罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療不良反應管理方案演講人01罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療不良反應管理方案02引言：罕見內(nèi)分泌腫瘤的臨床特征與靶向治療的價值03罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療不良反應的類型與發(fā)生機制04不良反應管理方案的核心原則05不良反應的具體管理策略06案例分析與經(jīng)驗分享07總結(jié)與展望目錄01罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療不良反應管理方案02引言：罕見內(nèi)分泌腫瘤的臨床特征與靶向治療的價值引言：罕見內(nèi)分泌腫瘤的臨床特征與靶向治療的價值作為一名長期從事內(nèi)分泌腫瘤臨床工作的醫(yī)師，我深知罕見內(nèi)分泌腫瘤（rareendocrinetumors，RETs）的臨床管理困境。這類腫瘤包括嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytoma/paraganglioma，PCC/PGL）、腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocorticalcarcinoma，ACC）、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrinetumors，pNETs）特殊類型（如胰高血糖素瘤、生長抑素瘤）、甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）等，其年發(fā)病率均低于6/10萬，具有高度異質(zhì)性、侵襲性強、易轉(zhuǎn)移等特點。傳統(tǒng)治療手段（手術、放療、化療）療效有限，5年生存率不足30%，尤其對于晚期或轉(zhuǎn)移性患者，治療需求遠未被滿足。引言：罕見內(nèi)分泌腫瘤的臨床特征與靶向治療的價值近年來，隨著分子生物學研究的深入，靶向治療為RETs患者帶來了新的曙光?；谔囟?qū)動基因（如RET、VHL、mTOR、RAF等）的靶向藥物（如卡博替尼、凡德他尼、依維莫司、索拉非尼等）可精準作用于腫瘤細胞增殖、血管生成等關鍵通路，客觀緩解率（ORR）可達30%-60%，顯著延長無進展生存期（PFS）。然而，靶向藥物在“精準打擊”腫瘤的同時，也可能因靶點脫效應、off-target效應或個體差異引發(fā)一系列不良反應（adverseevents，AEs）。這些AEs不僅影響患者生活質(zhì)量，甚至可能導致治療中斷或危及生命，成為制約靶向療效發(fā)揮的關鍵瓶頸。因此，構(gòu)建一套系統(tǒng)、規(guī)范、個體化的罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療不良反應管理方案，是臨床實踐中亟待解決的問題。本文結(jié)合最新臨床研究指南與個人臨床經(jīng)驗，從不良反應的類型與機制、管理原則、具體策略、多學科協(xié)作模式及案例實踐等方面，全面闡述RETs靶向治療不良反應管理的核心要點，以期為同行提供參考，最終實現(xiàn)“療效最大化、毒性最小化”的治療目標。03罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療不良反應的類型與發(fā)生機制常見不良反應分類及臨床特征根據(jù)靶向藥物作用靶點及累及系統(tǒng)，RETs靶向治療不良反應可分為以下幾類，其發(fā)生率與嚴重程度因藥物種類、劑量及患者個體差異而異：常見不良反應分類及臨床特征血液系統(tǒng)不良反應血液系統(tǒng)毒性是多數(shù)靶向藥物的常見AEs，主要包括貧血、中性粒細胞減少、血小板減少等。例如，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKIs）如舒尼替尼、索拉非尼通過抑制VEGFR、PDGFR等靶點，可損傷骨髓造血微環(huán)境，導致骨髓抑制。一項納入120例pNETs患者接受舒尼替尼治療的回顧性研究顯示，38.3%的患者出現(xiàn)3級以上中性粒細胞減少，25.0%出現(xiàn)3級以上貧血。