缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療方案演講人04/缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的個(gè)體化策略03/常用抗血小板藥物的特點(diǎn)與臨床應(yīng)用02/缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的病理生理基礎(chǔ)與循證依據(jù)01/缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療方案06/抗血小板治療的未來方向與挑戰(zhàn)05/抗血小板治療的監(jiān)測、不良反應(yīng)管理與患者教育08/參考文獻(xiàn)07/總結(jié)目錄01缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療方案缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療方案一、引言：缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的緊迫性與抗血小板治療的基石地位缺血性腦卒中（IschemicStroke）作為一種高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的cerebrovasculardisease，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致成人殘疾和死亡的第二大原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)缺血性腦卒中患者約200萬，其中首次發(fā)病后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)10%-15%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可上升至30%-40%[1]。二級(jí)預(yù)防（SecondaryPrevention）即在首次缺血性腦卒中發(fā)生后，通過藥物、生活方式干預(yù)等手段降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是改善患者預(yù)后、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在二級(jí)預(yù)防的諸多策略中，抗血小板治療（AntiplateletTherapy）因其明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和顯著的臨床獲益，被國內(nèi)外指南一致推薦為基石性治療措施[2-3]。缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療方案作為一名神經(jīng)內(nèi)科臨床工作者，我在接診中深刻體會(huì)到：規(guī)范的抗血小板治療不僅能顯著降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還能改善患者的神經(jīng)功能預(yù)后。然而，臨床實(shí)踐中仍存在諸多挑戰(zhàn)——如何根據(jù)患者個(gè)體差異選擇最優(yōu)抗血小板方案？如何平衡療效與出血風(fēng)險(xiǎn)？如何處理特殊人群（如老年人、合并多病患者）的用藥問題？本文將結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的策略與細(xì)節(jié)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的病理生理基礎(chǔ)與循證依據(jù)缺血性腦卒中的病理生理機(jī)制與血小板的核心作用缺血性腦卒中的核心病理生理基礎(chǔ)是腦動(dòng)脈血栓形成，而血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是血小板的活化、黏附與聚集。血管內(nèi)皮損傷（如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、高血壓導(dǎo)致的內(nèi)皮功能障礙）后，膠原纖維暴露，激活血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體，促使血小板與纖維蛋白原結(jié)合，形成血小板聚集體；同時(shí)，血小板釋放二磷酸腺苷（ADP）、血栓烷A2（TXA2）等活性物質(zhì)，進(jìn)一步放大活化信號(hào)，最終形成富含血小板的白色血栓，阻塞腦血管[4]。這一機(jī)制決定了抗血小板治療——通過抑制血小板活化、黏附或聚集環(huán)節(jié)，預(yù)防血栓形成——在二級(jí)預(yù)防中的核心地位。值得注意的是，不同病因?qū)е碌娜毖阅X卒中（如大動(dòng)脈粥樣硬化型、小血管病變型、心源性栓塞型等），其血栓形成機(jī)制存在差異，這也為個(gè)體化抗血小板治療提供了理論依據(jù)?？寡“逯委煹难C醫(yī)學(xué)證據(jù)鏈過去幾十年間，大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和薈萃分析為抗血小板治療在二級(jí)預(yù)防中的有效性提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持：1.阿司匹林的基石地位：1970-1980年代的RCT（如ATC薈萃分析）證實(shí)，阿司匹林可使缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低13%-20%，且最佳劑量為75-150mg/d[5]。2013年的SPS3研究進(jìn)一步顯示，對(duì)于小血管病變導(dǎo)致的缺血性腦卒中，長期低劑量阿司匹林（81mg/d）能有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[6]。2.P2Y12受體拮抗劑的崛起：氯吡格雷作為第二代P2Y12受體拮抗劑，在CAPRIE試驗(yàn)中顯示，對(duì)于新發(fā)缺血性腦卒中、心肌梗死或外周動(dòng)脈疾病患者，其降低缺血事件的療效優(yōu)于阿司匹林（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低8.7%，P=0.043）[7]?？