2025NICE指南NG.253：16歲+人群疑似膿毒癥的識別、診斷及早期管理守護生命的第一道防線目錄第一章第二章第三章膿毒癥風險識別緊急診斷流程1小時緊急干預(yù)目錄第四章第五章第六章早期重癥管理特殊人群管理指南實施要點膿毒癥風險識別1.高危人群篩查標準免疫抑制患者優(yōu)先篩查：長期使用免疫抑制劑、HIV感染者及腫瘤化療患者因免疫功能受損，感染后更易進展為膿毒癥，需納入首要篩查對象。慢性基礎(chǔ)疾病患者：糖尿病、慢性腎病、肝硬化等患者因代謝紊亂或器官功能儲備不足，感染后膿毒癥發(fā)生風險顯著升高，應(yīng)列為重點監(jiān)測人群。侵入性操作史群體：近期接受手術(shù)、留置導(dǎo)管或氣管插管的患者，因屏障功能破壞易繼發(fā)感染，需在操作后48小時內(nèi)加強膿毒癥指標追蹤。實驗室指標異常未明確感染源但乳酸≥2mmol/L，或血小板計數(shù)驟降>50%時，需警惕膿毒癥可能?；颊咧饔^感受變化突發(fā)"瀕死感"、難以解釋的極度虛弱或皮膚花斑樣改變，即使生命體征平穩(wěn)也應(yīng)進一步評估。感染征象合并器官功能障礙如發(fā)熱伴意識模糊、呼吸頻率>22次/分或收縮壓<100mmHg，提示潛在循環(huán)或呼吸系統(tǒng)衰竭。社區(qū)預(yù)警癥狀與體征NEWS2評分系統(tǒng)優(yōu)化將呼吸頻率、氧飽和度、體溫等參數(shù)動態(tài)加權(quán)，評分≥5分時觸發(fā)膿毒癥預(yù)警流程，敏感度達82%。新增乳酸值作為獨立變量，當評分≥7分且乳酸>2mmol/L時，強制啟動重癥團隊會診機制。qSOFA工具的臨床適配適用于急診分診場景，收縮壓≤100mmHg+意識改變+呼吸≥22次/分中滿足2項即需啟動膿毒癥Bundle治療。與SOFA評分聯(lián)用可提高特異性，qSOFA陽性患者需在1小時內(nèi)完成SOFA評分以確認器官損傷程度。院內(nèi)快速預(yù)警工具應(yīng)用緊急診斷流程2.疑似膿毒癥診斷標準使用快速序貫器官衰竭評估（qSOFA）工具，當患者出現(xiàn)呼吸頻率≥22次/分、意識狀態(tài)改變（GCS<15分）或收縮壓≤100mmHg中的兩項時，需高度懷疑膿毒癥可能。qSOFA快速篩查通過序貫器官衰竭評分（SOFA）系統(tǒng)監(jiān)測器官功能，若急性升高≥2分（基線為0）且存在感染證據(jù)，可作為膿毒癥診斷的客觀依據(jù)。SOFA評分動態(tài)監(jiān)測對于16歲以上患者，采用菲尼克斯膿毒癥評分（PSS）系統(tǒng)，當心血管評分≥1分合并其他器官功能障礙時，需考慮膿毒性休克的診斷。菲尼克斯評分應(yīng)用時效性梯度：乳酸/PCT實現(xiàn)4-24小時快速篩查，血培養(yǎng)雖精準但需48-72小時，臨床需分層使用。特異性差異：PCT區(qū)分細菌感染效能最佳（AUC>0.85），CRP受創(chuàng)傷/手術(shù)干擾明顯。預(yù)后預(yù)測價值：乳酸>4mmol/L提示休克風險，動態(tài)PCT下降30%預(yù)示治療有效。新生兒特殊性：早產(chǎn)兒PCT基線較高，CRP在生后24小時內(nèi)可能假陰性。成本效益比：床邊乳酸檢測成本最低，PCT檢測價格是CRP的3-5倍但減少抗生素濫用。診斷指標檢測方法臨床意義檢測時效特異性C反應(yīng)蛋白(CRP)靜脈血檢測炎癥/感染早期指標幾小時內(nèi)中等降鈣素原(PCT)血清檢測細菌感染特異性標志24小時內(nèi)高乳酸水平動脈血氣分析組織缺氧程度評估即時敗血癥相關(guān)白細胞計數(shù)全血細胞計數(shù)免疫系統(tǒng)激活狀態(tài)1小時內(nèi)低血培養(yǎng)雙部位采血培養(yǎng)確診病原體金標準48-72小時極高關(guān)鍵實驗室檢查項目感染源快速定位策略針對性影像學檢查：根據(jù)臨床癥狀選擇胸部X線/CT（呼吸道感染）、腹部超聲/CT（腹腔感染）或頭顱CT（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）等影像手段，優(yōu)先完成疑似病灶的快速定位。病原學標本多途徑采集：除血培養(yǎng)外，應(yīng)同步留取痰液/支氣管肺泡灌洗液（肺部感染）、尿液（泌尿系感染）或傷口分泌物（皮膚軟組織感染）進行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗。