附件1,,,,,,

河南省家庭醫(yī)生簽約服務包,,,,,,

"服務

范圍","服務包

名稱",服務包對象,服務項目,服務內(nèi)容,服務頻次,費用支付

"政府全額付費簽約服務包

（A包）",普通人群服務包,一般人群,基本公共衛(wèi)生服務,健康檔案管理：建立居民健康檔案并維護管理，每年至少動態(tài)更新1次。具備條件的，電子健康檔案向簽約居民個人開放。,,"1.政府基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費按相應服務包價值支付

2.醫(yī)?；鸢串斈瓿青l(xiāng)居民參保繳費標準的7.5%支付"

,,,,按照節(jié)氣主動向簽約居民推送健康生活方式、體重管理、膳食營養(yǎng)等健康提醒，每年不少于12次；至少每年1次了解簽約居民健康狀況，提供必要的健康指導。,,

,,,,建立家庭醫(yī)生和簽約居民聯(lián)系渠道。在簽訂服務協(xié)議時，主動向居民告知家庭醫(yī)生（團隊）的聯(lián)系方式和服務時間。,,

,,,基本醫(yī)療服務（含基本公共衛(wèi)生服務重點人群）,門診服務：提供常見病、多發(fā)病、慢性病的中西醫(yī)門診一般診療服務。采用預約就診的方式，由簽約的家庭醫(yī)生優(yōu)先接診。,由簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受服務（若未到機構(gòu)就診或未使用約定的服務項目，不視為未履約）,

,,,,轉(zhuǎn)診服務：優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務，預約上級醫(yī)院門診號源、檢查檢驗等。,,

,,,,長期處方服務：為病情穩(wěn)定且診斷明確、有需求的簽約慢性病患者提供長期處方服務（4～12周）。,,

,老年人服務包,65歲及以上老年人,1.建立電子健康檔案,包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄,1次,

,,,2.生活方式和健康狀況評估,了解基本健康狀況，體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀，既往所患疾病，治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,1次/年,

,,,3.體格檢查,包括體溫、脈搏，呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,1次/年,

,,,4.輔助檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。,1次/年,

,,,5.健康指導,反饋健康評估和健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。,1次/年,

,,,6.中醫(yī)指導,中醫(yī)體質(zhì)辨識和養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。,1次/年,

,,,7.健康教育,普及《中國公民健康素養(yǎng)》；開展限鹽、控煙、限酒等健康生活方式教育。,4次/年,

,糖尿病服務包,35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,1.建立健康檔案,包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。,1次,

,,,2.血糖監(jiān)測,空腹血糖監(jiān)測。,4次/年,

,,,3.面對面隨訪,測量空腹血糖和血壓，評估是否存在危險情況，緊急轉(zhuǎn)診者2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；不需要緊急轉(zhuǎn)診者詢問兩次隨訪期間癥狀；測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；檢查足背動脈搏動；詢問疾病情況和生活方式；了解服藥情況。,4次/年,

,,,4.評估及干預,評估血糖控制情況，根據(jù)評估結(jié)果實施分類干預,1次/年,

,,,5.健康體檢,包括體溫、脈搏，呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能進行粗測判斷和足背動脈搏動檢查,1次/年,

,,,6.中醫(yī)健康管理,應用中醫(yī)藥方法開展健康管理服務。,1次/年,

,高血壓服務包,35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者,1.建立健康檔案,包括個人基本信息。健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄,1次,

,,,2.面對面隨訪,測量血壓并評估是否存在危險情況，緊急轉(zhuǎn)診者2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；不需要緊急轉(zhuǎn)診者詢問兩次隨訪期間癥狀；測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；詢問疾病情況和生活方式；了解服藥情況。,4次/年,

,,,3.評估及干預,評估血壓控制情況，根據(jù)評估結(jié)果實施分類干預。,1次/年,

,,,4.健康體檢,包括體溫、脈搏，呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,1次/年,

,,,5.中醫(yī)健康管理,應用中醫(yī)藥方法開展健康管理服務。,1次/年,

,慢性阻塞性肺疾病患者服務包,35歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病患者,1.建立健康檔案,包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。,1次,

