慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）本指南中的證據(jù)等級(jí)分為A、B和C

三個(gè)級(jí)別

推薦等級(jí)分為1和2級(jí)別表1

推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)級(jí)別詳細(xì)說(shuō)明證據(jù)級(jí)別A高質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心B中等質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能使我們對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C低質(zhì)量進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變推薦等級(jí)1強(qiáng)推薦充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見(jiàn)；2弱推薦證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、術(shù)語(yǔ)1．慢性HBV感染：HBsAg和（或）HBV

DNA陽(yáng)性6個(gè)月以上。2．慢性乙型肝炎：由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病?？梢苑譃镠BeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。3．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎

：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、HBV

DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。一、術(shù)語(yǔ)

4．HBeAg陰性慢性乙型肝炎

：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBV

DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。5．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBV

DNA低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個(gè)月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)評(píng)分<

4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。6．乙型肝炎康復(fù)：既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg陰性，HBsAb陽(yáng)性或陰性，抗-HBc陽(yáng)性，HBV

DNA低于最低檢測(cè)限，ALT在正常范圍。一、術(shù)語(yǔ)7．慢性乙型肝炎急性發(fā)作：ALT升至正常上限10倍以上。8．乙型肝炎再活動(dòng)：常常發(fā)生于非活動(dòng)性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復(fù)者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時(shí)。在HBV

DNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBV

DNA升高≥2

log10

IU/mL，或者基線

HBV

DNA

陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性且≥100

IU/mL，或者缺乏基線HBV

DNA者HBV

DNA≥20

000

IU/mL。往往伴有肝臟炎癥壞死再次出現(xiàn)，ALT升高。9．HBeAg陰轉(zhuǎn)：既往HBeAg陽(yáng)性的患者HBeAg消失。一、術(shù)語(yǔ)

10．HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：既往HBeAg陽(yáng)性的患者HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)。11．HBeAg逆轉(zhuǎn)：既往HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性的患者再次出現(xiàn)HBeAg。組織學(xué)應(yīng)答

(histological

response)—肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，沒(méi)有纖維化評(píng)分的增高；或者以Metavir評(píng)分，纖維化評(píng)分降低≥1分。12.組織學(xué)應(yīng)答：肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，且無(wú)肝纖維化評(píng)分的增高；或按照Metavir評(píng)分，肝纖維化評(píng)分降低≥1分13．完全應(yīng)答：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)。一、術(shù)語(yǔ)14．臨床治愈：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無(wú)病變。15．原發(fā)性無(wú)應(yīng)答：核苷類藥物治療依從性良好的患者，治療12周時(shí)HBV

DNA較基線下降幅度＜1

log10IU/mL或24周時(shí)HBV

DNA較基線下降幅度＜2

log10

IU/mL。16.應(yīng)答不佳或部分病毒學(xué)應(yīng)答：NAs抗病毒治療中依從性良好的患者，治療24周時(shí)HBV

DNA較基線下降幅度＞2

log10

IU/mL，但仍然可以檢測(cè)到。一、術(shù)語(yǔ)17．病毒學(xué)應(yīng)答：治療過(guò)程中，血清HBV

DNA低于檢測(cè)下限。18．病毒學(xué)突破：核苷類藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBV

DNA水平比治療中最低點(diǎn)上升1個(gè)log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，并在1個(gè)月后以相同試劑重復(fù)檢測(cè)加以確定，可有或無(wú)ALT升高。19．病毒學(xué)復(fù)發(fā)：獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1個(gè)月兩次檢測(cè)HBV

DNA均大于2

000

IU/mL。一、術(shù)語(yǔ)20．臨床復(fù)發(fā)：病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT＞2

x

ULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高。21．持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答：停止治療后血清HBV-DNA持續(xù)低于檢測(cè)下限。22.耐藥：在抗病毒治療過(guò)程中，檢測(cè)到和HBV耐藥相關(guān)的基因突變，稱為基因型耐藥

。體外實(shí)驗(yàn)顯示抗病毒藥物敏感性降低、并和基因耐藥相關(guān)，稱為表型耐藥。針對(duì)一種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變對(duì)另外一種或幾種抗病毒藥物也出現(xiàn)耐藥，稱為交叉耐藥。至少對(duì)兩種不同類別的核苷(酸)類似物耐藥，稱為多藥耐藥。主要內(nèi)容二、流行病學(xué)和預(yù)防----流行病學(xué)2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%2014年中國(guó)疾病控制中心對(duì)全國(guó)1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%二、流行病學(xué)和預(yù)防----流行病學(xué)HBV主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg和HBV

DNA篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械和侵入性診療操作不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播二、流行病學(xué)和預(yù)防----流行病學(xué)母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播隨著乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白

(HBIG)

的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作

(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，不會(huì)傳染HBV流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)

(蚊、臭蟲(chóng)等)

傳播二、流行病學(xué)和預(yù)防----預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防（二）意外暴露后預(yù)防（三）對(duì)患者和攜帶者的管理（四）切斷傳播途徑二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒11，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男男同性、有多個(gè)性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等）乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個(gè)月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24

h內(nèi)接種，越早越好二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24

h內(nèi)盡早（最好在出生后12

h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100

IU，同時(shí)在不同部位接種10

μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果新生兒在出生12

h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防HBV

DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素HBV

DNA水平較高（(106

U/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播近年有研究顯示，對(duì)這部分母親在妊娠中后期應(yīng)用抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBV

DNA水平降低，提高新生兒的母嬰阻斷成功率二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用10μg重組酵母乙型肝炎疫苗免疫對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg

倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞（CHO）重組乙型肝炎疫苗對(duì)成人建議接種3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg

CHO重組乙型肝炎疫苗對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗二、流行病學(xué)和預(yù)防----乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫二、流行病學(xué)和預(yù)防----意外暴露后預(yù)防當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBV

DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs

陽(yáng)性者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs

<10

IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG

200~400

IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗

(20ug)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗

(各20ug)二、流行病學(xué)和預(yù)防----對(duì)患者和攜帶者的管理對(duì)已經(jīng)確定的HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè)，并對(duì)其中的易感者

