護(hù)理查房

41床陳進(jìn)付

中醫(yī)診斷：肺脹病—痰熱郁肺證

西醫(yī)診斷：肺部感染AECOPD

懷化市中醫(yī)醫(yī)院

洪慧

2017-03-29病史匯報現(xiàn)病史：41床陳進(jìn)付，男，51歲，因“咳嗽咳痰40余年，再發(fā)加重伴胸悶氣促10余天?！比朐河?017-03-16步行入院?；颊咦允?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，2年前癥狀加重于我科住院治療，診斷為1、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；2、慢性肺源性心臟?。?、慢性胃炎；4、老年性耳聾；5、帕金森氏??；6、肝囊腫；7、陳舊性肺結(jié)核。10余天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，咳嗽較劇，痰量較多，不易咳出，伴胸悶氣促，活動后明顯，鼻塞流涕，無發(fā)熱，怕冷，無打噴嚏，感喉嚨響，乏力，納差，現(xiàn)在癥：咳嗽咳痰，痰咯不暢，胸悶氣促，活動后明顯，怕冷，乏力，納差，無發(fā)熱。中醫(yī)望、聞、切診：神識清楚，形體偏瘦；自動體位，行動自如；語聲輕，語言清晰，無嘶啞；有咳嗽，咳聲較響，有喘促，無嘔惡，無太息、呻吟、腹鳴之聲。未聞及異常氣味。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。入院時：T36.6℃P120次/分

R24次/分

BP110/71mmHg

，發(fā)育正常，形體偏瘦，神清合作，精神一般，自動體位，慢性病容，語言清晰，呼吸稍促。病史匯報既往史：既往20多歲時患過肺結(jié)核已治愈；有慢性支氣管炎史40多年；冠心病史4年余；多發(fā)肺大泡史2年余；有慢性胃病史多年。否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“瘧疾”“傷寒”等傳染性病史。按時預(yù)防接種。10年前有過頭部手術(shù)史。無輸血史。無中毒史。無食物及藥物過敏史。家族史:家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史。個人史：無外地久居史。工作及生活環(huán)境良好。生活規(guī)律，無不良嗜好。無毒物和血吸蟲疫水接觸史。無冶游史?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有2女1子，配偶及女均體健。病史匯報輔助檢查胸片：1、慢阻肺并感染（稍吸收），伴肺間質(zhì)纖維化。2、考慮右上肺結(jié)核大部硬結(jié)纖維化。3、主動脈粥樣硬化。

病史匯報診斷：中醫(yī)診斷：肺脹病—痰熱郁肺證西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺部感染3、冠心病

心功能2級4、慢性胃炎5、帕金森氏病6、肝囊腫7、陳舊性肺結(jié)核8、老年性耳聾護(hù)理措施5.協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，常用的鍛煉方式有縮唇呼吸、腹式呼吸等。6.遵醫(yī)囑給予止咳、祛痰藥物，用藥期間注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。7.遵醫(yī)囑給予吸氧，一般給予鼻導(dǎo)管、低流量、低濃度持續(xù)給氧，1~2L/分，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧的方式和濃度，以免引起二氧化碳潴留，氧療時間每天不少于15小時定期檢查肺功能8.飲食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激及海腥發(fā)物?？蛇M(jìn)食化痰食物如杏仁、梨、陳皮粥等，多食新鮮蔬菜水果，適當(dāng)增加維生素和微量元素的攝入。目標(biāo)：患者掌握有效咳嗽的方法，患者咳嗽咳痰得到控制.護(hù)理措施2P:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與飲食攝入不足有關(guān)1、鼓勵病人少食多餐，多食清淡、易消化的食物，可食用橙子，橘子等富含鉀的食物2、遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)鉀3、監(jiān)測蛋白質(zhì)，電解質(zhì)的情況4、盡量選擇合適病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐目標(biāo)：患者住院期間滿足機(jī)體需要量，飲食攝入充分護(hù)理措施3P:自理缺陷：與四肢運(yùn)動遲緩，乏力有關(guān)1、鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)整自我心態(tài)2、多溝通交流，鍛煉伸舌，卷曲動作，訓(xùn)練舌肌功能3、做好病人的日常生活護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，低脂飲食，宜清淡易消化富于營養(yǎng)目標(biāo)：患者住院期間病人的生活需要得到滿足護(hù)理措施4P:知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識1、向患者及家屬講解有關(guān)疾病知識2、護(hù)理計劃及病情信息，取得理解和配合3、家屬避免與病人談?wù)撆c歐冠病情不良預(yù)后的話題目標(biāo)：患者了解疾病的相關(guān)知識，積極配合治療。護(hù)理措施5P:有受傷的危險:與肢體活動障礙有關(guān)1、協(xié)助患者平臥