PAGE衛(wèi)生系統(tǒng)核心制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本核心制度。本制度適用于本衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員。（二）制定依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等制定。（三）適用范圍本制度涵蓋本衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，以及從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理等工作的全體人員。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置審批1.申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，并取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書，方可向有關(guān)部門辦理其他手續(xù)。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自受理設(shè)置申請(qǐng)之日起30日內(nèi)，作出批準(zhǔn)或者不批準(zhǔn)的書面答復(fù)；批準(zhǔn)設(shè)置的，發(fā)給設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書。（二）執(zhí)業(yè)登記1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須進(jìn)行登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。2.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：有設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)；有適合的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所；有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員；有相應(yīng)的規(guī)章制度；能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。3.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自受理執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)之日起45日內(nèi)，根據(jù)本條例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請(qǐng)人。（三）校驗(yàn)與變更1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗(yàn)期滿前3個(gè)月向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理校驗(yàn)手續(xù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變名稱、場(chǎng)所、主要負(fù)責(zé)人、診療科目、床位，必須向原登記機(jī)關(guān)辦理變更登記。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)歇業(yè)，必須向原登記機(jī)關(guān)辦理注銷登記。經(jīng)登記機(jī)關(guān)核準(zhǔn)后，收繳《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。三、人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度（一）醫(yī)師資質(zhì)1.醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試?？荚囶悇e分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔、公共衛(wèi)生四類。2.取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)。除有本法第十五條規(guī)定的情形外，受理申請(qǐng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起30日內(nèi)準(zhǔn)予注冊(cè)，并發(fā)給由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。3.醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（二）護(hù)士資質(zhì)1.護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一考試制度。考試合格者，可取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。2.申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：具有完全民事行為能力；在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書；通過(guò)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。3.護(hù)士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》后，方可按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事護(hù)理工作。未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》者，不得從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護(hù)理活動(dòng)。（三）醫(yī)技及其他人員資質(zhì)1.醫(yī)技人員（如檢驗(yàn)、影像、藥劑等）應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書，并經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)程。2.其他衛(wèi)生技術(shù)人員（如康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等）也應(yīng)取得相應(yīng)的資質(zhì)證書，持證上崗。四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任等組成。2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，組織協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)意見和建議。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定各類醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、住院患者抗菌藥物使用率、手術(shù)部位感染率等。2.定期對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與歷史數(shù)據(jù)及同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)。（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、分析、反饋機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，如醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、醫(yī)院評(píng)審等，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作，提出合理化建議，對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中做出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人和科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。五、醫(yī)療安全管理制度（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.對(duì)各類醫(yī)療行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)等。2.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。（二）醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理1.建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。2.對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生。3.定期對(duì)醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施和建議，不斷完善醫(yī)療安全管理機(jī)制。（三）醫(yī)療糾紛處理1.建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛。2.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，減少醫(yī)患矛盾。3.對(duì)于醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和程序進(jìn)行處理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。六、醫(yī)院感染管理制度（一）醫(yī)院感染管理組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員等組成。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，組織協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理工作，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)意見和建議。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等工作。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和感染隱患，采取有效措施進(jìn)行控制和處理。3.定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，為制定防控措施提供依據(jù)。（三）消毒隔離與無(wú)菌技術(shù)1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌操作。2.加強(qiáng)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，確保環(huán)境清潔、無(wú)菌。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。（四）醫(yī)療廢物管理1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集運(yùn)輸、貯存和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。七、病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫基本規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）病歷質(zhì)量控制1.建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。3.對(duì)病歷質(zhì)量不符合要求的，應(yīng)及時(shí)反饋給責(zé)任科室和責(zé)任人，要求限期整改。（三）病歷保管與查閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保管病歷資料，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。2.病歷資料應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存一定期限，住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。3.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意后，在指定地點(diǎn)查閱。八、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（一）醫(yī)療技術(shù)分類與分級(jí)管理1.醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)；第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)；第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。2.對(duì)不同類別的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不同級(jí)別的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)具備相應(yīng)的條件和資質(zhì)。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前，應(yīng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可開展。2.申請(qǐng)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提交以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況；擬開展的醫(yī)療技術(shù)名稱、類別、應(yīng)用范圍等；與開展該醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的設(shè)備、設(shè)施、人員等條件；該醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性論證材料；該醫(yī)療技術(shù)的管理制度、質(zhì)量控制措施等。（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管1.衛(wèi)生行政部門定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)責(zé)令整改。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，記錄醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、患者滿意度等。3.對(duì)違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，依法依規(guī)給予嚴(yán)肅處理。九、藥品與醫(yī)療器械管理制度（一）藥品采購(gòu)與供應(yīng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，規(guī)范藥品采購(gòu)行為。2.藥品采購(gòu)應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則，選擇具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)藥品。3.加強(qiáng)藥品庫(kù)存管理，確保藥品質(zhì)量，防止藥品積壓、過(guò)期、變質(zhì)等情況發(fā)生。（二）藥品使用管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品使用管理制度，合理用藥，因病施治。2.規(guī)范藥品處方開具行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，確保處方書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、合理。3.加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)事件。（三）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療器械采購(gòu)驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等管理制度。2.采購(gòu)醫(yī)療器械應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，確保醫(yī)療器械質(zhì)量安全。3.加強(qiáng)醫(yī)療器械使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的操作技能和安全意識(shí)，防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。十、護(hù)理工作管理制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理組織1.成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)護(hù)理人員組成。2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)劃和措施，組織協(xié)調(diào)護(hù)理質(zhì)量管理工作，定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)意見和建議。（二）護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理文書書寫合格率、急救物品完好率、患者滿意度等。2.定期對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與歷史數(shù)據(jù)及同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比。（三）護(hù)理人員培訓(xùn)與考核1.制定護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)理人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。2.建立護(hù)理人員考核制度，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（四）護(hù)理安全管理1.加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，防止護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。2.建立護(hù)理安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全不良事件。3.對(duì)報(bào)告的護(hù)理安全不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生。十一、財(cái)務(wù)與后勤管理制度（一）財(cái)務(wù)管理制度1.建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)收支行為。2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)務(wù)法規(guī)和財(cái)務(wù)制度