簡易版醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度醫(yī)保統(tǒng)計信息管理制度一、總則為加強醫(yī)保統(tǒng)計信息管理，規(guī)范醫(yī)保統(tǒng)計信息工作流程，提高醫(yī)保統(tǒng)計信息質(zhì)量，充分發(fā)揮醫(yī)保統(tǒng)計信息在醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面的重要作用，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際情況，制定本制度。二、醫(yī)保統(tǒng)計信息管理的組織與職責(zé)1.管理組織架構(gòu)設(shè)立醫(yī)保統(tǒng)計信息管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)保部門主要負責(zé)人擔(dān)任組長，相關(guān)業(yè)務(wù)科室負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作，制定醫(yī)保統(tǒng)計信息管理的重大政策和發(fā)展規(guī)劃，審議醫(yī)保統(tǒng)計信息管理的重要事項。下設(shè)醫(yī)保統(tǒng)計信息管理辦公室，掛靠在醫(yī)保部門的統(tǒng)計科室，負責(zé)醫(yī)保統(tǒng)計信息管理的日常工作。辦公室設(shè)主任一名，由統(tǒng)計科室負責(zé)人兼任，成員包括統(tǒng)計人員、信息技術(shù)人員等。2.各部門職責(zé)-統(tǒng)計科室負責(zé)制定醫(yī)保統(tǒng)計調(diào)查制度和統(tǒng)計報表體系，組織實施醫(yī)保統(tǒng)計調(diào)查工作，收集、整理、審核和匯總醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)；對醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析和解讀，撰寫醫(yī)保統(tǒng)計分析報告，為醫(yī)保政策制定和管理決策提供數(shù)據(jù)支持；建立和維護醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，確保醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)的安全、完整和有效；組織開展醫(yī)保統(tǒng)計信息質(zhì)量檢查和評估工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。-業(yè)務(wù)科室負責(zé)本業(yè)務(wù)領(lǐng)域醫(yī)保統(tǒng)計信息的收集、整理和初步審核工作，確保所提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確、完整；配合統(tǒng)計科室開展醫(yī)保統(tǒng)計調(diào)查工作，按照要求及時、準(zhǔn)確地提供相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)；對本業(yè)務(wù)領(lǐng)域的醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析和研究，為業(yè)務(wù)管理和政策制定提供參考依據(jù)。-信息技術(shù)科室負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行；為醫(yī)保統(tǒng)計信息的收集、傳輸、存儲和處理提供技術(shù)支持，確保醫(yī)保統(tǒng)計信息的及時性和準(zhǔn)確性；建立和完善醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護機制，保障醫(yī)保統(tǒng)計信息的安全。-財務(wù)科室負責(zé)醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)的統(tǒng)計和核算工作，定期向統(tǒng)計科室提供醫(yī)?；鹗罩闆r的統(tǒng)計報表；配合統(tǒng)計科室開展醫(yī)保基金運行情況的分析和研究工作，為醫(yī)?；鸸芾砗驼咧贫ㄌ峁┴攧?wù)數(shù)據(jù)支持。三、醫(yī)保統(tǒng)計信息的收集與整理1.統(tǒng)計信息收集范圍醫(yī)保統(tǒng)計信息收集范圍包括參保人員信息、醫(yī)保基金收支信息、醫(yī)療服務(wù)費用信息、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)信息等。具體內(nèi)容如下：-參保人員信息：包括參保人員的基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號碼等）、參保登記信息（參保時間、參保類型、參保狀態(tài)等）、就醫(yī)信息（就醫(yī)時間、就醫(yī)地點、就醫(yī)診斷等）。-醫(yī)?；鹗罩畔ⅲ喊ㄡt(yī)保基金的收入信息（征繳收入、財政補助收入、利息收入等）、支出信息（住院費用支出、門診費用支出、藥品費用支出等）、結(jié)余信息（當(dāng)期結(jié)余、累計結(jié)余等）。-醫(yī)療服務(wù)費用信息：包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)療服務(wù)費用明細信息（藥品費用、檢查費用、治療費用等）、醫(yī)療服務(wù)項目信息（項目名稱、項目編碼、項目價格等）、醫(yī)療服務(wù)量信息（門診人次、住院人次、手術(shù)臺次等）。