手術(shù)后惡心嘔吐(PONV)防治快捷指南一、目的手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，不僅會給患者帶來身體上的不適，增加患者痛苦，還可能導致傷口裂開、誤吸等嚴重后果，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用。本防治快捷指南旨在為醫(yī)護人員提供全面、實用、可操作性強的PONV防治方法，降低PONV的發(fā)生率，提高患者術(shù)后的舒適度和安全性，促進患者早日康復。二、前置條件（一）醫(yī)護人員方面1.具備扎實的醫(yī)學專業(yè)知識，熟悉PONV的發(fā)生機制、危險因素、臨床表現(xiàn)及治療原則。2.接受過系統(tǒng)的PONV防治培訓，掌握各種防治方法的具體操作流程和注意事項。3.能夠熟練評估患者的病情、身體狀況和PONV發(fā)生的風險程度。（二）患者方面1.患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書，了解PONV的可能發(fā)生情況及防治措施。2.患者無相關(guān)藥物過敏史，或已提前告知醫(yī)護人員過敏藥物信息。3.患者生命體征平穩(wěn)，能夠耐受手術(shù)及相關(guān)防治措施。（三）醫(yī)療設(shè)施及藥品方面1.醫(yī)院具備完善的監(jiān)測設(shè)備，如心電監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測儀等，能夠?qū)崟r監(jiān)測患者的生命體征。2.儲備充足的防治PONV的藥物，如5羥色胺3（5HT3）受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多等，并確保藥物在有效期內(nèi)。3.準備好必要的急救設(shè)備和藥品，以應對可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。三、詳細步驟（一）術(shù)前評估1.全面了解病史詢問患者既往手術(shù)史，了解其在以往手術(shù)中是否發(fā)生過PONV及其嚴重程度。了解患者的疾病史，如是否患有胃腸道疾病、偏頭痛、暈動病等，這些疾病可能增加PONV的發(fā)生風險。詢問患者的用藥史，特別是是否正在使用可能導致惡心嘔吐的藥物，如阿片類藥物、化療藥物等。2.評估患者基本情況年齡：兒童和老年人PONV的發(fā)生率相對較高。兒童由于其生理發(fā)育尚未完全成熟，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差；老年人則可能存在多種基礎(chǔ)疾病，身體機能下降。性別：女性PONV的發(fā)生率高于男性，可能與女性的激素水平變化、心理因素等有關(guān)。體重：肥胖患者PONV的發(fā)生率較高，可能與肥胖導致的腹內(nèi)壓升高、呼吸功能受限等因素有關(guān)。3.采用風險評估量表常用的PONV風險評估量表有Apfel簡易風險評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)考慮了四個獨立的危險因素：女性、不吸煙、有PONV或暈動病病史、術(shù)后使用阿片類藥物。每個危險因素計1分，總分04分。評分越高，PONV的發(fā)生風險越高。根據(jù)評估結(jié)果，將患者分為低風險（01分）、中度風險（2分）、高風險（34分），以便采取相應的防治措施。（二）術(shù)前干預1.心理干預向患者及家屬詳細解釋手術(shù)過程、麻醉方式以及PONV的可能發(fā)生情況和防治措施，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。介紹成功防治PONV的案例，增強患者的信心。鼓勵患者表達自己的擔憂和疑問，及時給予解答和安慰。2.飲食管理對于擇期手術(shù)患者，術(shù)前應遵循禁食禁水的原則。一般成人術(shù)前禁食8小時，禁水24小時；小兒術(shù)前禁食48小時，禁水23小時。對于特殊患者，如糖尿病患者、孕婦等，應根據(jù)具體情況制定個性化的飲食方案。3.藥物預防低風險患者：一般不推薦常規(guī)使用藥物預防PONV。但可根據(jù)患者的具體情況，如患者有強烈的擔憂或既往有輕微PONV史，可考慮使用單一藥物預防，如5HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊、格拉司瓊等）。中度風險患者：可選擇單一藥物預防，也可聯(lián)合使用兩種不同作用機制的藥物預防。