寡“逯委煹难C醫(yī)學(xué)證據(jù)鏈而替格瑞洛作為第三代P2Y12受體拮抗劑，在SOCRATES試驗(yàn)中證實(shí)，對(duì)于輕型缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可顯著降低90天內(nèi)主要血管事件（卒中、心肌梗死、死亡）風(fēng)險(xiǎn)（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)16.5%，P=0.04）[8]。3.聯(lián)合治療的爭議與共識(shí)：對(duì)于急性期高危患者（如ABCD2評(píng)分≥4分、NIHSS評(píng)分≥3分），氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療（DAPT）的短期獲益（如POINT研究顯示21天內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低32%）已被指南推薦，但長期雙抗治療（>12個(gè)月）會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此需在發(fā)病后21-90天內(nèi)轉(zhuǎn)換為單抗治療[9-10]。這些證據(jù)共同構(gòu)成了抗血小板治療的“證據(jù)金字塔”，為臨床決策提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。03常用抗血小板藥物的特點(diǎn)與臨床應(yīng)用環(huán)氧合酶抑制劑（COX抑制劑）：阿司匹林阿司匹林通過不可逆抑制環(huán)氧合酶-1（COX-1），減少TXA2的合成，從而抑制血小板聚集。其特點(diǎn)是：-劑量與用法：二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)劑量為75-150mg/d，睡前服用可利用夜間血小板活性升高的特點(diǎn)增強(qiáng)療效[11]。對(duì)于急性期患者，可先給予負(fù)荷劑量（150-300mg），后改為維持劑量。-療效與安全性：總體耐受性良好，常見不良反應(yīng)為胃腸道刺激（發(fā)生率5%-10%），嚴(yán)重胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)約為0.2%-0.5%[12]。長期使用需警惕消化道黏膜損傷，必要時(shí)聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃黏膜。-特殊人群：對(duì)于阿司匹林不耐受（如哮喘、過敏）患者，可考慮更換為氯吡格雷；對(duì)于消化道出血高危人群（如既往潰瘍病史、聯(lián)用NSAIDs），建議PPI聯(lián)合治療。P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷與替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物，需經(jīng)肝臟CYP2C19酶代謝為活性產(chǎn)物，不可逆抑制P2Y12受體。其特點(diǎn)包括：-劑量與用法：負(fù)荷劑量300-600mg（急性期），維持劑量75mg/d。對(duì)于CYP2C19慢代謝型患者（發(fā)生率約2%-5%），療效可能降低，可考慮換用替格瑞洛或增加劑量[13]。-療效與安全性：CAPRIE試驗(yàn)顯示其年主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)為5.32%，優(yōu)于阿司匹林的5.83%[7]。出血風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林相當(dāng)，但中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率略高（0.1%）。P2Y12受體拮抗劑：氯吡格雷與替格瑞洛替格瑞洛替格瑞洛為活性藥物，不經(jīng)肝臟代謝，可逆抑制P2Y12受體，起效更快、抑制更強(qiáng)。其特點(diǎn)包括：-劑量與用法：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/日。需注意，其活性代謝物經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于腎功能不全（eGFR<30ml/min）患者需減量至60mg、2次/日[14]。-療效與安全性：SOCRATES試驗(yàn)顯示，替格瑞洛組90天主要血管事件發(fā)生率為6.7%，低于氯吡格雷組的7.5%（HR=0.89，95%CI0.78-1.01）[8]。常見不良反應(yīng)為呼吸困難（發(fā)生率約14%，多為輕度）和出血（顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)與氯吡格雷相當(dāng)）。其他抗血小板藥物：雙嘧達(dá)莫與西洛他唑-雙嘧達(dá)莫：通過抑制磷酸二酯酶，增加血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。緩釋劑型（200mg、2次/日）聯(lián)合阿司匹林在ESPS2試驗(yàn)中顯示能降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約20%，但因頭痛、頭暈等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限[15]。-西洛他唑：磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，同時(shí)具有擴(kuò)張血管作用。對(duì)于外周動(dòng)脈疾病合并缺血性腦卒中患者，其不僅能抑制血小板聚集，還能改善步行距離，可作為阿司匹林不耐受的替代選擇[16]。04缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的個(gè)體化策略基于病因分型的個(gè)體化選擇（TOAST分型）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容缺血性腦卒中的病因分型（TOAST分型）是指導(dǎo)抗血小板治療的核心依據(jù)，不同病因類型的血栓形成機(jī)制和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)存在顯著差異：-急性期（發(fā)病21-90天）：阿司匹林（100mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/d）雙抗治療，以覆蓋血小板活化的高峰期[17]；-長期（>90天）：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇單抗（阿司匹林或氯吡格雷），對(duì)于極高?