-定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)信息：包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的基本信息（機構(gòu)名稱、機構(gòu)地址、機構(gòu)等級等）、服務(wù)能力信息（床位數(shù)量、醫(yī)護人員數(shù)量等）、服務(wù)質(zhì)量信息（治愈率、好轉(zhuǎn)率、感染率等）。2.統(tǒng)計信息收集方法醫(yī)保統(tǒng)計信息收集采用多種方法相結(jié)合的方式，主要包括以下幾種：-業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動采集：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)計信息的自動采集。醫(yī)保信息系統(tǒng)定期從定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的信息系統(tǒng)中提取相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并傳輸?shù)结t(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫中。-報表填報：對于一些無法通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動采集的統(tǒng)計信息，采用報表填報的方式進行收集。醫(yī)保部門定期向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保單位發(fā)放統(tǒng)計報表，要求其按照規(guī)定的格式和時間填報相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。-專項調(diào)查：對于一些特定的醫(yī)保統(tǒng)計信息需求，采用專項調(diào)查的方式進行收集。醫(yī)保部門根據(jù)工作需要，制定專項調(diào)查方案，組織開展專項調(diào)查工作，收集相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3.統(tǒng)計信息整理要求統(tǒng)計人員在收集到醫(yī)保統(tǒng)計信息后，要對其進行認真的整理和審核。整理工作包括數(shù)據(jù)的分類、匯總、排序等，審核工作包括數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和邏輯性審核。具體要求如下：-真實性審核：審核統(tǒng)計數(shù)據(jù)是否真實反映了實際情況，是否存在虛報、瞞報、漏報等現(xiàn)象。-準(zhǔn)確性審核：審核統(tǒng)計數(shù)據(jù)的計算方法是否正確，數(shù)據(jù)的單位是否一致，數(shù)據(jù)的精度是否符合要求等。-完整性審核：審核統(tǒng)計數(shù)據(jù)是否完整，是否存在缺失項、重復(fù)項等現(xiàn)象。-邏輯性審核：審核統(tǒng)計數(shù)據(jù)之間是否存在邏輯矛盾，如收入與支出是否平衡，費用與服務(wù)量是否匹配等。四、醫(yī)保統(tǒng)計信息的審核與報送1.審核流程醫(yī)保統(tǒng)計信息審核工作按照“誰收集、誰審核，誰上報、誰負責(zé)”的原則進行。具體審核流程如下：-基層單位初審：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保單位在填報統(tǒng)計報表后，要對報表數(shù)據(jù)進行認真的初審。初審內(nèi)容包括數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、完整性和邏輯性審核。初審合格后，將統(tǒng)計報表報送至醫(yī)保部門。-醫(yī)保部門復(fù)審：醫(yī)保部門在收到基層單位報送的統(tǒng)計報表后，要對報表數(shù)據(jù)進行復(fù)審。復(fù)審內(nèi)容包括數(shù)據(jù)的再次審核和與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的比對。復(fù)審過程中，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)存在問題，要及時與基層單位溝通，要求其進行核實和修正。-領(lǐng)導(dǎo)審定：醫(yī)保部門的統(tǒng)計科室在完成復(fù)審工作后，要將審核通過的統(tǒng)計報表報送至醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)審定。領(lǐng)導(dǎo)審定通過后，統(tǒng)計報表方可正式上報。2.報送要求醫(yī)保統(tǒng)計信息報送要遵循及時、準(zhǔn)確、完整的原則。具體要求如下：-報送時間：醫(yī)保統(tǒng)計信息要按照規(guī)定的時間及時報送。對于定期統(tǒng)計報表，要按照規(guī)定的報送周期（如月報、季報、年報）及時報送；對于專項調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，要按照專項調(diào)查方案規(guī)定的時間及時報送。-報送方式：醫(yī)保統(tǒng)計信息報送方式包括紙質(zhì)報表報送和電子數(shù)據(jù)報送兩種。對于定期統(tǒng)計報表，一般采用電子數(shù)據(jù)報送方式；對于專項調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可根據(jù)實際情況選擇紙質(zhì)報表報送或電子數(shù)據(jù)報送方式。-報送內(nèi)容：醫(yī)保統(tǒng)計信息報送內(nèi)容要完整，包括統(tǒng)計報表、數(shù)據(jù)說明、分析報告等。