肝病與妊娠臨床實(shí)踐指南2026妊娠期肝臟疾病分為妊娠特發(fā)性肝病和妊娠合并急慢性肝病兩大類(lèi)，前者累及3%的孕婦，后者在育齡女性中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。此類(lèi)疾病均可能導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局，優(yōu)化管理的核心在于孕前咨詢、疾病穩(wěn)定期監(jiān)測(cè)及孕期產(chǎn)后規(guī)范化治療。臨床評(píng)估需綜合考量妊娠期生理激素變化對(duì)癥狀的影響，以及實(shí)驗(yàn)室檢查正常值調(diào)整和檢查安全性問(wèn)題。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（含產(chǎn)科、肝病科、麻醉科、兒科及ICU醫(yī)生）、規(guī)范檢查篩查及合理用藥，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。PART01妊娠特發(fā)性肝病01妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)?核心表現(xiàn)：妊娠期瘙癢（手掌和足底為典型部位），可泛發(fā)全身，多在孕晚期出現(xiàn)。?生化指標(biāo)：非空腹血清膽汁酸≥19μmol/L，常伴肝酶升高，偶見(jiàn)輕度高膽紅素血癥。?排除其他導(dǎo)致肝功能異?；蝠W的病因，產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)癥狀及肝功能恢復(fù)正?？苫仡櫺源_診。?危險(xiǎn)因素：高BMI、ICP家族史或個(gè)人史、既往肝膽疾病、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、輔助生殖技術(shù)等。2.臨床管理?藥物治療：熊去氧膽酸（UDCA）為首選藥物，可改善瘙癢及生化指標(biāo)，降低早產(chǎn)和死胎風(fēng)險(xiǎn)；利福平為強(qiáng)效止癢藥，可輔助改善癥狀及膽汁酸水平；S-腺苷蛋氨酸、考來(lái)烯胺等不推薦作為常規(guī)治療。?監(jiān)測(cè)方案：確診后自孕32周起，至少每周檢測(cè)1次非空腹血清膽汁酸，識(shí)別≥40μmol/L的高危人群。?分娩時(shí)機(jī)：血清膽汁酸≥100μmol/L者，孕35~36周擇期終止妊娠；≥40μmol/L者需密切監(jiān)測(cè)，必要時(shí)提前分娩；無(wú)法檢測(cè)膽汁酸時(shí)，若肝功能明顯異常且凝血功能正常，考慮孕37周前終止妊娠。3.實(shí)用建議?無(wú)膽汁酸檢測(cè)條件時(shí)，肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高可提示病情嚴(yán)重程度，但對(duì)不良結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值有限。?即使無(wú)膽汁酸檢測(cè)結(jié)果，亦可考慮UDCA治療以降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及瘙癢嚴(yán)重程度。02妊娠期急性脂肪肝（AFLP）1.診斷標(biāo)準(zhǔn)?流行病學(xué)：罕見(jiàn)病，發(fā)生率約1/10000，多在孕35~36周發(fā)病，部分可出現(xiàn)于產(chǎn)后早期。?臨床癥狀：非特異性表現(xiàn)，包括惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、腹痛、腹脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、多尿多飲、酸中毒等肝衰竭體征。?實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)：需檢測(cè)膽紅素、尿酸、肝轉(zhuǎn)氨酶、血糖、凝血功能等指標(biāo)，超聲提示肝臟回聲增強(qiáng)；Swansea標(biāo)準(zhǔn)具有高陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，滿足6項(xiàng)及以上即可確診，幾乎無(wú)需肝活檢。?危險(xiǎn)因素：低BMI、多胎妊娠、低齡或高齡產(chǎn)婦、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限、男胎。2.臨床管理?緊急處理：確診后需立即糾正凝血功能障礙和代謝紊亂，病情穩(wěn)定后盡快終止妊娠，分娩方式根據(jù)臨床情況決定。?支持治療：肝功能衰竭者需給予支持性治療，必要時(shí)使用N-乙酰半胱氨酸、血漿置換或肝移植；多數(shù)患者需轉(zhuǎn)入ICU，建議盡早轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療中心。?多學(xué)科協(xié)作：需聯(lián)合肝病專(zhuān)家、產(chǎn)科麻醉醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師等團(tuán)隊(duì)，圍產(chǎn)期出血管理參考FIGO產(chǎn)后出血處理建議。?