,,,2.隨訪,通過預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，了解患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等。首次隨訪應通過門診或入戶隨訪完成。對于轉(zhuǎn)診者，應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,4次/年,

,,,3.評估及干預,評估患者病情、危險因素暴露、合并癥及共患疾病、用藥依從性等情況，根據(jù)評估結(jié)果實施分類干預。,1次/年,

,,,健康體檢,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。,1次/年,

,,,5.中醫(yī)健康管理,應用中醫(yī)藥方法開展健康管理服務。,1次/年,

,嚴重精神障礙患者服務包,診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者，主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,1.建立健康檔案,全面評估、建立健康檔案，并及時更新。,1次,

,,,2.隨訪評估,對患者進行危險性評估，檢查精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行業(yè)、自知力等；詢問評估患者身體疾病、社會功能情況、用藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。,4次/年,

,,,3.分類干預,根據(jù)患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，及是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況。,按需,

,,,4.康復訓練,鼓勵患者進行社會功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練；對患者及家屬進行有針對性的健康教育。,4次/年,

,,,5.健康體檢,包括：一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖（患者病情許可并征得監(jiān)護人與（或）患者本人同意后）。,1次/年,

,結(jié)核病患者服務包,確診的常住結(jié)核病患者,1.建立健康檔案,建立健康檔案，了解服藥情況，詢問其他疾病狀況，用藥史和生活方式，并及時更新。,1次,

,,,2.第一次入戶隨訪,接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，72小時內(nèi)訪視患者,1次,

,,,3.健康宣教,對患者居住環(huán)境進行評估，做好防護工作，防止傳染；進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。,按需,

,,,4.督導服藥,在醫(yī)務人員或家庭成員面視下督導服藥,按需,

,,,5.隨訪評估,根據(jù)病情定期隨訪，評估是否存危急情況，按照需要轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)療機構(gòu)。,按需,

,,,6.分類干預,是否規(guī)律服藥，有無不良反應，提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)復診。,按需,

,,,7.結(jié)案評估,包括：停止治療時間及原因，全程服藥管理情況及轉(zhuǎn)歸評估。,1次,

,0-3歲兒童服務包,0-3歲兒童,1.建立健康檔案,建立個人基本信息、健康體檢、管理記錄和其他醫(yī)療服務內(nèi)容等健康檔案。,1次,

,,,2.新生兒訪視,新生兒訪視（出院后1周內(nèi)和滿28天后）,2次,

,,,3.定期兒保,定期兒保（含體格測量、常規(guī)體檢、生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估、健康指導）。,8次,

,,,4.血常規(guī)檢查,血常規(guī)檢查（6-8月齡、18、30月齡）。,3次,

,,,5.聽力篩查,使用聽性行為觀察法進行聽力篩查（6、12、24、36月齡）,4次/年,

,,,6.中醫(yī)指導,中醫(yī)指導6次（6，12，18，24，30，36月齡），提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)，起居活動指導；6、12月齡傳授摩腹和捏脊方法;18、24月齡傳授揉迎香穴、足三里穴方法；30、36月齡傳授按揉四神聰穴方法。,6次,

,,,7.一類疫苗接種,一類疫苗接種，按期接種。,19次,

,4-6歲兒童服務包,4-6歲兒童,1.托幼園管理,配合托幼機構(gòu)，提供健康管理服務，了解膳食、患病等情況，進行體格檢查和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)（或血紅蛋白）檢測和視力篩查，進行合理膳食、生長發(fā)育、疾病預防、預防傷害、口腔保健等健康指導。,3次,

,,,2.一類疫苗接種,一類疫苗接種，按期接種。,3次,

,孕產(chǎn)婦服務包,孕產(chǎn)婦,1.孕期健康檔案,為孕婦做第一次產(chǎn)前檢查并建立體檢檔案、《母子健康手冊》（孕13周前）。,1次,

,,,2.健康教育和營養(yǎng)保健指導,孕早期、孕中期、孕晚期健康教育和營養(yǎng)保健指導5次（孕13周前、孕16-20周、21-24周、孕28-36周、37-40周各一次）。,5次,