床旁超聲評估：采用肺部超聲排查肺炎/胸腔積液，心臟超聲評估心功能及容量狀態(tài)，下腔靜脈變異度測定輔助判斷容量反應(yīng)性，實現(xiàn)無創(chuàng)快速診斷。1小時緊急干預(yù)3.在識別膿毒癥高風險患者后1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素治療，覆蓋所有可能的病原體（包括細菌、真菌），以阻斷全身炎癥反應(yīng)鏈式進展。早期給藥原則需結(jié)合當?shù)匚⑸锪餍胁W數(shù)據(jù)、患者既往感染史及耐藥風險，優(yōu)先選用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類等廣譜組合方案?？股剡x擇依據(jù)根據(jù)患者腎功能、體重調(diào)整負荷劑量，確保組織穿透力達標；重癥患者需采用延長輸注或持續(xù)輸注方式維持有效血藥濃度。劑量優(yōu)化策略48小時后根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)調(diào)整抗生素譜，避免不必要的長期廣譜治療以減少耐藥性風險。再評估與降階梯抗生素使用黃金窗口初始液體復(fù)蘇量：首選晶體液（如乳酸林格液或生理鹽水），前3小時內(nèi)按30mL/kg標準體重快速輸注，同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及尿量變化。組織灌注評估指標：通過血乳酸水平（目標≤2mmol/L）、毛細血管再充盈時間（<3秒）及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2≥70%）動態(tài)評估微循環(huán)改善情況。血管活性藥物啟用時機：若液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓（MAP<65mmHg），需立即加用去甲腎上腺素作為一線血管加壓藥，維持灌注壓。血流動力學復(fù)蘇目標外科干預(yù)指征對明確感染灶（如腹腔膿腫、壞死性筋膜炎、膽管炎等）需在12小時內(nèi)完成外科引流、清創(chuàng)或病灶切除，以阻斷病原體持續(xù)釋放。導(dǎo)管相關(guān)感染處理疑似導(dǎo)管源性膿毒癥需立即拔除感染導(dǎo)管，并行尖端培養(yǎng)；臨時透析導(dǎo)管應(yīng)更換部位重新置入。微生物標本規(guī)范采集在抗生素使用前完成至少兩組血培養(yǎng)（需氧+厭氧），同步采集痰液、尿液、傷口分泌物等可疑感染源標本送檢。影像學引導(dǎo)操作超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流適用于深部膿腫或局限性積液，減少開放手術(shù)創(chuàng)傷并縮短操作時間。感染源控制措施早期重癥管理4.器官功能支持方案采用氧療或機械通氣維持SpO?≥94%，對ARDS患者實施肺保護性通氣策略（潮氣量≤6ml/kg理想體重），監(jiān)測平臺壓≤30cmH?O呼吸支持策略通過液體復(fù)蘇和血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，必要時采用超聲評估容量反應(yīng)性循環(huán)支持目標當出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒(pH<7.15)、高鉀血癥(>6mmol/L)或液體超負荷時啟動CRRT，采用枸櫞酸抗凝方案腎臟替代時機每15分鐘監(jiān)測CVP（目標8-12mmHg）、乳酸清除率（2小時內(nèi)下降≥20%），動態(tài)評估毛細血管再充盈時間血流動力學參數(shù)持續(xù)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度(ScvO?