(該三種標(biāo)志物均陰性者)

接種乙型肝炎疫苗乙型肝炎患者和HBV攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBV

DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)對(duì)慢性HBV感染者及非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國(guó)家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪二、流行病學(xué)和預(yù)防----切斷傳播途徑大力推廣安全注射（包括針灸的針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的預(yù)防原則服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒注意個(gè)人衛(wèi)生，杜絕共用剃須刀和牙具等用品若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套，以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)二、流行病學(xué)和預(yù)防----推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24

h內(nèi)盡早（最好在出生后12

h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100

IU，同時(shí)在不同部位接種10

μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）；

推薦意見(jiàn)2：對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母或20μg重組CHO乙型肝炎疫苗（A1）；二、流行病學(xué)和預(yù)防----推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：新生兒在出生12

h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳（B1）推薦意見(jiàn)4：對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）主要內(nèi)容三、病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA

病毒科

HBV至少有9

個(gè)基因型（A~I），我國(guó)以B型和C型為主HBV基因型與疾病進(jìn)展和干擾素治療應(yīng)答有關(guān)，與C基因型感染者相比，B基因型感染者較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和HCCHBeAg陽(yáng)性患者對(duì)IFNα治療的應(yīng)答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型主要內(nèi)容四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史HBV感染的自然史取決于病毒、宿主和環(huán)境之間的相互作用HBV感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染我國(guó)HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時(shí)期感染四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低

(非)

復(fù)制期和再活動(dòng)期免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg陽(yáng)性，HBV

DNA水平高（通常>200

000

IU/mL），ALT正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯異?；蜉p度炎癥壞死，無(wú)或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。免疫清除期：血清HBV

DNA載量>2

000

IU/mL，ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死，肝纖維化可快速進(jìn)展，部分可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史低

(非)

復(fù)制期：血清HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性，HBV

DNA水平低或檢測(cè)不到（<2

000

IU/ml），ALT正常，肝組織學(xué)無(wú)炎癥或僅有輕度炎癥。在發(fā)展為明顯肝病之前出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的此期患者，發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少再活動(dòng)期：大約5%~15%非活動(dòng)期患者可出現(xiàn)一次或數(shù)次肝炎發(fā)作，表現(xiàn)為HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性，HBV

DNA中到高水平復(fù)制

(>20

000

IU/mL)，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎30。也可再次出現(xiàn)HBeAg陽(yáng)轉(zhuǎn)四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史并非所有HBV感染者都經(jīng)過(guò)以上4個(gè)期。青少年和成年時(shí)期感染HBV，多無(wú)免疫耐受期，直接進(jìn)入免疫清除期自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%～15%。年齡小于40歲、ALT升高、HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為2%～15%。年齡小于40歲、ALT升高、HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，每年約有0.5%～1.0%發(fā)生HBsAg清除有研究顯示，HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測(cè)出cccDNAHBsAg消失時(shí)患者超過(guò)50歲，或已經(jīng)發(fā)展為肝硬化，或合并HCV或HDV感染，盡管發(fā)展為肝癌幾率低，但仍可能發(fā)生四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史慢性乙型肝炎患者肝硬化的年發(fā)生率為2%～10%，危險(xiǎn)因素包括宿主（年齡大、男性、發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)大于40歲、ALT持續(xù)升高），病毒（HBV

DNA

>2

000

IU/mL）、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性38、基因型C、合并HCV、HDV或HIV感染），以及環(huán)境（酒精和肥胖）代償期肝硬化進(jìn)展為肝功能失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%～5%失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%四、自然史及發(fā)病機(jī)制----自然史非肝硬化HBV感染者的HCC年發(fā)生率為0.5%～1.0%肝硬化患者HCC年發(fā)生率為3%～6%發(fā)生HCC、肝硬化的危險(xiǎn)因素相似罹患肝硬化、糖尿病、直系親屬有肝癌病史、血清HBsAg高水平，以及黃曲霉毒素均與肝癌發(fā)生相關(guān)對(duì)于HBeAg陰性、HBV

DNA低水平（＜2000

IU/mL）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg

≥1000

IU/mL）與原發(fā)性肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)四、自然史及發(fā)病機(jī)制----發(fā)病機(jī)制大量研究表明，HBV不直接殺傷肝細(xì)胞，其引起的免疫應(yīng)答是肝細(xì)胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機(jī)制炎癥反復(fù)存在是慢性乙型肝炎患者進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌的重要因素主要內(nèi)容五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）HBV血清學(xué)檢測(cè)（二）HBV

DNA、基因型和變異檢測(cè)（三）生物化學(xué)檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查----HBV血清學(xué)檢測(cè)HBV血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgMHBsAg陽(yáng)性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM陽(yáng)性多見(jiàn)于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過(guò)HBV，無(wú)論病毒是否被清除，此抗體多為陽(yáng)性。五、實(shí)驗(yàn)室檢查----HBV血清學(xué)檢測(cè)在HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者中，基線抗-HBc抗體的定量對(duì)聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）和核苷（酸）類似物（NAs）治療的療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值血清HBsAg定量檢測(cè)可用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、抗病毒療效和預(yù)后為了解有無(wú)HBV與HDV同時(shí)或重疊感染，可進(jìn)行HDV感染標(biāo)志物的檢測(cè)五、實(shí)驗(yàn)室檢查----HBV

DNA、基因型和變異檢測(cè)1．HBV

DNA定量檢測(cè)：主要用于判斷慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平，可用于抗病毒治療適應(yīng)證的選擇及療效的判斷。準(zhǔn)確定量需采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)法。2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)：常用的方法有：（1）基因型特異性引物聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法；（2）基因序列測(cè)定法；（3）線性探針?lè)聪螂s交法。五、實(shí)驗(yàn)室檢查----生物化學(xué)檢查1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平可部分反映肝細(xì)胞損傷程度,最為常用2.