；颊撸ㄈ绾喜B內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%、復(fù)發(fā)性缺血事件），可考慮延長雙抗治療至12個(gè)月[18]。1.大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）：約占缺血性腦卒中的20%-30%，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高（年復(fù)發(fā)率10%-15%），機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的血小板激活和血栓形成。此類患者推薦：基于病因分型的個(gè)體化選擇（TOAST分型）2.心源性栓塞型（CE）：約占20%-30%，最常見病因?yàn)樾姆款潉?dòng)（AF），其血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，抗血小板治療療效有限。此類患者應(yīng)優(yōu)先選擇抗凝治療（如華法林、DOACs），僅在抗凝禁忌時(shí)考慮抗血小板治療（如阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d）[19]。3.小血管病變型（SVO）：約占20%-25%，機(jī)制為脂質(zhì)透明樣變或微小動(dòng)脈粥樣硬化，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低（年復(fù)發(fā)率3%-5%）。此類患者推薦長期單抗治療（阿司匹林75-150mg/d），SPS3研究證實(shí)低劑量阿司匹林（81mg/d）可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。4.其他明確病因型（SOE）：如動(dòng)脈夾層、血管炎等，需針對(duì)病因治療（如抗凝、免疫抑制劑），抗血小板治療可作為輔助或過渡選擇。基于病因分型的個(gè)體化選擇（TOAST分型）5.不明原因型（UE）：約占30%，此類患者若無禁忌，推薦長期單抗治療（阿司匹林或氯吡格雷），對(duì)于復(fù)發(fā)性不明原因缺血性腦卒中，可考慮雙抗治療[20]。基于危險(xiǎn)分層的治療強(qiáng)度調(diào)整STEP1STEP2STEP3STEP4除了病因分型，患者的危險(xiǎn)分層（如ABCD2評(píng)分、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）也影響治療強(qiáng)度：-高危患者（ABCD2評(píng)分≥6分、NIHSS評(píng)分≥3分、多發(fā)性梗死灶）：雙抗治療（21-90天）后轉(zhuǎn)換為單抗；-中危患者（ABCD2評(píng)分4-5分）：單抗治療，必要時(shí)聯(lián)用PPI；-低危患者（ABCD2評(píng)分≤3分）：單抗治療，密切隨訪。特殊人群的個(gè)體化用藥1.老年人（≥75歲）：隨著年齡增長，血管脆性增加，出血風(fēng)險(xiǎn)升高。推薦使用低劑量阿司匹林（75-100mg/d），避免替格瑞洛（因出血風(fēng)險(xiǎn)增加）；若需雙抗治療，縮短療程至21天[21]。012.合并糖尿病：糖尿病患者存在血小板高活化狀態(tài)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。若無禁忌，推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（雙抗治療21天，后改單抗），或選擇替格瑞洛單抗（尤其合并外周動(dòng)脈疾病者）[22]。023.腎功能不全：替格瑞洛及其活性代謝物經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于eGFR<30ml/min患者需減量至60mg、2次/日；氯吡格雷和阿司匹林在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測出血指標(biāo)[23]。03特殊人群的個(gè)體化用藥4.合并消化道出血病史：此類患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，推薦：-阿司匹林聯(lián)合PPI（如奧美拉唑20mg/d）；-換用氯吡格雷或西洛他唑；-極高危患者（如近期出血）可考慮替格瑞洛（因?qū)ξ改c道黏膜損傷較小）[24]。5.合并冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）：缺血性腦卒中合并CAD患者，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高，推薦雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少12個(gè)月，后根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)選擇長期單抗或雙抗[25]。05抗血小板治療的監(jiān)測、不良反應(yīng)管理與患者教育療效與安全性監(jiān)測1.療效監(jiān)測：抗血小板治療的療效主要通過臨床隨訪評(píng)估，包括神經(jīng)功能評(píng)分（NIHSS）、影像學(xué)檢查（頭顱MRI/CT）評(píng)估新發(fā)梗死灶，以及血小板功能檢測（如VerifyNow、血栓彈力圖）——后者主要用于評(píng)估阿司匹林或氯吡格雷抵抗（發(fā)生率約5%-30%），但常規(guī)不推薦使用，僅在復(fù)發(fā)性缺血事件且排除其他原因時(shí)考慮[26]。2.安全性監(jiān)測：重點(diǎn)監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)，包括：-消化道出血：定期便潛血、血常規(guī)，警惕黑便、腹痛等癥狀；-顱內(nèi)出血：對(duì)于高血壓未控制患者，需嚴(yán)格控制血壓（<140/90mmHg），定期頭顱影像學(xué)檢查；-其他出血：如牙齦出血、皮膚瘀斑，多為輕度，可觀察或調(diào)整劑量。常見不良反應(yīng)的處理1.