,,,3.孕婦健康狀況評估,孕早期、孕中期、孕晚期一般體格檢查、產(chǎn)前篩查和診斷分析，健康狀況評估和指導5次（孕13周前、孕16-20周、21-24周、孕28-36周、37-40周各一次）。,5次,

,,,4.產(chǎn)后訪視,產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)，產(chǎn)后4周內(nèi)到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后訪視2次，同時進行新生兒訪視。,2次,

,,,5.產(chǎn)后42天健康檢查,為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，健康指導（產(chǎn)后42天）,1次,

個人固定付費簽約服務包（B類服務包）,全人群服務包,所有簽約居民,1.A類服務包,根據(jù)人群分類享受相應A類服務包服務項目,按相應A包要求,"

1.政府基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費按相應服務包價值支付；

2.醫(yī)保基金按當年城鄉(xiāng)居民參保繳費標準的7.5%支付；

3.簽約居民個人按規(guī)定標準支付。"

,,,2.個人專屬健康咨詢,1.個人健康檔案推送。通過簽約對象認可的方式通過郵箱或門診將電子化或紙質(zhì)健康檔案送達簽約對象。,1次/年,

,,,,2.線上線下健康咨詢。向簽約對象公布咨詢電話，公眾號、電子郵件、APP等，建立簽約對象微信群或QQ群，根據(jù)居民個體化情況，給予合理針對性的個性化指導，包括飲食、運動、生活習慣等。,隨時,

,,,,3.特別健康信息提示。根據(jù)時令、節(jié)氣或重要事件，通過手機短信、微信或QQ號等向簽約對象發(fā)出健康提示。,≥12次/年,

,,,3.自我健康管理指導,1.綜合性健康評估。通過詢問簽約對象情況，結(jié)合既往體檢資料評估簽約對象健康狀況，提出針對性健康檢查建議。,≥1次/年,

,,,,2.體檢報告解讀分析。為簽約對象解讀并分析最新一次體檢報告。,1次/年,

,,,,3.健康危險因素評估。針對簽約對象存在的健康高危險因素進行評估，并提出降低健康危險因素的建議,1次/年,

,,,,4.具體行為和生活方式指導。對簽約對象吸煙、飲酒、飲食、睡眠等行為和生活方式進行指導。,≥1次/年,

,,,,5.中醫(yī)健康管理。為簽約對象提供中醫(yī)體質(zhì)辨識，制定中醫(yī)健康管理方案。,1次/年,

,,,,6.家庭藥箱整理及安全用藥指導。指導簽約對象規(guī)范、合理、安全用藥，定期儲備和及時更換常備藥物。,1次/年,

,,,,7.健康管理工具。向首次簽約對象贈送健康教育材料、BMI量盤（尺）、控油壺、控鹽勺等，并教會使用方法。,健教材料+BMI測量盤+控油壺+控鹽勺,

,,,4.方便快捷就醫(yī)幫助,1.本機構(gòu)內(nèi)服務預約和流程優(yōu)化。為簽約對象提供掛號、檢驗、檢查、接種、治療、遠程診療等預約服務。,按需,

,,,,2.上級機構(gòu)服務預約。根據(jù)病情需要，為簽約對象提供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級或三級醫(yī)院專家門診、大型醫(yī)療設(shè)備檢查、住院等預約服務。,按需,

,,,,3.雙向轉(zhuǎn)診服務。提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。,按需,

,,,,4.上門巡診服務。根據(jù)需求為簽約對象提供上門巡診服務。,1次/年,

,,,5.健康知識技能培訓,1.組織開展技能培訓。根據(jù)簽約對象需求，組織開展家庭急救技能培訓、中醫(yī)養(yǎng)生培訓、媽媽課堂等。,1次