新生兒評(píng)估：子代需在嬰幼兒期接受短鏈、中鏈或長(zhǎng)鏈脂肪酸氧化障礙相關(guān)代謝評(píng)估。3.臨床指南?轉(zhuǎn)入ICU指征：血清乳酸>2.8mg/dL、MELD評(píng)分≥30分，或符合7項(xiàng)以上Swansea標(biāo)準(zhǔn)。?復(fù)發(fā)管理：復(fù)發(fā)率約10%，再次妊娠需按AFLP及子癇前期高危妊娠管理。PART02妊娠合并肝臟疾病01病毒性肝炎1.甲型肝炎病毒（HAV）?傳播途徑：糞-口途徑傳播，母嬰傳播罕見(jiàn)。?診斷與管理：通過(guò)HAVIgG/IgM血清學(xué)檢測(cè)確診，ALT、AST及膽紅素升高常見(jiàn)，以支持治療為主。?預(yù)防：高風(fēng)險(xiǎn)孕婦（前往流行地區(qū)、HIV感染者、慢性肝病患者等）推薦接種甲肝疫苗，疫苗及暴露后免疫球蛋白在妊娠期可安全使用。2.乙型肝炎病毒（HBV）?傳播途徑：血液、性接觸及垂直傳播，全球約9700萬(wàn)人感染，非洲和西太平洋地區(qū)流行率最高。?篩查與預(yù)防：所有孕婦需行HBsAg篩查，HBsAg陰性高風(fēng)險(xiǎn)者接種乙肝疫苗；新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接種。?抗病毒治療：HBVDNA≥2×10?IU/mL或HBeAg陽(yáng)性者，自孕24~28周至產(chǎn)后12周使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF），降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)；慢性HBV合并肝纖維化/肝硬化者需持續(xù)治療。?分娩與喂養(yǎng)：無(wú)陰道分娩及母乳喂養(yǎng)禁忌，TDF治療期間可正常母乳喂養(yǎng)。3.丙型肝炎病毒（HCV）?傳播途徑：血液、性接觸及垂直傳播，妊娠期感染率0.24%~7%。?診斷與管理：產(chǎn)前常規(guī)檢測(cè)HCV抗體，陽(yáng)性者進(jìn)一步檢測(cè)HCVRNA確認(rèn)活動(dòng)性感染；孕前確診者建議抗病毒治療清除病毒，消除母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。?母嬰傳播：?jiǎn)渭僅CV感染母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)5%~6%，合并HIV感染時(shí)風(fēng)險(xiǎn)升高；不推薦常規(guī)剖宮產(chǎn)，需個(gè)體化評(píng)估分娩方式；可正常母乳喂養(yǎng)。4.丁型肝炎病毒（HDV）?僅發(fā)生于慢性HBV感染者，約占5%，通過(guò)血清HDV抗原及HDVDNA檢測(cè)確診。?圍產(chǎn)期管理：采用與HBV相同的防控措施，預(yù)防母嬰傳播。5.戊型肝炎病毒（HEV）?傳播途徑：糞-口途徑，多見(jiàn)于污染水源或生食，妊娠期感染可導(dǎo)致肝衰竭、母嬰死亡。?診斷與管理：通過(guò)HEVIgM抗體確診，孕晚期感染或HEV基因1型者易進(jìn)展為肝衰竭，以支持治療為主；重癥伴1~3級(jí)肝性腦病者，考慮個(gè)體化終止妊娠。02肝硬化與門(mén)靜脈高壓1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)：早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子癇前期、小于胎齡兒、肝功能失代償（腹水、靜脈曲張出血、肝性腦?。┑蕊L(fēng)險(xiǎn)升高，靜脈曲張出血是孕產(chǎn)婦死亡主要原因。?預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)：孕前MELD評(píng)分<6分預(yù)后良好，>10分提示妊娠期肝功能失代償；ALBI評(píng)分≤2.7分活產(chǎn)率增加；AST與血小板比值指數(shù)<0.84預(yù)示可維持至足月。2.臨床管理?孕前準(zhǔn)備：確診者孕前1年內(nèi)需行篩查性內(nèi)鏡檢查，評(píng)估靜脈曲張情況，必要時(shí)啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防。?孕期治療：β受體阻滯劑（卡維地洛、普萘洛爾）可安全使用，預(yù)防靜脈曲張出血；孕中期可左側(cè)臥位行內(nèi)鏡檢查，無(wú)法行內(nèi)鏡檢查時(shí)，超聲肝硬度<20kPa且血小板>150×10?/L提示靜脈曲張發(fā)生率低。?急性出血處理：優(yōu)先復(fù)蘇穩(wěn)定生命體征，病情穩(wěn)定后立即行內(nèi)鏡套扎術(shù)，奧曲肽為一線治療藥物，避免使用特利加壓素。?特殊風(fēng)險(xiǎn)：自發(fā)性脾動(dòng)脈瘤（SAA）破裂風(fēng)險(xiǎn)，孕前確診直徑≥2cm者建議預(yù)防性介入治療；孕期出現(xiàn)新發(fā)腹痛需立即就醫(yī)，破裂時(shí)首選經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)。?分娩方式：首選陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程避免過(guò)度Valsalva動(dòng)作；剖宮產(chǎn)需嚴(yán)格遵循產(chǎn)科指征，術(shù)前糾正凝血功能障礙及血小板減少。