>70%)，皮膚花斑評分≥2分提示微循環(huán)障礙組織灌注指標每6小時檢測PCT水平，聯(lián)合IL-6動態(tài)變化評估抗感染治療效果生物標志物趨勢通過被動抬腿試驗(PLR)結(jié)合每搏量變異度(SVV)預(yù)測液體反應(yīng)性，避免過度復(fù)蘇容量耐受性評估液體復(fù)蘇監(jiān)測指標作為一線藥物，初始劑量0.05μg/kg/min，每5分鐘滴定至MAP達標，最大劑量不超過1μg/kg/min血管加壓素當去甲腎上腺素劑量>0.5μg/kg/min仍無效時加用，固定劑量0.03U/min，注意監(jiān)測心肌缺血風險多巴酚丁胺對存在心肌抑制者（心臟指數(shù)<2.5L/min/m2）聯(lián)合使用，起始劑量2μg/kg/min，根據(jù)超聲心動圖調(diào)整劑量去甲腎上腺素血管活性藥物選擇特殊人群管理5.免疫缺陷患者注意事項免疫功能評估的優(yōu)先級：免疫缺陷患者（如HIV感染者、化療后患者）的炎癥反應(yīng)可能不典型，需優(yōu)先通過淋巴細胞亞群檢測、IgG水平等指標量化免疫狀態(tài)，避免因癥狀隱匿導(dǎo)致診斷延誤。經(jīng)驗性抗生素的覆蓋范圍：需在標準膿毒癥抗生素方案基礎(chǔ)上擴大覆蓋范圍，包括針對真菌（如氟康唑預(yù)防性使用）和非典型病原體（如肺孢子菌）的治療，同時考慮耐藥菌風險。動態(tài)監(jiān)測感染指標：CRP和降鈣素原可能因免疫抑制而假性正常，建議結(jié)合G試驗/GM試驗、二代測序技術(shù)（NGS）等提高病原體檢出率。血糖與感染控制的平衡01糖尿病患者需強化血糖監(jiān)測（目標范圍7.8-10mmol/L），避免高血糖加重感染，同時警惕低血糖風險；胰島素泵或動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）可優(yōu)化管理。腎功能調(diào)整用藥方案02慢性腎病患者需根據(jù)eGFR調(diào)整抗生素劑量（如萬古霉素需監(jiān)測血藥濃度），避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）或優(yōu)先選擇經(jīng)肝膽排泄的抗生素（如頭孢哌酮-舒巴坦）。心功能不全患者的液體管理03合并心衰者需采用限制性補液策略（如晶體液≤30mL/kg），結(jié)合超聲心動圖評估容量反應(yīng)性，必要時早期使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。慢性病合并膿毒癥處理老年患者肝腎功能減退導(dǎo)致藥物清除率下降，需按Cockcroft-Gault公式計算肌酐清除率調(diào)整劑量（如哌拉西林-他唑巴坦需減量25%）。低白蛋白血癥常見，需監(jiān)測游離藥物濃度（如苯妥英鈉、地高辛），避免蛋白結(jié)合率高的藥物過量。藥代動力學變化合并房顫者抗凝與出血風險平衡：膿毒癥合并DIC時需暫停華法林，改用低分子肝素并監(jiān)測抗Xa因子活性；感染控制后逐步恢復(fù)抗凝。認知障礙患者的評估優(yōu)化：使用改良早期預(yù)警評分（MEWS）結(jié)合譫妄篩查量表（如4AT），避免因溝通障礙遺漏膿毒癥早期癥狀（如淡漠、定向力下降）。多病共存與治療矛盾老年患者劑量調(diào)整原則指南實施要點6.院前-急診科銜接流程采用NEWS2（國家早期預(yù)警評分2）作為院前篩查工具，確保急救人員與急診科使用統(tǒng)一標準評估疑似膿毒癥患者生命體征，縮短識別時間。標準化評估工具建立院前-急診電子預(yù)警系統(tǒng)，急救團隊在轉(zhuǎn)運過程中實時傳輸患者體溫、心率、呼吸頻率等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，便于急診科提前準備搶救資源。預(yù)通知系統(tǒng)制定結(jié)構(gòu)化交接清單（如SBAR模式），強制包含乳酸值、血壓趨勢、抗生素使用情況等核心信息，減少信息遺漏風險。交接協(xié)議規(guī)范化由感染科、重癥醫(yī)學、急診科醫(yī)師及?？谱o士組成，接到預(yù)警后15分鐘內(nèi)到達床旁，聯(lián)合決策抗生素選擇與液體復(fù)蘇方案。膿毒癥快速反應(yīng)小組（SRT）實驗室設(shè)置膿毒癥專用通道，微生物學家參與早期病例討論，指導(dǎo)血培養(yǎng)采樣規(guī)范及快速PCR檢測的應(yīng)用。微生物學實時會診負責監(jiān)測抗生素劑量調(diào)整、藥物相互作用及耐藥性分析，確?？咕委熅珳市浴Ｋ巹熐度胫委焾F隊整合急診電子病歷、檢驗系統(tǒng)與ICU監(jiān)測數(shù)據(jù)，通過AI算法動態(tài)更新患者SOFA評分，輔助團隊調(diào)整治療策略。數(shù)據(jù)共享