胃腸道反應(yīng)：阿司匹林導(dǎo)致的胃黏膜損傷，可聯(lián)用PPI（如泮托拉唑40mg/d）或H2受體拮抗劑（如雷尼替丁150mg、2次/日）；若出現(xiàn)胃潰瘍，需停用阿司匹林，換用氯吡格雷[27]。2.出血事件：-輕度出血（如皮膚瘀斑、鼻出血）：停用抗血小板藥物，局部壓迫止血；-中度出血（如消化道出血、血尿）：停用抗血小板藥物，給予補(bǔ)液、輸血等支持治療，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血；-重度出血（如顱內(nèi)出血、大出血休克）：立即停用抗血小板藥物，緊急評(píng)估并給予相應(yīng)治療（如顱內(nèi)血腫清除術(shù)）。3.藥物過敏：阿司匹林過敏患者可換用氯吡格雷；若出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如過敏性休克），需停用所有抗血小板藥物，并給予抗過敏治療?；颊呓逃c依從性管理0504020301抗血小板治療的長期性（通常需持續(xù)終身）決定了患者教育的重要性。教育內(nèi)容包括：-治療目的：明確告知患者抗血小板治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，不可隨意停藥；-用藥依從性：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，漏服或停藥可能導(dǎo)致血栓形成；-不良反應(yīng)識(shí)別：教會(huì)患者識(shí)別出血癥狀（如黑便、嘔血、頭痛、意識(shí)改變），一旦出現(xiàn)需立即就醫(yī)；-生活方式干預(yù)：戒煙限酒、低鹽低脂飲食、控制血壓/血糖/血脂、適度運(yùn)動(dòng)，這些措施可增強(qiáng)抗血小板治療的療效[28]。06抗血小板治療的未來方向與挑戰(zhàn)新型抗血小板藥物的研發(fā)目前，針對(duì)血小板活化通路的多個(gè)靶點(diǎn)（如GPⅡb/Ⅲa、TXA2受體、PAR-1受體）的新型藥物正在研發(fā)中。例如，口服GPⅡb/Ⅲa抑制劑（如XV459）因出血風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)用受限；而蛋白酶激活受體-1（PAR-1）拮抗劑（如vorapaxar）在TRACER試驗(yàn)中顯示可降低動(dòng)脈粥樣硬化患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，目前僅推薦用于心肌梗死后患者[29]。未來，研發(fā)療效更強(qiáng)、出血風(fēng)險(xiǎn)更低的抗血小板藥物是重要方向。精準(zhǔn)醫(yī)療與個(gè)體化治療通過基因檢測（如CYP2C19基因多態(tài)性指導(dǎo)氯吡格雷使用）、血小板功能檢測、生物標(biāo)志物（如P-選擇素、TXB2）等手段，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)抗血小板治療”是未來趨勢。例如，對(duì)于CYP2C19慢代謝型患者，換用替格瑞洛可顯著提高療效；而對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，選擇西洛他唑等低出血風(fēng)險(xiǎn)藥物可改善安全性[30]。人工智能與臨床決策支持人工智能（AI）技術(shù)可通過整合患者的臨床數(shù)據(jù)、影像學(xué)特征、基因信息等，預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，輔助醫(yī)生制定個(gè)體化抗血小板方案。例如，基于深度學(xué)習(xí)的卒中復(fù)發(fā)預(yù)測模型，其預(yù)測準(zhǔn)確率可達(dá)85%以上，為治療強(qiáng)度調(diào)整提供依據(jù)[31]。07總結(jié)總結(jié)抗血小板治療是缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的基石，其核心在于“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、全程化”。從病理生理機(jī)制到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從常用藥物特點(diǎn)到個(gè)體化策略選擇，再到不良反應(yīng)管理與患者教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需精細(xì)化管理。臨床實(shí)踐中，我們需根據(jù)患者的病因分型、危險(xiǎn)分層、合并疾病及藥物反應(yīng)，制定“一人一策”的治療方案，同時(shí)平衡療效與出血風(fēng)險(xiǎn)，通過長期隨訪和患者教育確保治療的依從性和安全性。未來，隨著新型藥物的研發(fā)、精準(zhǔn)醫(yī)療的普及和人工智能的應(yīng)用，缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療將更加精準(zhǔn)、高效。作為臨床工作者，我們需不斷更新知識(shí)，將循證證據(jù)與個(gè)體化需求相結(jié)合，為患者提供最優(yōu)的治療策略，最終降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。正如我在臨床中常對(duì)患者所說：“規(guī)范的抗血小板治療，是您預(yù)防再次中風(fēng)、守護(hù)生命質(zhì)量的‘護(hù)身符’?！边@句話既是對(duì)患者的承諾，也是我們持續(xù)追求的目標(biāo)。08參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]WangY,etal.Global,regional,andnationalburdenofstrokeanditsriskfactors,1990-2019:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2019[J].LancetNeurol,2021,20(10):795-820.[2]KernanWN,etal.GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttack:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2014,參考文獻(xiàn)45(7):2160-2236.[3]中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):258-273.