血清膽紅素：血清膽紅素水平與膽汁代謝、排泄程度有關(guān)，膽紅素升高主要原因?yàn)楦渭?xì)胞損害、肝內(nèi)外膽道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且有出現(xiàn)膽紅素升高與ALT和AST下降的“膽酶分離”現(xiàn)象。3.

血清白蛋白和球蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。隨著肝損害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐漸下降或倒置（<1）五、實(shí)驗(yàn)室檢查----生物化學(xué)檢查4.

凝血酶原時(shí)間(PT)及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，常用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)表示，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值。5.

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：正常人血清中GGT主要來(lái)自肝臟。此酶在急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬變失代償時(shí)僅輕中度升高。各種原因?qū)е碌母蝺?nèi)外膽汁淤積時(shí)可以顯著升高。6.

血清堿性磷酸酶（ALP）經(jīng)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排泄。所以當(dāng)ALP產(chǎn)生過(guò)多或排泄受阻時(shí)，均可使血中ALP發(fā)生變化。臨床上常借助ALP的動(dòng)態(tài)觀察來(lái)判斷病情發(fā)展，預(yù)后和臨床療效。五、實(shí)驗(yàn)室檢查----生物化學(xué)檢查7.

總膽汁酸（TBA）：健康人的周?chē)褐醒迥懼岷繕O微，當(dāng)肝細(xì)胞損害或肝內(nèi)、外阻塞時(shí)，膽汁酸代謝就會(huì)出現(xiàn)異常，總膽汁酸就會(huì)升高。8.

膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對(duì)了解肝臟應(yīng)急功能和貯備功能有參考價(jià)值。9.

甲胎蛋白(AFP)：血清AFP及其異質(zhì)體是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌的重要指標(biāo)。應(yīng)注意AFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與ALT和AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析10.維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導(dǎo)蛋白，又名脫γ羧基凝血酶原，是診斷肝癌的另一個(gè)重要指標(biāo)，可與AFP互為補(bǔ)充主要內(nèi)容六、肝纖維化非侵襲性診斷1.

APRI評(píng)分：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和血小板（PLT）比率指數(shù)可用于肝硬化的評(píng)估。①APRI計(jì)算公式為[(AST/ULN)

×100/PLT

(109/L)]

②APRI：結(jié)果<0.5時(shí)，排除纖維化；<1.0時(shí)，排除肝硬化；>1.5時(shí)，懷疑F2及以上的纖維化；>2.0時(shí)，懷疑肝硬化。介于中間的數(shù)值均建議以其他方式復(fù)查。③例如：1例男性乙肝患者的檢驗(yàn)結(jié)果如下：AST80U/L（正常參考范圍0-40U/L），血小板計(jì)數(shù)：95×109/L六、肝纖維化非侵襲性診斷

需要注意的是：我國(guó)的乙肝、丙肝患者常常應(yīng)用聯(lián)苯雙酯、等降酶藥物，這些降酶藥物可能導(dǎo)致ALT下降，AST升高，在這種情況下測(cè)得的APRI是不準(zhǔn)確的，需要在未應(yīng)用降酶藥物的情況下測(cè)定APRI。六、肝纖維化非侵襲性診斷2.

FIB-4

指數(shù)：

基于

ALT、AST、PLT和患者年齡的FIB-4

指數(shù)可用于慢性乙型肝炎患者肝纖維化的診斷和分期。①FIB-4=（年齡

x

AST）÷（血小板

x

ALT的平方根）②FIB4：結(jié)果<1.45時(shí)，分期為F0-F1；結(jié)果>3.25時(shí)，分期為F3-F4。介于兩者之間時(shí)，需用其他方式復(fù)查。③例如：某男性，50歲，ALT49U/L，AST：46U/L，血小板計(jì)數(shù)95×109/L六、肝纖維化非侵襲性診斷3.

瞬時(shí)彈性成像：瞬時(shí)彈性成像（TE）作為一種較為成熟的無(wú)創(chuàng)傷性檢查，其優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化；但其測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小以及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素影響，其測(cè)定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積以及脂肪變等多種因素影響。鑒于膽紅素異常對(duì)TE診斷效能的顯著影響，應(yīng)考慮膽紅素正常情況下進(jìn)行TE檢查。TE結(jié)果判讀需結(jié)合患者ALT水平等指標(biāo)，將TE與其他血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用可以提高診斷效能六、肝纖維化非侵襲性診斷瞬時(shí)彈性成像的臨床應(yīng)用：

膽紅素正常沒(méi)有進(jìn)行過(guò)抗病毒治療者肝硬度測(cè)定值（LSM）≥17.5kPa診斷肝硬化，LSM≥12.4kPa（ALT<2×正常值上限時(shí)為10.6

kPa）可診斷為進(jìn)展性肝纖維化；LSM<10.6

kPa可排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa可診斷顯著肝纖維化；LSM<7.4kPa可排除進(jìn)展性肝纖維化；LSM

7.4～9.4

kPa患者如無(wú)法決定臨床決策，考慮肝穿刺活組織檢查。

轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均正常者LSM≥12.0

kPa診斷肝硬化，LSM≥9.0

kPa診斷進(jìn)展性肝纖維化，LSM<9.0

kPa排除肝硬化，LSM<6.0

kPa排除進(jìn)展性肝纖維化，LSM

6.0～9.0kPa者如無(wú)法決定臨床決策，考慮肝穿刺活組織檢查。主要內(nèi)容七、影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查的主要目的是監(jiān)測(cè)CHB的臨床進(jìn)展、了解有無(wú)肝硬化、發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是監(jiān)測(cè)和診斷HCC。

（一）腹部超聲檢查：因操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法

（二）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝臟病變?cè)\斷和鑒別診斷的重要影像學(xué)檢查方法，用于觀察肝臟形態(tài)，了解有無(wú)肝硬化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多期掃描對(duì)于HCC的診斷具有高度敏感性和特異性