常用的聯(lián)合方案為5HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松。地塞米松具有抗炎、抗過敏作用，能夠降低PONV的發(fā)生率。一般地塞米松的劑量為48mg，可在麻醉誘導前靜脈注射。高風險患者：推薦聯(lián)合使用多種不同作用機制的藥物預防。如5HT3受體拮抗劑、地塞米松聯(lián)合氟哌利多。氟哌利多是一種多巴胺受體拮抗劑，能夠有效預防PONV。但使用時應注意其可能的不良反應，如錐體外系反應、低血壓等。氟哌利多的常用劑量為0.6251.25mg，可在麻醉誘導前或術(shù)中靜脈注射。（三）術(shù)中管理1.麻醉方式選擇盡量選擇區(qū)域麻醉，如硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等，與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉PONV的發(fā)生率較低。如果必須選擇全身麻醉，應選擇對PONV影響較小的麻醉藥物。如丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速、對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)點，且能夠降低PONV的發(fā)生率?？刹捎帽捶尤o脈麻醉（TIVA）技術(shù)。2.麻醉深度維持維持適當?shù)穆樽砩疃?，避免麻醉過淺或過深。麻醉過淺會導致患者術(shù)中知曉、應激反應增強，增加PONV的發(fā)生風險；麻醉過深則會延長患者的蘇醒時間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。使用麻醉深度監(jiān)測設(shè)備，如腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測儀，實時監(jiān)測患者的麻醉深度，將BIS值維持在4060之間。3.減少阿片類藥物使用阿片類藥物是導致PONV的重要危險因素之一，應盡量減少其使用劑量?？刹捎枚嗄Ｊ芥?zhèn)痛方法，聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、局麻藥等，以減少阿片類藥物的用量。對于術(shù)后疼痛較輕的患者，可選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯等。4.維持水電解質(zhì)平衡術(shù)中密切監(jiān)測患者的水電解質(zhì)平衡，及時補充液體和電解質(zhì)，避免脫水、低鈉血癥、低鉀血癥等情況的發(fā)生。根據(jù)患者的手術(shù)類型、失血量、尿量等情況，合理調(diào)整輸液速度和輸液量。（四）術(shù)后監(jiān)測與處理1.生命體征監(jiān)測術(shù)后將患者送入麻醉恢復室（PACU），持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，每1530分鐘記錄一次。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、尿量等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。2.PONV觀察與評估密切觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，記錄惡心嘔吐的發(fā)生時間、頻率、嘔吐物的量和性質(zhì)等。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者惡心的程度，0分為無惡心，10分為極度惡心。3.輕度PONV處理如果患者僅出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，可先采取非藥物治療措施。如讓患者保持安靜、舒適的體位，避免頭部劇烈轉(zhuǎn)動；給予患者吸氧，改善缺氧狀態(tài)；通過交談、聽音樂等方式分散患者的注意力?？墒褂蒙N敷內(nèi)關(guān)穴，生姜具有和胃止嘔的作用，能夠緩解惡心癥狀。4.中度PONV處理如果患者出現(xiàn)惡心伴輕度嘔吐，可給予藥物治療。首選5HT3受體拮抗劑，如昂丹司瓊48mg靜脈注射，或格拉司瓊3mg靜脈注射。也可聯(lián)合使用地塞米松4mg靜脈注射，增強止吐效果。5.重度PONV處理如果患者出現(xiàn)頻繁嘔吐、嘔吐物量較多或伴有脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，應立即采取積極的治療措施。