老年性白內障臨床診療指南一、目的本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學、實用的老年性白內障診療指導，規(guī)范診斷和治療流程，提高老年性白內障的診療水平，改善患者的視覺質量和生活質量。通過明確診斷標準、治療方法選擇及圍手術期管理等內容，使醫(yī)生能夠依據患者的具體情況制定個性化的治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的安全性和有效性。二、前置條件（一）患者基本信息收集1.詳細詢問患者的年齡、職業(yè)、生活習慣、既往病史、家族病史等。了解患者是否有糖尿病、高血壓、心血管疾病、眼部外傷史、眼部手術史等，這些因素可能影響白內障的發(fā)生發(fā)展及治療效果。2.了解患者的視覺需求，如是否從事精細視覺工作（如畫家、裁縫等），對閱讀、駕駛等日?；顒拥囊曈X要求。（二）眼部檢查設備及人員要求1.具備完善的眼部檢查設備，包括視力表、裂隙燈顯微鏡、眼壓計、眼底鏡、眼部超聲檢查儀、角膜曲率計、驗光儀等。2.檢查人員應具備專業(yè)的眼科知識和技能，能夠熟練操作各種檢查設備，準確記錄檢查結果。三、詳細步驟（一）診斷1.癥狀評估詢問患者是否有視力下降，這是白內障最常見的癥狀。了解視力下降的程度、進展速度，是單眼還是雙眼受累。詢問患者是否有視物模糊、重影、畏光、眩光等癥狀。部分患者可能會出現色覺改變，如對藍色敏感度下降。了解患者是否有夜間視力差的情況，這可能影響患者的夜間活動安全。2.視力檢查使用標準視力表進行遠、近視力檢查。對于視力較差的患者，可采用指數、手動、光感等方法評估視力。進行矯正視力檢查，以確定患者是否存在屈光不正對視力的影響。3.眼部裂隙燈檢查在暗室中，使用裂隙燈顯微鏡對眼部進行詳細檢查。觀察晶狀體的形態(tài)、顏色、透明度等。早期白內障可表現為晶狀體皮質內出現空泡、水裂、板層分離等改變；隨著病情進展，晶狀體逐漸混濁，可呈楔形、圓形等不同形態(tài)。檢查角膜、前房、虹膜等結構，排除其他眼部疾病。注意觀察前房深度，是否有房水閃輝、浮游物等炎癥表現；觀察虹膜紋理是否清晰，有無粘連等情況。4.眼壓測量使用眼壓計測量眼壓，正常眼壓范圍一般在1021mmHg。眼壓異?？赡芴崾厩喙庋鄣绕渌鄄考膊。枰M一步檢查和評估。對于眼壓較高的患者，應進行多次測量，并結合眼底檢查、視野檢查等結果進行綜合判斷。5.眼底檢查使用直接或間接眼底鏡檢查眼底。在白內障未完全混濁時，可觀察到眼底的大致情況，了解視網膜、視神經等結構是否正常。對于晶狀體混濁嚴重影響眼底觀察的患者，可考慮進行眼部超聲檢查，以評估眼后段的情況。6.其他檢查角膜曲率測量：了解角膜的曲率半徑和散光情況，為人工晶狀體的選擇提供重要參數。眼部生物測量：包括眼軸長度測量等，用于計算人工晶狀體的度數。驗光：確定患者的屈光狀態(tài)，對于合并屈光不正的患者，可在手術時選擇合適的人工晶狀體進行矯正。（二）治療方案選擇1.藥物治療適用情況：適用于早期白內障患者，癥狀較輕，晶狀體混濁程度不嚴重，對視力影響較小，患者不愿意或不適合立即進行手術治療的情況。常用藥物抗氧化劑：如谷胱甘肽滴眼液等，可延緩晶狀體的氧化損傷，對早期白內障有一定的延緩作用。醛糖還原酶抑制劑：如莎普愛思滴眼液等，理論上可抑制晶狀體中山梨醇的積聚，從而減緩白內障的發(fā)展。使用方法及注意事項嚴格按照藥品說明書使用藥物，一般為每日數次滴眼。告知患者藥物治療的效果有限，不能完全治愈白內障，需要定期復查，觀察病情變化。2.手術治療手術適應證視力下降明顯，影響患者的日常生活和工作，矯正視力低于0.5（根據患者的視覺需求和實際情況可適當調整）。晶狀體混濁程度較重，嚴重影響眼底觀察，無法排除眼底病變，需要手術摘除晶狀體以明確眼底情況。患者對視覺質量有較高要求，如從事精細視覺工作等，即使視力尚可，也可考慮手術治療。術前評估全身狀況評估：評估患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能，了解患者是否有高血壓、糖尿病、心血管疾病等全身性疾病，評估患者對手術的耐受性。對于有全身性疾病的患者，應請相關科室會診，將病情控制在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。眼部詳細檢查：除了上述診斷檢查項目外，還需進行淚道沖洗，排除淚道阻塞等疾??；進行眼部細菌培養(yǎng)，了解眼部有無感染情況。人工晶狀體選擇：根據患者的眼部情況（如角膜曲率、眼軸長度等）、視覺需求（如是否需要遠、中、近全程視力）和經濟狀況等因素，選擇合適的人工晶狀體。常見的人工晶狀體類型包括單焦點人工晶狀體、多焦點人工晶狀體、散光矯正型人工晶狀體等。手術方式選擇超聲乳化白內障吸除術：是目前治療白內障的主流手術方式。