2025年家庭醫(yī)生簽約服務能力考核試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.根據(jù)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的指導意見（2023年修訂）》，家庭醫(yī)生簽約服務的核心原則是：A.政府主導、強制覆蓋B.自愿簽約、分類服務C.醫(yī)院主體、社區(qū)輔助D.按人收費、按需服務答案：B2.下列哪類人群不屬于家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)先覆蓋的重點人群？A.65歲及以上老年人B.初中在校學生C.孕產(chǎn)婦D.嚴重精神障礙患者答案：B3.家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議的有效期一般為：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A4.簽約居民健康檔案中，高血壓患者的隨訪記錄應至少包含：A.血壓值、用藥情況、生活方式指導B.身高體重、心電圖結果、血常規(guī)C.家族病史、過敏史、婚姻狀況D.就醫(yī)記錄、醫(yī)保報銷金額、住院次數(shù)答案：A5.家庭醫(yī)生團隊對糖尿病患者進行健康管理時，糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標建議為：A.<6.5%B.<7.0%C.<7.5%D.<8.0%答案：B6.簽約服務中，針對06歲兒童的健康管理，應在出生后多久完成首次訪視？A.24小時內(nèi)B.3天內(nèi)C.7天內(nèi)D.14天內(nèi)答案：B7.家庭醫(yī)生在開展簽約服務時，發(fā)現(xiàn)簽約居民存在肺結核可疑癥狀，應在多長時間內(nèi)轉診至定點醫(yī)療機構？A.2小時B.24小時C.3個工作日D.5個工作日答案：B8.下列關于簽約服務履約率的計算方式，正確的是：A.實際履約人數(shù)/簽約總人數(shù)×100%B.實際履約次數(shù)/應履約次數(shù)×100%C.規(guī)范履約人數(shù)/簽約重點人群數(shù)×100%D.健康檔案完整率/簽約服務率×100%答案：B9.家庭醫(yī)生團隊進行居家護理服務時，對壓瘡（II期）患者的主要處理措施是：A.清除壞死組織，使用水膠體敷料B.保持創(chuàng)面干燥，每日酒精消毒C.直接縫合創(chuàng)面，加壓包扎D.僅觀察記錄，不做干預答案：A10.簽約服務中，針對失能老年人的評估應采用：A.簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）B.日常生活活動能力量表（ADL）C.漢密爾頓抑郁量表（HAMD）D.焦慮自評量表（SAS）答案：B11.家庭醫(yī)生通過電子簽約平臺完成簽約后，應在多長時間內(nèi)將簽約信息同步至居民電子健康檔案？A.1個工作日B.3個工作日C.5個工作日D.7個工作日答案：A12.簽約服務中，對長期臥床患者進行預防深靜脈血栓的健康指導，錯誤的是：A.每日被動活動下肢關節(jié)B.穿彈力襪C.保持同一姿勢超過2小時D.進行踝泵運動答案：C13.家庭醫(yī)生團隊開展中醫(yī)藥健康管理服務時，針對氣虛質居民的推薦干預措施是：A.多食用苦瓜、綠豆等清熱食物B.進行八段錦、太極拳等溫和運動C.避免接觸花粉等過敏原D.每日飲用菊花茶清熱答案：B14.簽約服務中，對65歲及以上老年人進行年度健康管理時，必查的輔助檢查項目是：A.腫瘤標志物檢測B.胸部CTC.空腹血糖D.骨密度檢測答案：C15.家庭醫(yī)生在簽約服務中發(fā)現(xiàn)居民有自殺傾向，首先應采取的措施是：A.