深靜脈血栓形成的診斷和治療指南一、目的深靜脈血栓形成（DVT）是一種常見且可能導致嚴重并發(fā)癥的血管疾病。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的深靜脈血栓形成診斷和治療指導，以提高診斷的準確性和治療的有效性，降低肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，改善患者的預后和生活質量。二、前置條件（一）專業(yè)人員要求參與深靜脈血栓形成診斷和治療的醫(yī)生應具備扎實的醫(yī)學基礎知識，熟悉血管外科、內科等相關學科的理論和技能。經過專業(yè)的血管超聲、影像學診斷等培訓，能夠熟練解讀各種檢查結果。護士應掌握深靜脈血栓形成的護理要點，熟悉抗凝、溶栓等藥物的使用和不良反應觀察。（二）設備與設施醫(yī)療機構應具備完善的檢查設備，如血管超聲診斷儀、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，以滿足不同情況下的診斷需求。同時，應配備必要的治療設備和急救設施，如溶栓泵、血管介入治療設備等，以及用于監(jiān)測患者生命體征和凝血功能的儀器。（三）藥品儲備應儲備足夠的抗凝藥物（如肝素、低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥等）、溶栓藥物（如尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等）、止血藥物等，以滿足治療的需要。三、深靜脈血栓形成的診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀患肢腫脹：是最常見的癥狀，程度因人而異，可從輕度的凹陷性水腫到整個肢體的明顯腫脹。一般在發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)天內逐漸加重。疼痛：多為脹痛、鈍痛或牽拉痛，活動或站立時加重，休息或抬高患肢可減輕。疼痛部位多在小腿或腹股溝區(qū)。皮膚溫度升高：受累肢體的皮膚溫度可較對側升高，一般升高12℃。淺靜脈擴張：部分患者可出現(xiàn)下肢淺靜脈擴張，以增加側支循環(huán)，減輕靜脈淤血。2.體征Homans征：即直腿伸踝試驗，檢查時讓患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈，若引起小腿后方疼痛為陽性，提示小腿深靜脈血栓形成。但該體征的特異性不高，其他疾病如小腿肌肉勞損等也可能出現(xiàn)陽性結果。Neuhof征：即壓迫腓腸肌試驗，用手壓迫小腿后方的腓腸肌，若出現(xiàn)疼痛為陽性，也提示小腿深靜脈血栓形成。測量肢體周徑：分別在髕骨上緣15cm和下緣10cm處測量雙側肢體的周徑，若差值大于1cm有臨床意義，提示可能存在深靜脈血栓形成。（二）危險因素評估1.患者因素年齡：隨著年齡的增長，深靜脈血栓形成的風險逐漸增加，尤其是60歲以上的人群。性別：女性在妊娠、分娩、口服避孕藥或使用激素替代治療時，深靜脈血栓形成的風險相對增加。遺傳因素：某些遺傳性凝血因子異常，如因子VLeiden突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等，可導致患者易發(fā)生深靜脈血栓形成。2.疾病因素惡性腫瘤：腫瘤細胞可分泌促凝物質，激活凝血系統(tǒng)，增加深靜脈血栓形成的風險。常見的如肺癌、乳腺癌、結直腸癌等。創(chuàng)傷與手術：嚴重創(chuàng)傷、骨折、大手術等可導致血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血流緩慢，是深靜脈血栓形成的重要危險因素。尤其是髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術、腹部手術等，術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率較高。心血管疾?。喝缧牧λソ?、心肌梗死、心房顫動等，可導致血液瘀滯，增加深靜脈血栓形成的可能性。其他疾?。喝缒I病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等，也與深靜脈血栓形成的發(fā)生有關。3.生活方式因素長期臥床或久坐：如長途旅行、長時間臥床休息等，可使下肢靜脈血流緩慢，增加深靜脈血栓形成的風險。