統(tǒng)計報表要按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填報，數(shù)據(jù)說明要對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的來源、計算方法、統(tǒng)計范圍等進行詳細說明，分析報告要對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行深入分析和解讀，提出相關(guān)的政策建議。五、醫(yī)保統(tǒng)計信息的分析與利用1.分析方法與指標(biāo)體系醫(yī)保統(tǒng)計信息分析采用多種方法相結(jié)合的方式，主要包括對比分析、趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、因素分析等。同時，建立完善的醫(yī)保統(tǒng)計分析指標(biāo)體系，包括參保率、基金收支率、醫(yī)療費用增長率、次均費用、報銷比例等指標(biāo)。通過對這些指標(biāo)的分析，全面了解醫(yī)保運行狀況和存在的問題。2.分析報告的撰寫與應(yīng)用統(tǒng)計人員要定期撰寫醫(yī)保統(tǒng)計分析報告，分析報告要包括醫(yī)保運行的基本情況、存在的問題、原因分析和政策建議等內(nèi)容。分析報告要及時報送醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)業(yè)務(wù)科室，為醫(yī)保政策制定、基金管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策依據(jù)。同時，要加強醫(yī)保統(tǒng)計信息的對外發(fā)布工作，定期向社會公布醫(yī)保運行情況，接受社會監(jiān)督。六、醫(yī)保統(tǒng)計信息的存儲與安全管理1.存儲方式與要求醫(yī)保統(tǒng)計信息要采用安全可靠的存儲方式進行存儲。建立醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)保統(tǒng)計信息進行集中存儲和管理。數(shù)據(jù)庫要采用雙機熱備、異地容災(zāi)等技術(shù)手段，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。同時，要定期對醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)要存儲在安全的存儲介質(zhì)中，并異地存放。2.安全管理措施加強醫(yī)保統(tǒng)計信息的安全管理，建立健全安全管理制度。采取身份認證、訪問控制、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段，保障醫(yī)保統(tǒng)計信息的安全。嚴禁未經(jīng)授權(quán)的人員訪問、修改和泄露醫(yī)保統(tǒng)計信息。同時，要加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護，定期進行安全漏洞掃描和修復(fù)，防止黑客攻擊和病毒入侵。七、醫(yī)保統(tǒng)計信息質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)保統(tǒng)計信息質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、及時性和一致性要求。統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性要求統(tǒng)計數(shù)據(jù)與實際情況相符，誤差率控制在規(guī)定的范圍內(nèi)；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的完整性要求統(tǒng)計數(shù)據(jù)涵蓋所有應(yīng)統(tǒng)計的內(nèi)容，無缺失項；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的及時性要求統(tǒng)計數(shù)據(jù)按照規(guī)定的時間及時報送；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性要求統(tǒng)計數(shù)據(jù)在不同來源、不同時期和不同統(tǒng)計口徑下保持一致。2.質(zhì)量檢查與評估定期開展醫(yī)保統(tǒng)計信息質(zhì)量檢查和評估工作。檢查和評估內(nèi)容包括統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量、統(tǒng)計工作的規(guī)范性、統(tǒng)計人員的業(yè)務(wù)能力等。通過檢查和評估，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時進行整改。同時，要建立醫(yī)保統(tǒng)計信息質(zhì)量考核機制，對統(tǒng)計工作成績突出的單位和個人進行表彰和獎勵，對統(tǒng)計工作存在問題的單位和個人進行批評和問責(zé)。八、醫(yī)保統(tǒng)計信息管理的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機制建立健全醫(yī)保統(tǒng)計信息管理的監(jiān)督機制，加強對醫(yī)保統(tǒng)計信息收集、整理、審核、報送、分析和利用等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。醫(yī)保部門內(nèi)部審計機構(gòu)要定期對醫(yī)保統(tǒng)計信息管理工作進行審計，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。同時，要接受上級醫(yī)保部門和統(tǒng)計部門的監(jiān)督檢查，積極配合做好相關(guān)工作。2.考