copt護(hù)理個(gè)案護(hù)理模板一、患者基本信息患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短10年，加重1周”入院。患者10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，冬春季節(jié)多發(fā)。近1周來(lái)，因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿痰，不易咳出，伴有氣短，活動(dòng)后明顯，休息后可緩解。既往有吸煙史40年，20支/日，已戒煙2年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。二、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估1.生命體征：體溫38.2℃，脈搏96次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。3.專(zhuān)科情況：桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診過(guò)清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。4.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85；C反應(yīng)蛋白50mg/L；胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加；肺功能示FEV?/FVC為60%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為55%。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療效果缺乏信心，擔(dān)心病情惡化，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，子女工作繁忙，對(duì)患者關(guān)心照顧相對(duì)較少。三、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、氣體彌散障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道痙攣有關(guān)。3.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏COPD疾病的防治知識(shí)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢。3.患者體溫恢復(fù)正常。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者了解COPD疾病的防治知識(shí)，掌握正確的呼吸鍛煉方法和自我保健技能。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動(dòng)：協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。保證患者充足的休息和睡眠，避免過(guò)度勞累。根據(jù)患者的病情和體力狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以稀釋痰液，利于咳出。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征、神志、面色、呼吸頻率、節(jié)律、深度等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。2.觀察患者咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、性狀、量等，及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。3.觀察患者的氧療效果，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量和吸氧時(shí)間。（三）氧療護(hù)理1.給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/min，吸氧時(shí)間不少于15小時(shí)/天。2.保持吸氧裝置通暢，定期更換濕化瓶和吸氧管，防止感染。3.向患者及家屬解釋氧療的目的、方法和注意事項(xiàng)，囑患者不要自行調(diào)節(jié)氧流量。（四）用藥護(hù)理1.遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。2.指導(dǎo)患者正確使用吸入劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等，教會(huì)患者正確的吸入方法和注意事項(xiàng)。3.靜脈輸液時(shí)，注意控制輸液速度，避免過(guò)快引起肺水腫。（五）呼吸道護(hù)理1.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，方法為：患者取坐位或半臥位，身體稍前傾，深吸氣后屏氣35秒，然后用力從胸部咳出痰液。2.協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背方法為：手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。3.遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀釋痰液，減輕氣道痙攣。（六）心理護(hù)理1.主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。2.向患者及家屬介紹COPD疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，如病友聯(lián)誼會(huì)等，以緩解焦慮情緒。（七）健康指導(dǎo)1.向患者及家屬講解COPD疾病的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施等知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善呼吸功能?？s唇呼吸方法為：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的23倍。腹式呼吸方法為：患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷，胸部盡量保持不動(dòng)。3.指導(dǎo)患者避免接觸過(guò)敏原和刺激性物質(zhì)，如花粉、灰塵、煙霧等，注意保暖，預(yù)防感冒。4.囑患者定期復(fù)診，如有呼吸困難、咳嗽、咳痰加重等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>