（三）磁共振（MRI或MR）：無(wú)放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝臟的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性及肝內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示和分辨率優(yōu)于CT和US。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多期掃描及特殊增強(qiáng)劑顯像對(duì)鑒別良、惡性肝內(nèi)占位病變優(yōu)于CT主要內(nèi)容八、病理學(xué)診斷肝組織活檢的目的是評(píng)價(jià)慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答.慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是：不同程度的匯管區(qū)及其周?chē)装Y，浸潤(rùn)的炎細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞為主，主要包括淋巴細(xì)胞及少數(shù)漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，炎細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可引起界板肝細(xì)胞凋亡和壞死形成界面炎，舊稱碎屑樣壞死慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級(jí)和纖維化程度的分期，推薦采用國(guó)際上常用的METAVIR評(píng)分系統(tǒng)明顯的（significant

fibrosis,

METAVIR分期≥

F2）和進(jìn)展期肝纖維化（advanced

fibrosis,

METAVIR分期≥

F3）進(jìn)一步發(fā)展，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，形成假小葉結(jié)構(gòu)，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎癥病變消退，組織學(xué)上肝纖維化及肝硬化可呈現(xiàn)不同程度的逆轉(zhuǎn)八、病理學(xué)診斷表2

Metavir評(píng)分系統(tǒng)---組織學(xué)炎癥活動(dòng)度評(píng)分界面炎小葉內(nèi)炎癥壞死炎癥活動(dòng)度組織學(xué)活動(dòng)度評(píng)分（Histologic

activity，A）*0（無(wú)）0（無(wú)或輕度）0（無(wú)）01（中度）1（輕度）02（重度）2（中度）1（輕度）0，111222（中度）0，12223（重度）3（重度）0，1，23八、病理學(xué)診斷表3

Metavir評(píng)分系統(tǒng)---纖維化分期評(píng)分病變分值纖維化分期（Fibrosis，F(xiàn)）無(wú)纖維化0匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，但無(wú)纖維間隔形成1匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大，少數(shù)纖維間隔形成2多數(shù)纖維間隔形成，但無(wú)硬化結(jié)節(jié)3肝硬化4主要內(nèi)容九、臨床診斷

根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：

(一)慢性HBV攜帶者

（二）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎

（三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎

（四）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

（五）隱匿性慢性乙型肝炎

（六）乙型肝炎肝硬化九、臨床診斷(一)慢性HBV攜帶者：多為年齡較輕的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV

DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個(gè)月，均顯示血清ALT和AST在正常范圍，HBV

DNA通常處于高水平，肝組織學(xué)檢查無(wú)病變或病變輕微（二）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，

HBV

DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有肝炎病變。（三）HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，

HBV

DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有肝炎病變。九、臨床診斷（四）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV

DNA低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個(gè)月，ALT和AST均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）評(píng)分<

4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。（五）隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV

DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV

DNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性。診斷主要通過(guò)HBV

DNA檢測(cè)，尤其對(duì)抗-HBc持續(xù)陽(yáng)性者。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。九、臨床診斷（六）乙型肝炎肝硬化：建立HBV相關(guān)肝硬化臨床診斷的必備條件包括：①組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；②病因?qū)W明確的

HBV

感染證據(jù)。通過(guò)病史或相應(yīng)的檢查予以明確或排除其他常見(jiàn)引起肝硬化的病因如

HCV

感染、酒精和藥物等

臨床上常根據(jù)有無(wú)主要并發(fā)癥將肝硬化分為代償期及失代償期

代償期肝硬化影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門(mén)靜脈高壓癥證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等癥狀或嚴(yán)重并發(fā)癥，失代償期肝硬化患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等癥狀或等嚴(yán)重并發(fā)癥九、臨床診斷

為更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)肝硬化患者的疾病進(jìn)展，判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)，可按五期分類法評(píng)估肝硬化并發(fā)癥情況，1

期：無(wú)靜脈曲張，無(wú)腹水；2期：有靜脈曲張，無(wú)出血及腹水；3期：有腹水，無(wú)出血，伴或不伴靜脈曲張；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：膿毒血癥。

注：1、2期為代償期肝硬化，3至5期為失代償期肝硬化。1、2、3、4和5

期1年的病死率分別為<1%、3%~4%、20%、50%和>60%。

并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝硬化患者預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)

主要內(nèi)容十、治療目標(biāo)治療的目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。在治療過(guò)程中，對(duì)于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg

消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。十、治療目標(biāo)治療終點(diǎn)：1.理想的終點(diǎn)：HBeAg

陽(yáng)性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg

消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。2.

滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽(yáng)性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。3.

基本的終點(diǎn)：如無(wú)法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBV

DNA檢測(cè)不到）。主要內(nèi)容十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥

抗病毒治療的適應(yīng)癥主要根據(jù)血清HBV

DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來(lái)決定，同時(shí)結(jié)合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療。動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的檢測(cè)更加有臨床意義。對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件（1）HBV

DNA水平：HBeAg

陽(yáng)性患者，HBV

DNA

≥20

000

IU/mL（相當(dāng)于105

拷貝/ml

）；HBeAg陰性患者，HBV

DNA

≥2000

IU/mL（相當(dāng)于104

拷貝/m

l

）

（2）ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN（超過(guò)3個(gè)月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN；十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥

對(duì)持續(xù)HBV

DNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：（1）存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上（A1）（2）ALT持續(xù)處于1×ULN至2

×ULN之間，特別是年齡大于40歲者，建議行肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療

(B2)（3）ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次，持續(xù)12個(gè)月），年齡大于30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無(wú)創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無(wú)論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療（A1）十一、抗病毒治療的適應(yīng)癥

特別需要提醒的是：在開(kāi)始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。主要內(nèi)容十二、普通IFN-α和PegIFN-α治療

我國(guó)已批準(zhǔn)普通干擾素(IFN-α)和聚乙二醇干擾素(PegIFN-α)用于治療慢性乙型肝炎（一）普通IFN-α和PegIFN-α治療的方案及療效（二）IFN-α抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素（三）干擾素的不良反應(yīng)及其處理（四）IFN-α治療的禁忌證（一）普通IFN-α和PegIFN-α治療的方案及療效普通IFN-α治療慢性乙型肝炎患者具有一定的療效，PegIFN-α相較于普通IFN-α能取得更高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV

DNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率多項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者，采用PegIFN-α-2a

180ug/周治療48周，停藥隨訪24周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%-36%，其中基線ALT>

2-5倍ULN患者停藥24周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為44.8%，ALT>

5-10ULN患者為61.1%；停藥24周時(shí)HBsAg轉(zhuǎn)換率為2.3-3%國(guó)外研究顯示，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎，應(yīng)用PegIFN-α-2b也可取得類似的HBV

DNA抑制、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg清除率，停藥3年HBsAg清除率為11%

對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

(60%為亞洲人)

用PegIFN-α-2a治療48周，停藥隨訪24周時(shí)HBV

DNA

<2000

IU/mL的患者為43%，停藥后隨訪48周時(shí)為42%；HBsAg消失率在停藥隨訪24周時(shí)為3%，停藥隨訪至3年時(shí)增加至8.7%，停藥5年增加至12%。有研究顯示延長(zhǎng)PegIFN-α療程至2年可提高治療應(yīng)答率，但考慮延長(zhǎng)治療帶來(lái)的更多副作用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，現(xiàn)階段并不推薦延長(zhǎng)治療。PegIFN-α與NAs聯(lián)合或序貫治療

同步聯(lián)合PegIFN-α與NAs的治療方案是否能提高療效仍不確切。同步聯(lián)合方案較PegIFN-α單藥在治療結(jié)束時(shí)HBeAg轉(zhuǎn)換、HBsAg清除、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答等方面存在一定優(yōu)勢(shì)，但未顯著改善停藥后的持久應(yīng)答率。另有研究顯示在PegIFN-α基礎(chǔ)上加用ETV，并未提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及HBsAg清除率。使用NAs降低病毒載量后聯(lián)合或序貫PegIFN-α的方案，較NAs單藥在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降方面有一定的優(yōu)勢(shì)一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究顯示，HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者使用ETV單藥治療9-36個(gè)月并達(dá)到HBV

DNA

<1000

copies/ml

以及HBeAg

<100

PEIU/ml的患者，序貫Peg-IFN-α-2a治療48周的患者相較繼續(xù)使用ETV單藥治療患者有較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率（14.9%

vs.

6.1%）和HBsAg清除率（8.5%

vs.

0%）另一項(xiàng)研究顯示HBeAg陽(yáng)性患者接受NAs（拉米夫定、恩替卡韋或阿德福韋酯）治療1~3年后達(dá)到HBV

DNA

<

200

IU/mL及HBeAg轉(zhuǎn)陰者，再接受PegIFN-α-2a序貫治療48周的HBsAg清除率及轉(zhuǎn)換率分別為16.2%和12.5%（二）IFN-α抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素治療前的預(yù)測(cè)因素HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者具有以下因素者接受PegIFN-α治療HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率更高：

1)

HBV

DNA<2x108

IU/ml;2)

高ALT水平；3)

基因型為A或B型；4)基線低HBsAg水平；5)

肝組織炎癥壞死G2以上

而HBeAg陰性慢乙肝患者還無(wú)有效的治療前預(yù)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答的因素

在有抗病毒指征的患者中，相對(duì)年輕的患者(包括青少年患者)、希望近年內(nèi)生育的患者、期望短期完成治療的患者、初次接受抗病毒治療的患者，可優(yōu)先考慮Peg

IFN-α治療治療過(guò)程中的預(yù)測(cè)因素

HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者治療24周HbsAg和HBV

DNA的定量水平是治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。接受

PegIFN-α治療，如果24周HBsAg<1500

IU/ml，繼續(xù)單藥治療至48周可獲得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，無(wú)論哪種基因型，若經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍大于20,000

IU/mL，建議停止PegIFN-α治療HBeAg陰性慢乙肝患者治療過(guò)程中HBsAg的下降、HBV

DNA水平是停藥后持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素。如果經(jīng)過(guò)12周治療后HBsAg未下降且HBV

DNA較基線下降

<2

Log10

IU/ml，應(yīng)考慮停止PegIFN-α治療，具體請(qǐng)參見(jiàn)“抗病毒治療推薦意見(jiàn)”1．流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。2．一過(guò)性外周血細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤

0.75×109/L和（或）血小板<

50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.5×109/L和（或）血小板<25×109/L，則應(yīng)暫停使用IFN。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子

(G-CSF)

或細(xì)胞粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子

(GM-CSF)

治療。（三）干擾素的不良反應(yīng)及其處理

3．精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN，必要時(shí)會(huì)同精神心理方面的專科醫(yī)師進(jìn)一步診治。4．自身免疫性疾病一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)包括腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。（四）IFN-α治療的禁忌證

IFN-α治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠或短期內(nèi)有妊娠計(jì)劃、精神病史

(具有精神分裂癥或嚴(yán)重抑郁癥等病史)、未能控制的癲癇、失代償期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有嚴(yán)重感染，視網(wǎng)膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基礎(chǔ)疾病。IFN-α治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L和（或）血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。主要內(nèi)容十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)（一）五種NAs藥物療效（二）NAs治療中預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療（三）NAs治療的監(jiān)測(cè)（四）NAs耐藥的預(yù)防和處理十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效1.