吸煙：煙草中的尼古丁等成分可損傷血管內皮細胞，促進血小板聚集，導致血液高凝狀態(tài)。（三）實驗室檢查1.D二聚體檢測D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產物，在深靜脈血栓形成時，由于血栓的形成和溶解，D二聚體水平會升高。D二聚體檢測的敏感性較高，但特異性較低。常用的檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、乳膠凝集法等。一般以ELISA法檢測D二聚體，正常參考值小于500μg/L。若D二聚體低于正常參考值，基本可以排除急性深靜脈血栓形成；若D二聚體升高，則需要進一步檢查以明確診斷。2.凝血功能檢查包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）等。這些指標可以反映患者的凝血狀態(tài)，在使用抗凝藥物治療過程中，需要定期監(jiān)測凝血功能，以調整藥物劑量。正常情況下，PT的正常參考值為1113秒，APTT的正常參考值為2535秒，F(xiàn)IB的正常參考值為24g/L。（四）影像學檢查1.血管超聲檢查是診斷深靜脈血栓形成的首選方法，具有無創(chuàng)、可重復性強等優(yōu)點。超聲可以清晰地顯示靜脈的形態(tài)、結構和血流情況，判斷有無血栓形成及血栓的部位、范圍和程度。急性深靜脈血栓在超聲下表現(xiàn)為低回聲或等回聲團塊，部分或完全充填管腔，探頭加壓后管腔不能被壓癟。慢性深靜脈血栓則表現(xiàn)為高回聲或混合回聲團塊，與血管壁粘連緊密。血管超聲檢查的準確性與檢查者的經驗有關，對于一些肥胖患者、小腿深部靜脈血栓或盆腔靜脈血栓的診斷，可能存在一定的局限性。2.CT血管造影（CTA）CTA是一種斷層成像技術，可以清晰地顯示全身各部位的血管情況。通過靜脈注射造影劑，然后進行CT掃描，能夠準確地診斷深靜脈血栓形成的部位、范圍和側支循環(huán)情況。CTA對于診斷盆腔、下腔靜脈等部位的深靜脈血栓具有較高的準確性，但它是一種有創(chuàng)檢查，需要注射造影劑，可能會引起造影劑過敏等不良反應，同時患者需要接受一定劑量的輻射。3.磁共振血管造影（MRA）MRA不需要注射造影劑（非增強MRA）或僅需少量造影劑（增強MRA）即可顯示血管形態(tài)。它對軟組織的分辨能力較強，能夠清晰地顯示深靜脈血栓的情況，尤其是對于診斷顱內、脊髓等部位的靜脈血栓具有獨特的優(yōu)勢。然而，MRA檢查費用較高，檢查時間較長，對體內有金屬植入物的患者不適用。4.數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA是診斷深靜脈血栓形成的“金標準”，它可以直接顯示靜脈的形態(tài)和血流情況，準確判斷血栓的部位、范圍和程度。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，需要將導管插入血管內，有一定的并發(fā)癥風險，如出血、感染、血管損傷等，因此一般不作為首選的診斷方法，僅在其他檢查方法不能明確診斷或需要進行介入治療時選用。四、深靜脈血栓形成的治療（一）一般治療1.臥床休息急性期患者應臥床休息12周，避免劇烈活動，防止血栓脫落導致肺栓塞。臥床時應抬高患肢，高于心臟水平2030cm，以促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。2.患肢護理保持患肢皮膚清潔，避免搔抓和損傷，防止皮膚破潰引起感染。可使用彈力襪或彈力繃帶，以促進靜脈回流，減輕水腫。彈力襪應選擇合適的型號和壓力，一般從足趾開始向上穿戴，至大腿中部或腹股溝處。3.飲食調整鼓勵患者多飲水，以稀釋血液，降低血液黏稠度。飲食應清淡、易消化，富含維生素和纖維素，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。（二）抗凝治療1.肝素作用機制：肝素是一種間接凝血酶抑制劑，它可以與抗凝血酶Ⅲ結合，增強抗凝血酶Ⅲ對凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，從而發(fā)揮抗凝作用。用法用量：普通肝素一般采用靜脈滴注或皮下注射的方式給藥。靜脈滴注時，首劑負荷量為500010000U，然后以每小時10002000U的速度持續(xù)滴注。皮下注射時，每次劑量為500010000U，每812小時一次。在使用肝素治療過程中，需要定期監(jiān)測APTT，將其維持在正常對照值的1.52.5倍。