2025CSCO膽道惡性腫瘤診療指南精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章概述與背景診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估分期系統(tǒng)與預(yù)后目錄第四章第五章第六章治療策略與方案支持管理與隨訪指南更新與展望概述與背景1.膽道惡性腫瘤定義與分類膽道惡性腫瘤（BTC）是一組起源于膽道上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，按解剖部位分為膽囊癌（GBC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和肝外膽管癌（ECC），三者具有不同的生物學(xué)行為和臨床特征。解剖學(xué)分類膽道惡性腫瘤多為腺癌，具有高度侵襲性，早期易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤(rùn)，其中肝內(nèi)膽管癌常表現(xiàn)為腫塊型，而肝外膽管癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致膽管狹窄。病理學(xué)特征根據(jù)可切除性分為局限性可切除型、局部進(jìn)展型和轉(zhuǎn)移型，其中約2/3患者在確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后差異顯著。臨床分型地域差異顯著:西北地區(qū)發(fā)病率達(dá)3.2/10萬(wàn)，高于全國(guó)平均水平2.5/10萬(wàn)，與高脂飲食和膽結(jié)石高發(fā)直接相關(guān)。性別風(fēng)險(xiǎn)懸殊:女性發(fā)病率3.8/10萬(wàn)是男性（1.3/10萬(wàn)）的2.9倍，可能與激素代謝差異及膽結(jié)石患病率更高有關(guān)。年齡與基礎(chǔ)疾病疊加效應(yīng):50歲以上人群發(fā)病率躍升至4.0/10萬(wàn)，膽囊結(jié)石患者癌變風(fēng)險(xiǎn)激增至普通人群的40倍（100/10萬(wàn)vs2.5/10萬(wàn)），體現(xiàn)慢性炎癥的致癌累積效應(yīng)。惡性程度與防治缺口:雖然整體發(fā)病率僅占惡性腫瘤的0.5%-1.2%（按2.5/10萬(wàn)推算），但5年生存率不足20%，凸顯早期篩查（如超聲）對(duì)高危人群的關(guān)鍵價(jià)值。流行病學(xué)與高危因素針對(duì)膽道惡性腫瘤診斷率低、治療不規(guī)范的問(wèn)題，提供從篩查、病理診斷到多學(xué)科治療的全程管理建議。整合最新證據(jù)基于TOPAZ-1、KEYNOTE-966等關(guān)鍵臨床研究結(jié)果，將免疫聯(lián)合化療等創(chuàng)新方案納入一線治療推薦。提升生存預(yù)后通過(guò)推廣早診早治理念和精準(zhǔn)治療策略，改善患者生存質(zhì)量，力爭(zhēng)提高5年生存率突破當(dāng)前不足5%的困境。規(guī)范診療流程指南制定目的與依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估2.部分患者以反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等膽管炎癥狀就診，需警惕腫瘤合并感染的潛在可能，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。膽管炎表現(xiàn)膽道惡性腫瘤早期癥狀常不典型，包括上腹隱痛、食欲減退、體重減輕等，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆，需結(jié)合高危因素（如膽石癥、肝硬化）綜合評(píng)估。非特異性癥狀進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸是肝外膽管癌的典型表現(xiàn)，常伴皮膚瘙癢，提示膽道梗阻可能，需進(jìn)一步排查腫瘤占位性病變。黃疸與瘙癢臨床表現(xiàn)與早期識(shí)別超聲與超聲內(nèi)鏡（EUS）腹部超聲是初篩膽道病變的首選方法，可顯示膽管擴(kuò)張或占位；EUS能更精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。CT/MRI多模態(tài)成像增強(qiáng)CT可明確腫瘤位置、大小及血管侵犯；MRI聯(lián)合MRCP（磁共振胰膽管造影）對(duì)膽道系統(tǒng)解剖顯示更清晰，有助于手術(shù)可切除性評(píng)估。PET-CT應(yīng)用對(duì)于疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，PET-CT可輔助鑒別腫瘤代謝活性，但需注意其對(duì)小病灶的靈敏度局限。ERCP/PTC介入診斷經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）兼具診斷與治療價(jià)值，可獲取組織活檢并緩解梗阻性黃疸。影像學(xué)檢查技術(shù)免疫組化標(biāo)志物CK7、CK19、CA19-9等標(biāo)志物有助于膽道腫瘤鑒別診斷；PD-L1表達(dá)檢測(cè)為免疫治療提供潛在生物標(biāo)志物。組織學(xué)分類與分級(jí)根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)明確腺癌（占90%以上）、鱗癌等亞型，分化程度（高/中/低）直接影響預(yù)后評(píng)估和治療策略制定。分子特征分析推薦檢測(cè)IDH1/2突變、FGFR2融合、HER2擴(kuò)增等驅(qū)動(dòng)基因變異，指導(dǎo)靶向治療選擇（如FGFR抑制劑或抗HER2療法）。病理學(xué)與分子診斷分期系統(tǒng)與預(yù)后3.