聯(lián)合使用多種不同作用機制的藥物，如5HT3受體拮抗劑、地塞米松聯(lián)合氟哌利多。同時，給予患者靜脈補液，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。如果患者出現(xiàn)誤吸，應立即將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔和氣道內(nèi)的異物，給予吸氧、氣管插管等處理，并請呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等相關(guān)科室會診。四、常見問題與排錯提示（一）藥物不良反應問題1.5HT3受體拮抗劑常見不良反應：頭痛、頭暈、便秘、腹瀉等。一般癥狀較輕，可自行緩解。排錯提示：如果患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、頭暈等癥狀，應及時停藥，并給予對癥處理。如頭痛嚴重者可給予止痛藥物治療。2.地塞米松常見不良反應：可能導致血糖升高、血壓升高、胃腸道潰瘍等。排錯提示：對于糖尿病患者，使用地塞米松后應密切監(jiān)測血糖變化，必要時調(diào)整降糖藥物的劑量；對于高血壓患者，應密切監(jiān)測血壓，必要時調(diào)整降壓藥物的劑量。同時，可給予患者胃黏膜保護劑，預防胃腸道潰瘍的發(fā)生。3.氟哌利多常見不良反應：錐體外系反應，如震顫、肌張力增高、靜坐不能等；低血壓等。排錯提示：如果患者出現(xiàn)錐體外系反應，可給予苯海拉明2550mg肌肉注射，以緩解癥狀。對于出現(xiàn)低血壓的患者，應立即給予補液、升壓等處理。（二）防治效果不佳問題1.可能原因患者的PONV風險評估不準確，導致防治措施選擇不當。藥物使用劑量不足或用藥時間不當。患者存在其他未被發(fā)現(xiàn)的導致惡心嘔吐的因素，如顱內(nèi)壓升高、胃腸道梗阻等。2.排錯提示重新評估患者的PONV風險，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整防治措施。檢查藥物的使用劑量和用藥時間，確保藥物使用正確。如必要，可增加藥物劑量或更換藥物種類。對患者進行全面的檢查，排除其他可能導致惡心嘔吐的因素。如懷疑顱內(nèi)壓升高，可進行頭顱CT檢查；懷疑胃腸道梗阻，可進行腹部X線、CT等檢查，并請相關(guān)科室會診，進行針對性治療。（三）患者依從性問題1.可能原因患者對PONV的危害認識不足，不重視防治措施?；颊邔λ幬锏牟涣挤磻嬖趽鷳n，不愿意按時服藥?；颊咭蛐g(shù)后身體不適，難以配合醫(yī)護人員的治療。2.排錯提示加強對患者及家屬的健康教育，向他們詳細解釋PONV的危害和防治措施的重要性，提高患者的依從性。向患者說明藥物的不良反應是可以控制和處理的，消除患者的顧慮。同時，密切觀察患者用藥后的反應，及時處理不良反應。關(guān)心患者的身體狀況，給予患者心理支持和安慰，幫助患者緩解身體不適，提高患者配合治療的積極性。五、特殊情況處理（一）兒童患者1.評估特點：兒童的生理和心理發(fā)育尚未成熟，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差，且不能準確表達自己的癥狀。在評估時，應更加關(guān)注患兒的年齡、體重、既往疾病史等因素。2.防治措施藥物劑量應根據(jù)患兒的年齡、體重進行精確計算，避免藥物過量或不足。如5HT3受體拮抗劑的劑量一般為0.1mg/kg。可采用非藥物治療方法，如小兒推拿，通過按摩患兒的腹部、內(nèi)關(guān)穴等穴位，緩解惡心嘔吐癥狀。給予患兒適當?shù)男睦戆参浚赏ㄟ^玩具、故事等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力。（二）老年患者1.評估特點：老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，身體機能下降，對藥物的耐受性較差。在評估時，應全面了解患者的基礎(chǔ)疾病情況，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等。2.防治措施選擇對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等影響較小的藥物，避免使用可能加重患者基礎(chǔ)疾病的藥物。密切監(jiān)測患者的肝腎功能，根據(jù)肝腎功能情況調(diào)整藥物劑量。加強對老年患者的護理，保持患者呼吸道通暢