[4]PatronoC,etal.Platelet-activedrugs:therelationshipsamongdose,effectiveness,andsideeffects[J].Chest,2001,119(1Suppl):39S-63S.參考文獻(xiàn)[5]AntithromboticTrialists'Collaboration.Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients[J].BMJ,2002,324(7329):71-86.[6]SPS3StudyGroup,BenaventeOR,etal.Blood-pressuretargetsinpatientswithrecentlacunarstroke:theSPS3randomisedtrial[J].Lancet,2013,382(9891):507-515.參考文獻(xiàn)[7]CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE)[J].Lancet,1996,348(9038):1329-1339.[8JohnstonSC,etal.Ticagrelorversusaspirininacutestrokeortransientischemicattack[J].NEnglJMed,2016,375(1):35-44.參考文獻(xiàn)[9)DienerHC,etal.Aspirinandclopidogrelcomparedwithclopidogrelaloneafterrecentischaemicstrokeortransientischaemicattackinhigh-riskpatients(MATCH):randomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].Lancet,2004,364(9438):331-337.[10)EastonJD,etal.Definitionandevaluationoftransientischemicattack[J].Stroke,2009,40(6):2276-2293.參考文獻(xiàn)[11)PatronoC,etal.Platelet-activedrugs:nomenclatureandmechanismsofaction[J].Circulation,2015,131(2):246-251.12[13)HulotJS,etal.Geneticdeterminantsoftheclinicalresponsetoclopidogrel[J].NEnglJMed,2009,360(4):363-375.3[12)LanasA,etal.Low-doseaspirinforthepreventionofatherothrombosis[J].NEnglJMed,2006,354(17):1706-1717.參考文獻(xiàn)[14)WallentinL,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NEnglJMed,2009,361(11):1045-1057.[15)DienerHC,etal.Aspirinanddipyridamoleversusaspirinforpreventionofrecurrentstroke:arandomiseddouble-blindmulti-centretrial[J].LancetNeurol,2004,3(6):355-363.參考文獻(xiàn)[16)HiattWR,etal.Superiorityofcilostazolversusaspirinforreductionofcardiovasculareventsinpatientswithperipheralarterydisease:arandomiseddouble-blindtrial[J].Circulation,2021,144(14):1059-1071.[17)ChaturvediS,etal.Carotidarterystentingversusendarterectomyforsymptomaticcarotidstenosis[J].NEnglJMed,2010,363(1):11-23.參考文獻(xiàn)[18)KernanWN,etal.GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttack:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2014,45(7):2160-2236.[19)JanuaryCT,etal.2019AHA/ACC/HRSFocusedUpdateofthe2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation[J].Circulation,2019,140(2):e125-e151.參考文獻(xiàn)[20)EastonJD,etal.Definitionandevaluationoftransientischemicattack[J].Stroke,2009,40(6):2276-2293.[21)MachadoM,etal.Antiplatelettherapyforpreventingstrokeinpatientswithnon-valvularatrialfibrillationandpreviousstrokeortransientischaemicattack[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,(10):CD008320.參考文獻(xiàn)[22)AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2023[J].DiabetesCare,2023,46(Supplement_1):S1-S315.[23)WallentinL,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes[J].NEnglJMed,2009,361(11):1045-1057.參考文獻(xiàn)[24)LanasA,etal.Lowergastrointestinalbleedingassociatedwithlow-doseaspirinandNSAIDs:asystematicreviewandmeta-analysis[J].AmJGastroenterol,2019,114(11):1703-1713.[25)Le