意義

1.依據(jù)充分。我有完整的事故經(jīng)過證明、醫(yī)療機構(gòu)診斷記錄、勞動能力鑒定結(jié)論以及安全鑒定意見。

2.合法合理。重新認(rèn)定符合《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，能夠真實反映我的傷情。

3.社會意義。能夠促進企業(yè)加強安全生產(chǎn)管理，保護勞動者合法權(quán)益，維護工傷保險制度的公平公正。

四、落款

此致

敬禮！

申請人：張偉

2023年9月20日

申請書三：

一、稱謂

尊敬的XX市勞動人事爭議仲裁委員會：

二、申請事項與理由

（一）申請事項

本人現(xiàn)依法向貴委員會提出撤銷工傷認(rèn)定申請，具體事項如下：

1.請求撤銷貴委員會于2023年8月15日作出的X勞仲裁字〔2023〕第087號《工傷認(rèn)定決定書》中關(guān)于申請人左腰部受傷的認(rèn)定。

2.請求貴委員會根據(jù)事實，重新認(rèn)定申請人本次工傷事故的實際受傷部位為左膝關(guān)節(jié)及其附屬軟。

3.請求貴委員會依據(jù)重新認(rèn)定的受傷部位，對申請人本次工傷的傷殘等級進行重新評定，并相應(yīng)調(diào)整工傷保險待遇。

（二）申請理由

1.事故發(fā)生經(jīng)過與初始認(rèn)定不符

2023年6月20日上午8時30分，我在XX機械制造有限公司2號車間執(zhí)行例行設(shè)備維護任務(wù)時，因腳踩踏板不穩(wěn)，導(dǎo)致身體失去平衡，在倒地過程中不慎撞到地面正在運行的傳送帶上。當(dāng)時我立即感到左膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，無法站立，現(xiàn)場工友發(fā)現(xiàn)后立即停止設(shè)備運行，并撥打急救電話120。急救中心醫(yī)護人員到場后初步診斷為"左膝關(guān)節(jié)扭傷"，隨后將我送往XX市人民醫(yī)院骨科就診。

事故發(fā)生后，我單位人事部門于2023年6月21日向我提供了《工傷事故報告》，報告中描述為"職工在維護設(shè)備時因意外摔倒導(dǎo)致腰部扭傷"。我對此提出異議，但單位負(fù)責(zé)人表示將按照報告內(nèi)容提交工傷申請。隨后，我單位于2023年6月25日向貴委員會提交了《工傷認(rèn)定申請表》，申請書中填寫受傷部位為"腰部"，并附上了醫(yī)院出具的《急診病歷》復(fù)印件。

2.醫(yī)療診斷與實際情況存在嚴(yán)重偏差

我在XX市人民醫(yī)院骨科接受治療期間，接診醫(yī)生李醫(yī)生通過詳細問診和體格檢查，明確指出我的傷情為"左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，伴半月板損傷可能"。醫(yī)院于2023年6月22日出具的《門（急）診病歷》中記錄："患者張強，男，因摔倒導(dǎo)致左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，體查：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛（+），麥?zhǔn)险鳎?），抽屜試驗可疑陽性，考慮左膝關(guān)節(jié)扭傷，建議進一步檢查。"同年6月28日，經(jīng)MRI檢查，醫(yī)院出具《影像報告單》，明確顯示："左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，半月板后角損傷"。這些診斷結(jié)果與我個人的實際感受完全一致。

然而，我單位在提交工傷申請時，卻刻意隱瞞了膝關(guān)節(jié)損傷的診斷結(jié)果，僅提交了腰部疼痛的檢查記錄。直到2023年7月10日，貴委員會進行工傷醫(yī)療診斷時，我方才提交了完整的醫(yī)療材料。診斷中心專家經(jīng)過全面審查后，在《工傷醫(yī)療診斷證明》中明確記載："申請人張強在2023年6月20日事故中，主要受傷部位為左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶及附屬軟，構(gòu)成工傷。"

3.工作場所環(huán)境與事故原因分析

經(jīng)，事故發(fā)生區(qū)域存在嚴(yán)重安全隱患。首先，設(shè)備維護通道狹窄，僅容一人通行，且地面鋪設(shè)為易滑的塑膠地板。其次，維護區(qū)域缺乏必要的警示標(biāo)識和防護措施。最后，我單位未按規(guī)定對維護人員進行崗前安全培訓(xùn)，導(dǎo)致我對突發(fā)情況缺乏應(yīng)對能力。這些因素共同導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。

2023年7月15日，貴委員會專家對該工作場所進行安全檢查，檢查報告指出：

（1）維護通道寬度不足1.2米，違反《工效學(xué)人體工程學(xué)設(shè)計規(guī)范》GB/T8176-2020要求；

（2）地面防滑系數(shù)僅為0.25，遠低于工業(yè)場所0.5的標(biāo)準(zhǔn)；

（3）維護區(qū)域未設(shè)置任何安全警示標(biāo)志，違反《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定；

（4）員工安全培訓(xùn)記錄不完整，83%的維護人員未通過應(yīng)急操作考核。

4.工傷認(rèn)定程序存在嚴(yán)重瑕疵

根據(jù)《工傷保險條例》第十九條規(guī)定，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，并書面通知申請人或者其近親屬、所在單位。然而，貴委員會在審查過程中存在以下問題：

（1）未要求我單位提供事故現(xiàn)場錄像或監(jiān)控記錄；

（2）未對事故發(fā)生時我方提供的目擊證人進行詢問；

（3）僅采信了我單位單方面的醫(yī)療記錄，未進行全面核實；

（4）在作出認(rèn)定決定前，未將《工傷認(rèn)定決定書》副本送達我本人及我單位。

5.撤銷原認(rèn)定的必要性

撤銷原認(rèn)定不僅符合事實真相，也符合法律規(guī)定。根據(jù)《工傷保險條例》第二十八條，職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應(yīng)當(dāng)進行勞動能力鑒定。由于原認(rèn)定錯誤導(dǎo)致我實際享受的工傷保險待遇與傷情嚴(yán)重不符，撤銷認(rèn)定后可依據(jù)正確傷情重新評定