不良反應：主要不良反應是出血，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿等。此外，還可能引起血小板減少癥（HIT），發(fā)生率約為1%5%。2.低分子肝素作用機制：低分子肝素是由普通肝素經過化學或酶解方法制備而成，它對凝血因子Ⅹa的抑制作用強于對凝血因子Ⅱa的抑制作用，具有抗血栓作用強、出血風險低等優(yōu)點。用法用量：低分子肝素一般采用皮下注射的方式給藥，劑量根據患者的體重計算，常用劑量為每天12次。不同品牌的低分子肝素用法和劑量可能有所不同，應按照藥品說明書使用。使用低分子肝素一般不需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但對于腎功能不全患者，需要定期監(jiān)測抗Ⅹa因子活性。不良反應：不良反應相對較少，主要為輕微的出血傾向、注射部位瘀斑等。3.華法林作用機制：華法林是一種維生素K拮抗劑，它可以抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，從而發(fā)揮抗凝作用。用法用量：華法林一般采用口服給藥，初始劑量為2.55mg/d，根據患者的凝血功能調整劑量。治療期間需要定期監(jiān)測PT和國際標準化比值（INR），將INR維持在2.03.0之間。華法林的起效時間較慢，一般需要35天才能達到穩(wěn)定的抗凝效果，因此在開始使用華法林時，需要與肝素或低分子肝素重疊使用35天，待INR達到目標范圍后，停用肝素或低分子肝素。不良反應：主要不良反應是出血，與劑量過大有關。此外，華法林還可能引起皮膚壞死、脫發(fā)、肝功能損害等不良反應。華法林的藥物相互作用較多，許多藥物和食物都可能影響其抗凝效果，因此在使用過程中需要密切監(jiān)測和調整劑量。4.新型口服抗凝藥作用機制：新型口服抗凝藥主要包括直接凝血酶抑制劑（如達比加群酯）和直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）。它們通過直接抑制凝血因子Ⅱa或Ⅹa的活性，發(fā)揮抗凝作用。用法用量：達比加群酯的常用劑量為110150mg，每天2次；利伐沙班的常用劑量為1020mg，每天1次；阿哌沙班的常用劑量為2.55mg，每天2次。新型口服抗凝藥的劑量相對固定，一般不需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但對于腎功能不全患者，需要根據腎功能調整劑量。不良反應：主要不良反應是出血，但與華法林相比，出血風險相對較低。此外，新型口服抗凝藥也可能引起胃腸道不適等不良反應。（三）溶栓治療1.適應證發(fā)病時間在14天以內的急性深靜脈血栓形成患者，尤其是髂股靜脈血栓形成，伴有嚴重腫脹、疼痛和肢體功能障礙者。對于有溶栓禁忌證的患者，如近期有活動性出血、顱內出血、嚴重高血壓等，不宜進行溶栓治療。2.溶栓藥物尿激酶：是一種常用的溶栓藥物，它可以直接激活纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶，從而溶解血栓。尿激酶的常用劑量為25萬50萬U加入0.9%氯化鈉注射液100200ml中，靜脈滴注，每天12次，連續(xù)使用35天。鏈激酶：鏈激酶是一種從β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取的蛋白質，它可以與纖溶酶原結合，形成復合物，激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，溶解血栓。鏈激酶的常用劑量為25萬50萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，靜脈滴注30分鐘，然后以每小時10萬20萬U的速度持續(xù)滴注，連續(xù)使用2472小時。鏈激酶具有抗原性，可能引起過敏反應，使用前需要進行皮試。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：rtPA是一種基因工程產品，它可以選擇性地激活血栓表面的纖溶酶原，溶解血栓，對全身纖溶系統(tǒng)的影響較小。rtPA的常用劑量為50100mg，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，靜脈滴注12小時。3.