立即聯(lián)系家屬并轉診至精神衛(wèi)生機構B.記錄在健康檔案中，下次隨訪時關注C.給予抗抑郁藥物治療D.組織團隊討論制定干預方案答案：A16.簽約服務協(xié)議中，不屬于家庭醫(yī)生義務的是：A.提供約定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務B.對居民健康信息保密C.收取簽約服務費用D.定期進行健康評估答案：C17.家庭醫(yī)生團隊對簽約的高血壓患者進行分級管理，血壓控制平穩(wěn)（<140/90mmHg）、無并發(fā)癥的患者，隨訪頻率應為：A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次答案：B18.簽約服務中，針對妊娠期女性的首次產(chǎn)前檢查應在：A.孕6周前B.孕12周前C.孕20周前D.孕28周前答案：B19.家庭醫(yī)生在開展簽約服務時，遇到居民對服務內(nèi)容有疑問，正確的溝通方式是：A.強調(diào)“這是國家規(guī)定，必須執(zhí)行”B.用專業(yè)術語詳細解釋政策文件C.結合居民實際需求，用通俗語言說明D.轉移話題，避免沖突答案：C20.家庭醫(yī)生團隊進行簽約服務質量評價時，核心指標不包括：A.簽約居民滿意度B.重點人群規(guī)范管理率C.門診次均費用D.電子健康檔案動態(tài)更新率答案：C二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，少選、錯選均不得分）1.家庭醫(yī)生簽約服務團隊的組成應包括：A.全科醫(yī)生B.社區(qū)護士C.公共衛(wèi)生醫(yī)師D.鄉(xiāng)村醫(yī)生（村衛(wèi)生室適用）E.二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（可選）答案：ABCDE2.簽約服務中，屬于基本醫(yī)療服務內(nèi)容的有：A.常見病、多發(fā)病的診療B.雙向轉診服務C.健康檔案管理D.慢性病長期處方E.孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視答案：ABD3.家庭醫(yī)生在簽約服務中需遵守的倫理原則包括：A.尊重患者自主權B.保護患者隱私C.公平分配服務資源D.優(yōu)先治療重癥患者E.避免過度醫(yī)療答案：ABCE4.針對簽約的2型糖尿病患者，健康管理的關鍵措施包括：A.每3個月測量1次糖化血紅蛋白B.每年進行1次眼底檢查C.每日監(jiān)測血糖4次以上D.指導合理膳食和運動E.血壓控制目標<130/80mmHg（無禁忌癥）答案：ABDE5.家庭醫(yī)生團隊開展老年人綜合評估時，應涵蓋的維度有：A.軀體功能B.認知功能C.心理健康D.社會支持E.環(huán)境安全答案：ABCDE6.簽約服務中，符合“個性化服務包”設計原則的有：A.基于居民健康需求制定B.包含超出基本公共衛(wèi)生服務的特色項目C.費用由居民全額承擔D.服務內(nèi)容需在協(xié)議中明確約定E.優(yōu)先滿足失能、獨居等特殊群體需求答案：ABDE7.家庭醫(yī)生在簽約服務中進行健康宣教時，正確的做法是：A.使用圖文結合的宣傳資料B.針對不同文化水平調(diào)整語言C.每次宣教重點不超過3個D.要求居民當場背誦宣教內(nèi)容E.結合居民日常習慣給出具體建議答案：ABCE8.簽約服務中，需緊急轉診的情況包括：A.突發(fā)胸痛持續(xù)15分鐘不緩解B.糖尿病患者空腹血糖6.5mmol/LC.高血壓患者血壓200/120mmHg伴頭痛D.孕婦孕32周出現(xiàn)規(guī)律宮縮E.兒童發(fā)熱38.5℃伴咳嗽答案：ACD9.家庭醫(yī)生團隊在簽約服務中落實“防重病”要求的措施有：A.開展癌癥早篩（如結直腸癌、乳腺癌）B.