恩替卡韋

(ETV)III期隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)表明，

在HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者中，ETV治療48周時(shí)的HBV

DNA轉(zhuǎn)陰（<

300拷貝/mL）率為67%、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為21%、ALT復(fù)常率為68%、肝組織學(xué)改善率為72%；

在HBeAg陰性慢性乙肝患者中，ETV治療48周時(shí)的HBV

DNA轉(zhuǎn)陰（<

300拷貝/mL）率為90%、ALT復(fù)常率為78%、肝組織學(xué)改善率為70%ETV長(zhǎng)期治療隨訪的研究表明，

HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者接受ETV治療5年，HBV

DNA轉(zhuǎn)陰（<

300拷貝/mL）率可達(dá)94%，ALT復(fù)常率為80%十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效在NAs初治乙肝患者中（HBeAg陽(yáng)性或陰性），ETV治療5年的累積耐藥發(fā)生率為1.2%，然而，在已發(fā)生拉米夫定(LAM)耐藥的患者中，ETV治療5年的累積耐藥發(fā)生率升高至51%應(yīng)用ETV治療5年的肝臟組織學(xué)研究顯示，88%（55/57）獲得肝纖維化改善，40%(4/10)肝硬化逆轉(zhuǎn)。嚴(yán)重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報(bào)告，應(yīng)引起關(guān)注。十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效2.

替諾福韋酯（TDF）III期隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)表明，在HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者中，TDF治療48周的HBV

DNA轉(zhuǎn)陰（<

400拷貝/mL）率為76%、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為21%、ALT復(fù)常率為68%。在HBeAg陰性慢性乙肝患者中，TDF治療48周的HBV

DNA轉(zhuǎn)陰（<

400拷貝/mL）率為93%、ALT復(fù)常率為76%。肝組織學(xué)研究表明，TDF治療5年的組織學(xué)改善率為87%，纖維化逆轉(zhuǎn)率為51%；在治療前被診斷為肝硬化的患者中（Ishak評(píng)分為5或6），經(jīng)5年治療后，71%患者的Ishak評(píng)分下降至少1分。十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效近期完成的TDF長(zhǎng)期隨訪研究表明，經(jīng)過(guò)8年TDF治療，HBeAg陽(yáng)性患者的HBV

DNA轉(zhuǎn)陰（<

400拷貝/mL）率為98%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為31%，HBsAg消失率為13%。HBeAg陰性患者的HBV

DNA轉(zhuǎn)陰（<

400拷貝/mL）率為99.6%。未檢測(cè)到TDF相關(guān)耐藥。在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，2.2%的患者發(fā)生血肌酐升高

≥0.5

mg/dL，1%的患者發(fā)生肌酐清除率低于50

mL/min，長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全磷性骨和低病的發(fā)生。十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效TDF治療NAs經(jīng)治患者48周至168周的研究顯示，無(wú)論是LAM耐藥、ADV耐藥、ETV耐藥，還是ADV應(yīng)答不佳、LAM和ADV聯(lián)合耐藥等情況，TDF都表現(xiàn)出較高的病毒學(xué)應(yīng)答，且耐受性良好。十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效3.

替比夫定（LdT）

國(guó)內(nèi)隨機(jī)、雙盲、多中心III期臨床試驗(yàn)的52周結(jié)果，以及全球多中心研究104周結(jié)果均表明，LDT抗病毒活性優(yōu)于LAM，且耐藥發(fā)生率低于LAM，但總體耐藥率仍然偏高。國(guó)內(nèi)外臨床研究提示，基線HBV

DNA<109拷貝/mL

及ALT≥2ULN的HBeAg陽(yáng)性患者，或HBV

DNA<107拷貝/mL

的HBeAg陰性患者，經(jīng)LDT治療24周時(shí)如達(dá)到HBV

DNA﹤300拷貝/mL，治療到1年、2年時(shí)有更好的療效和較低的耐藥發(fā)生率十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效LDT的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時(shí)發(fā)生3-4級(jí)肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5%

和12.9%，而LAM組分別為3.1%和4.1%。有個(gè)案發(fā)生肌炎、橫紋肌溶解和乳酸酸中毒等的報(bào)告，應(yīng)引起關(guān)注。十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效4.

阿德福韋酯

(ADV)：

國(guó)內(nèi)外隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者口服ADV可明顯抑制HBV

DNA復(fù)制、

促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化。對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者治療1、2、3和5年時(shí)，HBV

DNA<1000

拷貝/mL者分別為28%、45%、56%和58%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%、43%和48%；耐藥率分別為0%、1.6%、3.1%和20%。對(duì)HBeAg陰性患者治療5年，HBV

DNA<1000

拷貝/mL者為67%、ALT復(fù)常率為69%；治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效ADV聯(lián)合LAM，對(duì)于LAM耐藥的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV

DNA、促進(jìn)ALT復(fù)常，且聯(lián)合用藥者對(duì)ADV的耐藥發(fā)生率更低ADV長(zhǎng)期治療5年時(shí)，血清肌酐升高超0.5

mg/dL者達(dá)3%，但血清肌酐的升高為可逆性。長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----五種NAs藥物療效5.

拉米夫定（LAM）國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，每日1次口服100

mgLAM可明顯抑制HBV

DNA水平；HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4和5年時(shí)分別為16%、17%、23%、28%和35%，隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期

隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高

(第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)。表4

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者各種抗病毒治療藥物的療效匯總短期治療（48-52周）長(zhǎng)期治療（2-8年）

Peg-IFN-2aPeg-IFN-2bLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN（停藥后3年）LAM（5年）LDT（2年）ETV（5年）ADV（5年）TDF（8年）HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（%）322916-18222112-1821352230/2931HBVDNA轉(zhuǎn)陰（%）14736-44606713-217619/56945598ALT復(fù)常（%）413241-72776848-5468/58708077/HBsAg轉(zhuǎn)陰（%）370-10.520311/1.35（2年）/13表5

HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者各種抗病毒治療藥物的療效匯總短期治療（48-52周）長(zhǎng)期治療（2-8年）

Peg-IFN-2aLAMLDTETVADVTDFPeg-IFN（停藥后3年）LAMLDT（2年）ETVADV（5年）TDF（8年）HBVDNA轉(zhuǎn)陰（%）1972-73889051-639318NA82NA6799ALT復(fù)常（%）5971-79747872-777631NA78NA69/HBsAg轉(zhuǎn)陰（%）4000008NA0.5NA51.1十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----NAs治療中預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療應(yīng)用NAs治療慢性乙型肝炎，強(qiáng)調(diào)首選高基因耐藥屏障的藥物；如果應(yīng)用低基因耐藥屏障的藥物，應(yīng)該進(jìn)行優(yōu)化治療或聯(lián)合治療。一項(xiàng)前瞻性多中心臨床試驗(yàn)EFFORT研究，其2年結(jié)果表明，對(duì)于LDT治療早期應(yīng)答良好的患者（24周HBV