分期整合（Ⅰ-Ⅳ期）Ⅰ-Ⅱ期可手術(shù)切除，Ⅲ期可能需新輔助治療，Ⅳ期則以姑息治療為主，分期需動(dòng)態(tài)復(fù)查調(diào)整。原發(fā)腫瘤（T）分級(jí)T1-T4分別代表腫瘤浸潤(rùn)深度和范圍，T1為局限在膽管壁內(nèi)，T4則侵犯鄰近血管或器官，需結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)綜合評(píng)估。淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)N0為無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1-N3根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、位置（如肝門部、腹膜后）劃分，N3提示遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顯著影響手術(shù)決策。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）判定M0表示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1則需明確轉(zhuǎn)移灶（如肝、肺、骨），此時(shí)多屬Ⅳ期，以全身治療為主。TNM分期原則分子分型評(píng)估基因突變譜分析：包括IDH1/2、FGFR2融合、BRAFV600E等驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，指導(dǎo)靶向治療選擇（如佩米替尼用于FGFR2融合患者）。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測(cè)：MSI-H患者可能對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）敏感，需通過(guò)PCR或NGS明確。表觀遺傳學(xué)特征：DNA甲基化模式（如SFRP1甲基化）可預(yù)測(cè)腫瘤侵襲性，輔助預(yù)后分層和個(gè)體化治療。R0切除（切緣陰性）者5年生存率顯著高于R1/R2，需術(shù)中冰凍病理確認(rèn)切緣。手術(shù)切除完整性（R0/R1/R2）術(shù)后CA19-9未降至正?；虺掷m(xù)升高提示殘留或復(fù)發(fā)，需結(jié)合影像學(xué)密切監(jiān)測(cè)。CA19-9水平動(dòng)態(tài)變化存在LVI者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，術(shù)后需強(qiáng)化輔助治療（如卡培他濱+奧沙利鉑）。淋巴血管侵犯（LVI）PS≥2分者耐受性差，可能需減量或調(diào)整方案（如吉西他濱單藥替代聯(lián)合化療）?；颊唧w能狀態(tài)（PS評(píng)分）預(yù)后影響因素治療策略與方案4.可切除性評(píng)估：對(duì)于膽道惡性腫瘤患者，需通過(guò)影像學(xué)檢查（如CT、MRI）評(píng)估腫瘤范圍、血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，確定是否具備R0切除可能性。肝內(nèi)膽管癌需滿足剩余肝臟功能儲(chǔ)備充足，肝外膽管癌需確保膽管切緣陰性。早期患者優(yōu)先手術(shù)：局限于膽管壁的T1-2期腫瘤、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無(wú)主要血管侵犯的患者應(yīng)優(yōu)先考慮根治性手術(shù)切除，包括肝切除術(shù)、膽管切除術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)等。交界可切除患者的轉(zhuǎn)化治療：對(duì)于臨界可切除的局部晚期患者（如門靜脈輕度受累），可考慮新輔助化療或放化療降期后評(píng)估手術(shù)機(jī)會(huì)，但需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決策。手術(shù)切除適應(yīng)癥一線化療方案吉西他濱聯(lián)合順鉑（GP方案）仍是不可切除或轉(zhuǎn)移性膽道癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，推薦用于體能狀態(tài)良好（PS0-1）的患者，可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。靶向治療選擇針對(duì)特定基因突變（如FGFR2融合、IDH1突變、HER2擴(kuò)增等）的靶向藥物可作為二線或后線治療，需通過(guò)分子檢測(cè)篩選獲益人群，并注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)管理。免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用PD-1/PD-L1抑制劑單藥或聯(lián)合化療/靶向治療適用于PD-L1高表達(dá)、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）或腫瘤突變負(fù)荷高（TMB-H）患者，需嚴(yán)格評(píng)估超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。維持治療策略一線化療后疾病穩(wěn)定的患者可考慮采用氟尿嘧啶類單藥或靶向藥物維持治療，以延緩疾病進(jìn)展并提高生活質(zhì)量。01020304系統(tǒng)性藥物治療要點(diǎn)三根治性放療適應(yīng)癥：對(duì)于不可手術(shù)的局部晚期膽管癌（尤其是肝門部膽管癌），立體定向體部放療（SBRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）可提供局部控制，需精確勾畫靶區(qū)并保護(hù)周圍正常組織。