指導心腦血管疾病高危人群服用阿司匹林（需評估）C.對慢性阻塞性肺疾病患者進行肺功能監(jiān)測D.為所有簽約居民接種肺炎疫苗E.建立重癥預警指標體系答案：ABCE10.家庭醫(yī)生簽約服務高質量發(fā)展的核心目標包括：A.提高簽約服務的覆蓋面和履約質量B.增強居民對家庭醫(yī)生的信任度C.實現(xiàn)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務深度融合D.降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行成本E.推動形成“首診在社區(qū)”的就醫(yī)格局答案：ABCE三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.家庭醫(yī)生簽約服務是強制要求所有居民必須參與的公共服務。（）答案：×2.簽約居民的電子健康檔案應在每次服務后7個工作日內(nèi)更新。（）答案：×（正確應為當場或24小時內(nèi)）3.家庭醫(yī)生團隊可以根據(jù)服務能力，在協(xié)議中約定超出基本公共衛(wèi)生服務范圍的特色服務。（）答案：√4.對簽約的嚴重精神障礙患者，家庭醫(yī)生應每季度至少隨訪1次，并記錄危險性評估結果。（）答案：√5.簽約服務中，65歲及以上老年人的年度健康體檢可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成，無需到上級醫(yī)院。（）答案：√6.家庭醫(yī)生在提供上門服務時，發(fā)現(xiàn)居民家中存在安全隱患（如電線老化），應立即終止服務并離開。（）答案：×（應提醒居民并記錄，必要時聯(lián)系相關部門）7.簽約服務履約率統(tǒng)計時，因居民外出無法履約的情況應計入未履約。（）答案：√8.家庭醫(yī)生團隊中的?？漆t(yī)師主要負責為簽約居民提供遠程會診和技術指導。（）答案：√9.對簽約的肺結核患者，家庭醫(yī)生應監(jiān)督其規(guī)范服藥，并在治療結束后3個月內(nèi)完成治愈評估。（）答案：√10.家庭醫(yī)生在簽約服務中收集的居民健康信息，可用于學術研究但需匿名處理。（）答案：√四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，68歲，2024年1月簽約家庭醫(yī)生。既往有高血壓病史10年（最高170/100mmHg），2型糖尿病病史5年（空腹血糖最高8.5mmol/L），吸煙史30年（每日10支），飲酒史（每周約2次，每次白酒100ml）。2025年3月隨訪時，血壓155/95mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，自述“最近總覺得頭暈，活動后氣短”，查體：心率88次/分，律齊，雙下肢無水腫，未聞及干濕啰音。問題：1.分析該患者當前存在的健康問題及危險因素。（5分）2.提出下一步的干預措施（需包含診療、隨訪、健康指導內(nèi)容）。（10分）答案要點：1.健康問題：①高血壓未控制（血壓≥140/90mmHg）；②糖尿病未控制（空腹血糖≥7.0mmol/L）；③頭暈、活動后氣短（可能存在心腦供血不足）；④吸煙、飲酒不良生活習慣。危險因素：高齡、長期高血壓/糖尿病病史、不良生活方式。2.干預措施：（1）診療：①立即測量餐后2小時血糖及隨機血壓；②建議完善心電圖、心臟超聲、頸動脈超聲檢查；③轉診至上級醫(yī)院排除冠心病、腦動脈硬化等并發(fā)癥（2分）。（2）隨訪：①調(diào)整隨訪頻率為每月1次（原為每季度1次）；②每次隨訪監(jiān)測血壓、血糖，記錄癥狀變化；③與上級醫(yī)院?？漆t(yī)師建立聯(lián)動，獲取診療反饋（3分）。