DNA＜300拷貝/ml）繼續(xù)單藥治療，治療2年88.6%的患者實(shí)現(xiàn)HBV

DNA＜300拷貝/ml，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為41.3%，耐藥率為5.5%；對(duì)于LDT治療早期應(yīng)答不佳的患者（24周HBV

DNA≥300拷貝/ml），加用ADV優(yōu)化治療，2年HBV

DNA＜300拷貝/ml者為71.1%，耐藥發(fā)生率為0.5%。應(yīng)用優(yōu)化治療方案治療，整體試驗(yàn)人群2年HBV

DNA＜300拷貝/ml者為76.7%，耐藥率為2.7%。從國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)來(lái)看，優(yōu)化治療可以提高療效減少耐藥的產(chǎn)生，但總體耐藥發(fā)生率仍高于ETV和TDF（非頭對(duì)頭比較）。十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----NAs治療的監(jiān)測(cè)1.

治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè):

（1）生化學(xué)指標(biāo)，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBV

DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等；（4）肝臟無(wú)創(chuàng)性肝纖維化檢測(cè)，如肝臟彈性檢測(cè)；（5）如條件允許，治療前后可考慮肝穿刺檢查。2.

密切關(guān)注患者治療依從性問(wèn)題:

包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----NAs治療的監(jiān)測(cè)3.

少見(jiàn)、罕見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：NAs總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見(jiàn)、罕見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全（主要見(jiàn)于阿德福韋酯治療）、低磷性骨?。ㄖ饕?jiàn)于阿德福韋酯、替諾福韋治療）、肌炎（主要見(jiàn)于替比夫定治療）、橫紋肌溶解（主要見(jiàn)于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可見(jiàn)于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定），應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無(wú)力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。4.

耐藥監(jiān)測(cè)：耐藥是NAs長(zhǎng)期治療CHB所面臨的主要問(wèn)題之一。耐藥可引發(fā)病毒學(xué)突破、生化學(xué)突破、病毒學(xué)反彈及肝炎發(fā)作，少數(shù)患者可出現(xiàn)肝臟失代償、急性肝衰竭，甚至死亡十三、NAs治療和監(jiān)測(cè)----NAs耐藥的預(yù)防和處理1．嚴(yán)格評(píng)估患者是否需要抗病毒治療：對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期），特別是當(dāng)這些患者<30歲時(shí)，不宜開(kāi)始抗病毒治療。2．NAs的選擇：開(kāi)始治療時(shí)優(yōu)先推薦ETV和TDF（ⅠA）。3．治療中定期檢測(cè)HBV

DNA以及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。一旦發(fā)生病毒學(xué)突破，應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥的檢測(cè)，并盡早給予挽救治療（詳見(jiàn)下表）。對(duì)于核苷（酸）類藥物發(fā)生耐藥者，改用Peg-lFN-α類聯(lián)合治療的應(yīng)答率較低（ⅡA）。表6.

NAs耐藥挽救治療推薦耐藥種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT耐藥換用TDF，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM換用ETV，或TDF治療LAM/LdT耐藥時(shí)出現(xiàn)對(duì)ADV耐藥換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥換用TDF，或加用ADV發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V）ETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADV主要內(nèi)容十四、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理抗病毒治療推薦意見(jiàn)隨訪管理十四、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理---推薦意見(jiàn)（一）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者

在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者在隨訪過(guò)程中隨著肝內(nèi)炎癥活動(dòng)的減輕，可出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，ALT恢復(fù)正常。因此，對(duì)于ALT升高的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者建議先觀察3-6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且ALT持續(xù)升高，再考慮開(kāi)始抗病毒治療。十四、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理---推薦意見(jiàn)藥物選擇：

推薦意見(jiàn)5：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN（A1）。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者，如果治療24周后病毒定量＞300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）推薦療程：推薦意見(jiàn)6：核苷（酸）類藥物：建議總療程至少4年，在達(dá)到HBV

DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）推薦意見(jiàn)7：普通干擾素和聚乙二醇干擾素：推薦療程為1年，若經(jīng)過(guò)24周治療HBsAg定量仍＞20000IU/ml,建議停止治療（B1）十四、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理---推薦意見(jiàn)（二）HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者HBeAg陰性患者抗病毒治療具體療程不明確，且停藥后肝炎復(fù)發(fā)率高，因此治療療程宜長(zhǎng)。十四、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理---推薦意見(jiàn)藥物選擇：

推薦意見(jiàn)8：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或Peg-lFN（A1）。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始服用LAM、LdT或ADV治療的患者：如果治療24周后病毒定量＞300copies/ml，改用TDF或加用ADV治療（A1）。推薦療程：推薦意見(jiàn)9：NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBV

DNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥（B1）。推薦意見(jiàn)10：干擾素類：推薦療程1年，若經(jīng)過(guò)12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBV

DNA較基線下降<

2

Log，建議停用干擾素，改用NAs治療（B1）。十四、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理---推薦意見(jiàn)（三）代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化：對(duì)于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長(zhǎng)期抗病毒治療。

藥物選擇：

推薦意見(jiàn)11：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯（A1）。IFN有導(dǎo)致肝衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償期肝硬化患者，對(duì)于代償期肝硬化患者也應(yīng)慎用。（A1）。十四、抗病毒治療推薦意見(jiàn)及隨訪管理---隨訪管理（一）慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者的隨訪（二）抗病毒治療過(guò)程中的患者隨訪（三）治療結(jié)束后的患者隨訪慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者的隨訪慢性HBV攜帶者因處于免疫耐受期，一般情況下患者肝內(nèi)無(wú)炎癥活動(dòng)或僅有輕微炎癥，且此期患者抗病毒治療效果欠佳，所以不推薦抗病毒治療，但對(duì)于年齡超過(guò)35歲，有HCC家族史的高病毒載量患者需要考慮抗病毒治療。但相當(dāng)一部分免疫耐受期患者在成年后隨著免疫耐受的打破會(huì)出現(xiàn)肝炎活動(dòng)