該手術通過角膜或鞏膜切口，將超聲乳化探頭插入眼內，利用超聲能量將混濁的晶狀體核粉碎并吸出，然后植入人工晶狀體。具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。囊外白內障摘除術：適用于晶狀體核較硬、不適合超聲乳化手術的患者。手術在顯微鏡下操作，將晶狀體核和大部分皮質摘除，保留后囊膜，然后植入人工晶狀體。該手術切口相對較大，術后恢復時間較長。手術流程（以超聲乳化白內障吸除術為例）術前準備：患者常規(guī)眼部消毒、鋪巾，使用表面麻醉劑或球周麻醉、球后麻醉等方法進行麻醉。制作切口：在角膜緣或鞏膜緣制作一個微小切口，通常為23mm。連續(xù)環(huán)形撕囊：使用撕囊鑷在晶狀體前囊膜上制作一個圓形開口，為后續(xù)的超聲乳化和人工晶狀體植入創(chuàng)造條件。超聲乳化晶狀體核：將超聲乳化探頭插入眼內，利用超聲能量將晶狀體核粉碎并吸出。清除皮質：使用灌注抽吸系統(tǒng)清除殘留的晶狀體皮質。植入人工晶狀體：將折疊好的人工晶狀體通過微小切口植入到囊袋內，然后展開。切口處理：一般不需要縫合切口，切口可自行閉合。術后護理眼部護理：術后使用抗生素眼藥水和糖皮質激素眼藥水滴眼，預防感染和減輕炎癥反應。告知患者正確的滴眼方法，避免揉眼。休息與活動：術后患者應注意休息，避免劇烈運動和重體力勞動?？蛇m當進行散步等輕度活動。飲食：建議患者飲食清淡，多吃富含維生素、蛋白質的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。定期復查：術后1天、1周、1個月等時間節(jié)點進行復查，檢查視力、眼壓、眼部傷口愈合情況等，及時發(fā)現并處理并發(fā)癥。（三）特殊情況處理1.合并青光眼的白內障患者對于合并原發(fā)性閉角型青光眼的患者，可考慮在白內障手術的同時進行青光眼手術，如小梁切除術等，以降低眼壓，控制青光眼的發(fā)展。對于合并原發(fā)性開角型青光眼的患者，在白內障手術前后應密切監(jiān)測眼壓，調整青光眼藥物治療方案，必要時可聯(lián)合使用降眼壓藥物。2.合并糖尿病的白內障患者術前應嚴格控制血糖，將血糖水平控制在相對穩(wěn)定的范圍內。一般要求空腹血糖控制在8mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10mmol/L以下。術后應密切觀察眼部情況，糖尿病患者術后發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥的風險較高。加強血糖監(jiān)測和管理，根據血糖情況調整胰島素或降糖藥物的劑量。3.獨眼白內障患者獨眼患者對手術的安全性和視覺質量要求更高。術前應進行全面、細致的評估，制定個性化的治療方案。手術過程中應更加謹慎操作，選擇經驗豐富的手術醫(yī)生。術后加強護理和隨訪，及時處理可能出現的并發(fā)癥，確?；颊叩囊暳謴秃脱鄄拷】?。四、常見問題與排錯提示（一）診斷方面1.問題：患者視力下降，但檢查未發(fā)現明顯的晶狀體混濁。排錯提示：考慮是否存在其他眼部疾病，如視網膜病變、視神經病變等。進一步進行詳細的眼底檢查、視野檢查、視覺電生理檢查等，以明確病因。2.問題：眼壓測量結果異常，但患者無青光眼相關癥狀。排錯提示：多次測量眼壓，排除測量誤差。進行24小時眼壓監(jiān)測，觀察眼壓波動情況。同時，檢查眼底視盤形態(tài)、杯盤比等，進行視野檢查，綜合判斷是否為青光眼。（二）治療方面1.藥物治療問題問題：患者使用藥物治療后，癥狀無明顯改善。排錯提示：告知患者藥物治療的局限性，對于癥狀較重的白內障患者，藥物治療效果可能不佳。建議患者考慮手術治療，并詳細解釋手術的必要性和安全性。2.手術治療問題問題：術后視力恢復不理想。排錯提示：檢查是否存在角膜水腫、前房炎癥、人工晶狀體位置異常等情況。對于角膜水腫，可使用高滲劑、糖皮質激素等藥物促進水腫消退；對于前房炎癥，加強抗炎治療；對于人工晶狀體位置異常，必要時可進行手術調整。問題：術后出現感染。排錯提示：立即進行眼部細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據結果選擇敏感的抗生素進行治療。加強眼部護理，保持眼部清潔。同時，評估患者的全身狀況，是否存在全身性感染因素，必要時請相關科室會診。五、隨訪與長期管理1.隨訪時間安排術后1天、1周、1個月進行常規(guī)隨訪，觀察視力、眼壓、眼部傷口愈合情況、人工晶狀體位置等。術后3個月進行全面復查，評估視力恢復情況、屈光狀態(tài)等，根據需要進行配鏡矯正。之后每年進行一次眼部檢查，監(jiān)測眼部健康狀況，及時發(fā)現并處理可能出現的問題。2.長期管理內容指導患者保持良好的用眼習慣，避免