（3）健康指導：①戒煙：制定戒煙計劃，提供尼古丁替代療法咨詢；②限酒：建議完全戒酒，逐步減少飲酒量；③飲食：低鹽（<5g/日）、低升糖指數(shù)飲食，增加蔬菜攝入；④運動：每日30分鐘中等強度運動（如快走），避免空腹運動；⑤用藥：檢查當前降壓/降糖藥物方案，必要時在?？浦笇抡{(diào)整劑量或種類（5分）。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生團隊2025年16月簽約居民3200人，其中重點人群（65歲以上、高血壓、糖尿病等）1800人。同期應履約服務次數(shù)為12000次（其中重點人群應履約8000次），實際履約10200次（重點人群實際履約7200次）。隨機抽取100份簽約居民問卷，滿意度評分為88分（滿分100分），其中“服務及時性”得分75分，“健康指導實用性”得分92分。問題：1.計算該團隊上半年的整體履約率和重點人群履約率。（5分）2.分析存在的主要問題并提出改進建議。（10分）答案要點：1.整體履約率=10200/12000×100%=85%；重點人群履約率=7200/8000×100%=90%（5分）。2.主要問題：①整體履約率（85%）未達到高質量發(fā)展要求的90%目標；②“服務及時性”滿意度較低（75分），可能存在隨訪不及時、預約響應慢等問題；③非重點人群履約率較低（非重點人群應履約4000次，實際履約3000次，履約率75%）（3分）。改進建議：①優(yōu)化團隊分工，增加非重點人群的主動隨訪（如通過電話、微信提醒）；②建立履約進度臺賬，每周通報未履約情況并分析原因（如居民外出可調(diào)整隨訪時間）；③針對“服務及時性”問題，開通24小時預約熱線，設置履約時間彈性窗口（如周末上午提供服務）；④加強團隊成員的時間管理培訓，合理安排每日服務量；⑤對長期未履約居民進行入戶走訪，了解需求并調(diào)整服務方案（7分）。五、實操題（共1題，20分）題目：模擬家庭醫(yī)生團隊為失能老年人王某（女，75歲，臥床3年，鼻飼飲食，骶尾部可見3cm×4cm壓瘡，有滲液）提供上門服務的全流程操作。要求：詳細描述操作步驟、注意事項及健康指導內(nèi)容。答案要點：（一）出診前準備（5分）1.信息核對：查看居民健康檔案，確認姓名、年齡、既往病史（如腦梗死后遺癥）、過敏史（如青霉素過敏）、當前用藥（如阿司匹林、阿托伐他汀）。2.物品準備：①醫(yī)療物品：壓瘡評估工具（如Braden量表）、無菌換藥包（紗布、棉球、鑷子）、生理鹽水、醫(yī)用凡士林、防水敷貼、體溫計、血壓計；②防護物品：一次性手套、口罩、護目鏡；③記錄工具：隨訪記錄表、電子健康檔案更新設備（如平板）。3.聯(lián)系家屬：確認出診時間，提醒保持環(huán)境通風，準備清潔操作臺。（二）現(xiàn)場服務操作（10分）1.生命體征監(jiān)測：測量血壓（135/85mmHg）、心率（78次/分）、體溫（36.8℃），觀察意識狀態(tài)（清醒，能簡單應答）。2.壓瘡評估：使用Braden量表評分（活動能力1分，移動能力1分，潮濕程度2分，營養(yǎng)狀況2分，總分6分，屬于極高風險）；檢查壓瘡創(chuàng)面：3cm×4cm，基底呈紅色，有黃色滲液，周圍皮膚紅腫（II期壓瘡）。3.創(chuàng)面處理：①戴無菌手套，用生理鹽水棉球由內(nèi)向外清潔創(chuàng)面（避免重復擦拭）；②用無菌紗布輕拭吸干滲液；③涂抹水膠體敷料（覆蓋創(chuàng)面及周圍1cm皮膚）；④外層覆蓋防水敷貼固定；⑤記錄創(chuàng)面大小、滲出液性質。4.鼻飼護理指導：①檢查鼻飼管固定情況（膠布無松脫，刻度標記25cm）；②確認胃殘余量（回抽胃液約50ml，允許注入）；③指導家屬鼻飼溫度（3840℃）、速度（200ml/次，間隔2小時）、體位（床頭抬高30°）。（三）健康指導與記錄（5分）1.家屬培訓：①壓瘡預防：每2小時翻身1次（使用軟枕