。因此，對(duì)于HBV攜帶者應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超和無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢查等檢查，必要時(shí)行肝活檢，若符合抗病毒治療指征，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者也不推薦抗病毒治療，但此類患者有發(fā)展成HBeAg陰性慢性乙型肝炎的可能，且長(zhǎng)期隨訪仍有發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議每6個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)，AFP、B超和無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢查等檢查。若符合抗病毒治療指征，也應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療?？共《局委熯^(guò)程中的患者隨訪抗病毒治療過(guò)程中定期隨訪的目的是:監(jiān)測(cè)抗病毒治療的療效用藥依從性耐藥不良反應(yīng)表6抗病毒治療過(guò)程中的檢查項(xiàng)目及頻率

檢查項(xiàng)目干擾素治療患者建議檢測(cè)頻率核苷類藥物治療患者建議檢測(cè)頻率血常規(guī)治療第1個(gè)月每1-2周檢測(cè)1次，以后每月檢測(cè)1次至治療結(jié)束每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束生化學(xué)指標(biāo)每月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束每3-6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束HBV

DNA每3個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束每3~6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每3個(gè)月檢測(cè)1次每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束AFP每6個(gè)月檢測(cè)1次每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束LSM每6個(gè)月檢測(cè)1次每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束甲狀腺功能、血糖每3個(gè)月檢測(cè)1次，如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿?，建議應(yīng)每個(gè)月檢查甲狀腺功能和血糖水平根據(jù)既往病情決定精神狀態(tài)密切觀察，定期評(píng)估精神狀態(tài)：對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥狀有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停止治療并密切監(jiān)護(hù)根據(jù)既往病情決定腹部超聲每6個(gè)月檢測(cè)1次，肝硬化患者每3個(gè)月檢測(cè)1次。如B超發(fā)現(xiàn)異常，建議行CT或MRI檢查每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束其他檢查根據(jù)患者病情決定服用替比夫定的患者，應(yīng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)CK；服用TDF或ADV的患者應(yīng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)肌酐、血磷治療結(jié)束后的患者隨訪

治療結(jié)束后對(duì)停藥患者進(jìn)行密切隨訪的目的在于能夠評(píng)估抗病毒治療的長(zhǎng)期療效，監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展以及HCC的發(fā)生。因此，不論患者在抗病毒治療過(guò)程中是否獲得應(yīng)答，在停藥后三個(gè)月內(nèi)應(yīng)每月檢測(cè)1次肝功能，HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBV

DNA；之后每3個(gè)月檢測(cè)1次肝功能，HBV血清學(xué)標(biāo)志物及HBV

DNA，至少隨訪1年時(shí)間，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)及肝臟功能惡化。此后，對(duì)于持續(xù)ALT正常且HBV

DNA低于檢測(cè)下限者，建議至少每年進(jìn)行一次HBV

DNA、肝功能、AFP和超聲影像檢查。對(duì)于ALT正常但HBV

DNA陽(yáng)性者，建議每6個(gè)月檢測(cè)1次HBV

DNA和ALT，AFP和超聲影像檢查。對(duì)于肝硬化患者，應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部超聲顯像，必要時(shí)做CT或MRI以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每l~2年進(jìn)行胃鏡檢查，以觀察有無(wú)食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。主要內(nèi)容十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)1.無(wú)應(yīng)答及應(yīng)答不佳患者2.

應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者3.

HBV和HCV合并感染患者的治療4.

HBV和HIV合并感染患者的治療5.

乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭6.

乙型肝炎導(dǎo)致的HCC7.

肝移植患者8.

妊娠相關(guān)情況處理9．兒童患者10.腎功能損害患者十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)

----無(wú)應(yīng)答及應(yīng)答不佳患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的普通IFN-α或PegIFN-α治療無(wú)應(yīng)答的患者，可以選用NAs再治療（A1）。在依從性良好的情況下，使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案繼續(xù)治療（A1）。對(duì)于使用ETV或TDF治療后出現(xiàn)原發(fā)無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，是否需要調(diào)整治療方案目前仍未闡明。十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)

----應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療，尤其是接受大劑量類固醇治療過(guò)程中，大約有20%~50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動(dòng)，重者出現(xiàn)急性肝衰竭甚至死亡。高病毒載量是發(fā)生乙型肝炎再活動(dòng)最重要的危險(xiǎn)因素。預(yù)防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動(dòng)。并建議選用強(qiáng)效低耐藥的ETV或TDF治療。對(duì)于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV

DNA，并評(píng)估接受免疫抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)程度。在開(kāi)始免疫抑制劑及化療藥物前1周開(kāi)始應(yīng)用抗病毒治療對(duì)HBsAg、抗-HBc陽(yáng)性者，若使用B細(xì)胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物（A1）在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月以上。核苷(酸)

類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)注意隨訪和監(jiān)測(cè)（A1）十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)

----應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)

----HBV和HCV合并感染患者的治療

HBV合并HCV感染要綜合患者HBV

DNA載量、HCV

RNA載量以及ALT情況，采取不同治療方案。對(duì)HBV

DNA低于檢測(cè)下限，HCV

RNA可檢出者參照抗HCV治療方案（A1）HBV

DNA

和HCV

RNA均可檢出，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量PegIFN-(和利巴韋林治療3個(gè)月，如HBV

DNA下降小于2log10

IU/mL或升高，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加用ETV或TDF治療（A1）。十五、特殊人群抗病毒治療推薦意見(jiàn)

----HBV和HIV合并感染患者的治療

對(duì)于近期不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（CD4+T淋巴細(xì)胞＞500/μl），如符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議使用PegIFN-(或ADV抗乙肝病毒治療（C1）。對(duì)一