溶栓治療的監(jiān)測在溶栓治療過程中，需要密切監(jiān)測患者的生命體征、凝血功能和纖維蛋白原水平。定期復查血管超聲，觀察血栓的溶解情況。同時，要注意觀察患者有無出血等不良反應，如出現(xiàn)嚴重出血，應立即停止溶栓治療，并采取相應的止血措施。（四）介入治療1.導管溶栓操作方法：通過介入手段將溶栓導管插入血栓內，直接將溶栓藥物注入血栓中，以提高溶栓效果。一般在局部麻醉下，經皮穿刺股靜脈或腘靜脈，將溶栓導管置入血栓部位，然后通過導管持續(xù)泵入溶栓藥物。適應證：適用于急性深靜脈血栓形成，尤其是中央型或混合型血栓，溶栓藥物通過全身靜脈給藥效果不佳者。并發(fā)癥：主要并發(fā)癥包括出血、感染、血管損傷等。2.血栓清除術機械血栓清除術：利用機械裝置如血栓抽吸導管、血栓旋切器等，將血栓直接清除。機械血栓清除術具有操作簡便、溶栓時間短等優(yōu)點，但對于一些陳舊性血栓或血栓與血管壁粘連緊密的患者，清除效果可能不理想。外科血栓切除術：對于病情嚴重、保守治療無效的患者，可考慮進行外科血栓切除術。手術在全身麻醉下進行，切開靜脈，直接取出血栓。外科血栓切除術的創(chuàng)傷較大，術后可能出現(xiàn)血栓復發(fā)等并發(fā)癥，因此應嚴格掌握手術適應證。3.下腔靜脈濾器置入術適應證：主要用于預防肺栓塞，適用于有抗凝禁忌證或抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的患者，以及存在較大血栓且有脫落風險的患者。操作方法：在局部麻醉下，經皮穿刺股靜脈或頸內靜脈，將下腔靜脈濾器置入下腔靜脈內，攔截脫落的血栓，防止其進入肺動脈。并發(fā)癥：下腔靜脈濾器置入術的并發(fā)癥包括濾器移位、血栓形成、下腔靜脈穿孔等。五、深靜脈血栓形成的預防（一）一般預防措施1.增加活動量：對于長期臥床或久坐的人群，應定期活動下肢，如進行踝關節(jié)屈伸運動、膝關節(jié)屈伸運動等，每小時至少活動510分鐘。鼓勵患者盡早下床活動，尤其是手術后患者，一般術后24小時即可在床上進行翻身、活動肢體等，術后48小時可根據病情逐漸下床活動。2.避免穿緊身衣物：緊身衣物會影響下肢靜脈回流，增加深靜脈血栓形成的風險。應選擇寬松、舒適的衣物，尤其是避免穿緊身褲、襪口過緊的襪子等。3.控制體重：肥胖是深靜脈血栓形成的危險因素之一，應通過合理飲食和適當運動控制體重，保持體重在正常范圍內。（二）物理預防措施1.間歇充氣加壓裝置（IPC）IPC是一種通過周期性充氣和放氣，對下肢進行加壓的裝置。它可以模擬肌肉收縮，促進靜脈回流，減少血液瘀滯。IPC適用于不宜使用抗凝藥物的患者，如近期有活動性出血、顱內出血等。使用時，將充氣袖帶包裹在患者的下肢，按照設定的壓力和時間進行充氣和放氣，一般壓力為4560mmHg，每次充氣時間為1530秒，放氣時間為4560秒。2.梯度壓力彈力襪（GCS）GCS是一種具有不同壓力梯度的彈力襪，從足趾到大腿壓力逐漸降低。它可以促進下肢靜脈回流，減輕下肢水腫，預防深靜脈血栓形成。GCS適用于輕、中度深靜脈血栓形成的預防，以及手術后患者的早期康復。選擇GCS時，應根據患者的腿圍和身高選擇合適的型號和壓力。一般從足趾開始向上穿戴，至大腿中部或腹股溝處，每天穿戴時間不少于12小時。（三）藥物預防措施1.低分子肝素對于具有深靜脈血栓形成高危因素的患者，如大手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等，可在手術前或受傷后開始使用低分子肝素進行預防性抗凝治療。低分子肝素的常用劑量為每天1次，皮下注射，根據患者的體重調整劑量。使用低分子肝素進行預防性抗凝治療的時間一般為714天，具體時間應根據患者的病情和危險因素評估確定。2.新型口服抗凝藥對于一些不能使用低分子肝素的患者，如對低分子肝素過敏等，可考慮使用新型口服抗凝藥進行預防性抗凝治療。新型口服抗凝藥的劑量相對固定，一般不需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能。新型口服抗凝藥的預防性使用時間和劑量應根據具體藥物和患者情況確定，一般與低分子肝素的預防性使用時間相似。六、常見問題與排錯提示（一）診斷方面1.問題：血管超聲檢查結果不明確排錯提示：對于肥胖患者或小腿深部靜脈血栓，血管超聲檢查可能存在一定的局限性。此時可考慮進一步進行CTA、MRA或DSA等檢查，以明確診斷。同時，可請經驗豐富的超聲醫(yī)生進行復查，提高檢查的準確性。2.問題：D二聚體升高，但其他檢查未發(fā)現(xiàn)血栓排錯提示：D二聚體升高并非特異性指標，除