要點(diǎn)一要點(diǎn)二姑息性放療應(yīng)用：骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的疼痛、梗阻性黃疸或出血等癥狀，可通過(guò)短程放療緩解，通常采用8-10Gy單次或20-30Gy分次照射。聯(lián)合治療中的放療角色：新輔助放療可能提高邊緣可切除患者的R0切除率，輔助放療用于切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的局部控制，需與化療序貫或同步使用。要點(diǎn)三放射治療選擇支持管理與隨訪5.癥狀控制與疼痛管理針對(duì)膽道惡性腫瘤患者的疼痛特點(diǎn)，推薦采用階梯式鎮(zhèn)痛方案。對(duì)于輕度疼痛可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），中重度疼痛應(yīng)聯(lián)合弱阿片類藥物或強(qiáng)阿片類藥物，同時(shí)考慮神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥如加巴噴丁。多模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)于梗阻性黃疸患者，需通過(guò)ERCP或PTCD進(jìn)行膽道引流，配合熊去氧膽酸等利膽藥物改善膽汁淤積癥狀。嚴(yán)重瘙癢患者可選用消膽胺或利福平，并監(jiān)測(cè)肝功能變化。膽汁淤積管理營(yíng)養(yǎng)與支持療法采用PG-SGA量表定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者早期給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。推薦高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)針對(duì)胰腺外分泌功能不足患者，需補(bǔ)充胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊），建議餐中服用。同時(shí)監(jiān)測(cè)脂溶性維生素水平，必要時(shí)補(bǔ)充維生素A/D/E/K。消化功能維護(hù)重點(diǎn)關(guān)注癌性惡病質(zhì)患者，可考慮使用孕激素類藥物（如甲地孕酮）或糖皮質(zhì)激素改善食欲，聯(lián)合ω-3脂肪酸等抗炎營(yíng)養(yǎng)素調(diào)節(jié)代謝紊亂。代謝異常管理標(biāo)準(zhǔn)化隨訪方案建議術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA）、腹部增強(qiáng)CT/MRI，以及必要的PET-CT評(píng)估。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)體系建立膽道感染、肝功能異常、膽腸吻合口狹窄等常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)警機(jī)制。對(duì)于免疫治療患者需特別關(guān)注免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），如甲狀腺功能異常和結(jié)腸炎的早期識(shí)別與干預(yù)。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃指南更新與展望6.流行病學(xué)特征補(bǔ)充：在指南中新增中國(guó)膽道惡性腫瘤（BTC）流行病學(xué)特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)超過(guò)60%的中國(guó)患者確診時(shí)已為晚期（III/IV期），且城鎮(zhèn)發(fā)病率高于農(nóng)村，肝外/內(nèi)膽管癌性別差異顯著（男性高發(fā)），膽囊癌則女性更常見(jiàn)。危險(xiǎn)因素細(xì)化：明確膽管癌的高危因素包括膽管結(jié)石、HBV/HCV感染、化學(xué)暴露（如二惡英）、原發(fā)性硬化性膽管炎等，并指出這些因素在膽管癌發(fā)生中的相互作用機(jī)制仍需深入研究。免疫治療整合：首次將免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）納入晚期膽道癌的系統(tǒng)治療推薦，基于KEYNOTE-966等研究證實(shí)其聯(lián)合化療可顯著延長(zhǎng)生存期。分子分型指導(dǎo)治療：新增基于FGFR2融合、IDH1突變等分子標(biāo)志物的靶向治療策略，強(qiáng)調(diào)NGS檢測(cè)在不可切除或轉(zhuǎn)移性患者中的必要性。2025版更新要點(diǎn)要點(diǎn)三免疫聯(lián)合方案突破多項(xiàng)II/III期研究（如TOPAZ-1）證實(shí)PD-L1抑制劑聯(lián)合吉西他濱/順鉑一線治療晚期膽道癌的中位OS達(dá)12-14個(gè)月，客觀緩解率提升至25%-30%。要點(diǎn)一要點(diǎn)二靶向藥物精準(zhǔn)應(yīng)用Pemigatinib（FGFR2抑制劑）在二線治療FGFR2融合陽(yáng)性患者中顯示35%的客觀緩解率，IDH1抑制劑Ivosidenib亦顯著改善IDH1突變型患者的無(wú)進(jìn)展生存。局部治療優(yōu)化針對(duì)不可切除患者，新增經(jīng)動(dòng)脈放療栓塞（TARE）聯(lián)合系統(tǒng)治療的臨床數(shù)據(jù)，顯示局部控制率提升至50%以上且安全性可控。要點(diǎn)三臨床研究進(jìn)展01開(kāi)發(fā)基于液體活檢（如ctDNA甲基化標(biāo)志物）的早期診斷工具，以解決中國(guó)BTC高晚期檢出率的核心問(wèn)題。早篩技術(shù)探索02雙特異性抗體（如PD-1/CTLA-4雙抗）、