03代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病（MASLD）?孕前管理：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作優(yōu)化肥胖、糖尿病、高血壓等代謝疾病，告知患者妊娠期糖尿?。L(fēng)險(xiǎn)增加3倍）、妊娠期高血壓疾?。L(fēng)險(xiǎn)增加2倍）、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。?孕期干預(yù)：孕早期至34周使用低劑量阿司匹林（≤150mg/d）預(yù)防子癇前期，常規(guī)篩查相關(guān)并發(fā)癥。?產(chǎn)后建議：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，降低母嬰長(zhǎng)期代謝綜合征發(fā)生率。04自身免疫性肝炎?診斷：妊娠期診斷標(biāo)準(zhǔn)與非孕期一致，必要時(shí)可行肝活檢。?治療：持續(xù)或啟動(dòng)潑尼松龍、布地奈德、硫嘌呤類(lèi)藥物治療，維持病情穩(wěn)定。?風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)：妊娠期糖尿病、膽汁淤積、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)升高，需密切篩查；硫嘌呤治療可能導(dǎo)致血清膽汁酸升高，需個(gè)體化評(píng)估治療利弊；產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮預(yù)防性增加免疫抑制劑劑量。PART03肝移植后妊娠01妊娠時(shí)機(jī)建議肝移植后至少1年再妊娠，降低免疫抑制負(fù)擔(dān)、感染風(fēng)險(xiǎn)及早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率。02臨床管理?藥物安全：可使用硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、潑尼松龍；嗎替麥考酚酯具有致畸性，需孕前12周停用。?并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：妊娠期高血壓、子癇前期、膽汁淤積、妊娠期糖尿病、急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)升高，孕早期開(kāi)始使用低劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期，密切監(jiān)測(cè)腎功能。?分娩方式：根據(jù)產(chǎn)科指征決定，不推薦常規(guī)剖宮產(chǎn)，活產(chǎn)率可達(dá)84%。PART04分娩管理01通用原則?多學(xué)科協(xié)作：分娩計(jì)劃需由產(chǎn)科、肝病科、麻醉科等團(tuán)隊(duì)共同制定。?風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備：肝病患者出血風(fēng)險(xiǎn)升高，圍產(chǎn)期需備好血液制品、開(kāi)放靜脈通路，考慮肝臟代謝對(duì)藥物劑量的影響。?母乳喂養(yǎng)：WHO及FIGO推薦產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)母乳喂養(yǎng)，MASLD患者及病毒性肝炎患者均可正常母乳喂養(yǎng)。?產(chǎn)后護(hù)理：注意傷口護(hù)理，評(píng)估靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)啟動(dòng)預(yù)防措施。02特殊情況處理?病情穩(wěn)定的慢性肝病患者通?？勺阍路置?。?妊娠特發(fā)性肝?。↖CP、AFLP）可能需醫(yī)源性早產(chǎn)，需評(píng)估醫(yī)療資源可及性，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。PART05妊娠特發(fā)性肝病01適用人群慢性肝病、肝移植史及妊娠特發(fā)性肝病史女性，需接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)孕前咨詢。02咨詢核心內(nèi)容?病情評(píng)估：明確基礎(chǔ)肝病類(lèi)型、嚴(yán)重程度及預(yù)后，優(yōu)化孕前病情控制。?藥物調(diào)整：評(píng)估孕期藥物安全性，調(diào)整治療方案，避免使用致畸藥物。?風(fēng)險(xiǎn)告知：告知不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，制定孕期監(jiān)測(cè)及干預(yù)計(jì)劃。03實(shí)用建議未常規(guī)開(kāi)展孕前咨詢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)人員需為育齡期肝病女性主動(dòng)提供相關(guān)指導(dǎo)。PART06總結(jié)妊娠期肝病發(fā)病率逐漸升高，妊娠特發(fā)性肝病與妊娠合并肝臟疾病均可能危及母嬰安全