值得注意的是，部分RETs患者（如VHL綜合征相關PCC/PGL）本身存在造血系統(tǒng)異常，需與藥物毒性鑒別。常見不良反應分類及臨床特征消化系統(tǒng)不良反應消化系統(tǒng)AEs發(fā)生率最高，可貫穿治療全程，包括惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜炎、肝功能異常等。mTOR抑制劑（如依維莫司）通過抑制mTOR信號通路，可影響腸道上皮細胞增殖，導致腹瀉發(fā)生率高達50%-70%；TKIs則可能通過抑制EGFR引發(fā)口腔黏膜炎（發(fā)生率20%-40%）。肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高）也較為常見，如卡博替尼治療中，15%-20%的患者出現(xiàn)3級以上ALT/AST升高，需警惕藥物性肝損傷（DILI）。常見不良反應分類及臨床特征內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)不良反應由于靶向藥物作用于激素合成或代謝相關通路，內(nèi)分泌代謝紊亂尤為突出。例如，凡德他尼（RET/VEGFR雙抑制劑）可抑制甲狀腺碘uptake，導致甲狀腺功能減退（發(fā)生率30%-50%）；依維莫司可誘發(fā)高血糖（發(fā)生率20%-35%）、高脂血癥（發(fā)生率15%-25%）；而TKIs可能通過抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成，引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退。對于MTC患者，由于腫瘤本身分泌降鈣素、CgA等，靶向治療可能進一步干擾鈣磷代謝，導致低鈣血癥。常見不良反應分類及臨床特征心血管系統(tǒng)不良反應心血管毒性是靶向治療不容忽視的嚴重AEs，包括高血壓、QT間期延長、左心室射血分數(shù)（LVEF）下降、心力衰竭等。VEGFR抑制劑（如索拉非尼、舒尼替尼）通過抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），導致血管內(nèi)皮功能障礙，高血壓發(fā)生率可達40%-60%，其中10%-15%為3級以上（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg）。此外，部分TKIs（如伊馬替尼）可延長QT間期，增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風險，尤其對于電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）或基礎心臟病患者。常見不良反應分類及臨床特征皮膚及皮下組織不良反應皮膚反應是TKIs的“標志性”AEs，包括皮疹、手足綜合征（hand-footskinreaction，HFSR）、脫發(fā)、皮膚干燥等。舒尼替尼的HFSR發(fā)生率高達30%-40%，表現(xiàn)為手掌或足底紅斑、疼痛、脫皮，嚴重時可影響行走；凡德他尼的光敏反應發(fā)生率約20%，患者需嚴格防曬。這些反應雖多為輕中度，但顯著影響生活質(zhì)量，部分患者因此減量或停藥。常見不良反應分類及臨床特征其他特殊不良反應部分靶向藥物可引發(fā)罕見但嚴重的AEs，需高度警惕：例如，mTOR抑制劑依維莫司可能誘發(fā)間質(zhì)性肺?。↖LD，發(fā)生率1%-3%），表現(xiàn)為干咳、呼吸困難，影像學可見磨玻璃影；VEGFR抑制劑可能增加出血風險（如咯血、消化道出血），尤其是對于合并凝血功能障礙或腫瘤侵犯血管的患者；此外，少數(shù)患者可能出現(xiàn)后可逆性腦病綜合征（PRES），表現(xiàn)為頭痛、癲癇、意識障礙，與高血壓、藥物神經(jīng)毒性相關。不良反應發(fā)生機制靶向治療不良反應的發(fā)生是“藥物-靶點-機體”相互作用的結(jié)果，主要機制包括：不良反應發(fā)生機制靶點特異性效應靶向藥物通過抑制腫瘤細胞中的驅(qū)動靶點（如RET突變）發(fā)揮抗腫瘤作用，但同時可能抑制同靶點在正常組織中的生理功能，引發(fā)“on-target”毒性。例如，凡德他尼抑制RET的同時，也抑制甲狀腺組織中的RET（參與甲狀腺細胞發(fā)育），導致甲狀腺功能減退；卡博替尼抑制MET（參與肝細胞再生），可能引發(fā)肝毒性。不良反應發(fā)生機制脫靶效應（off-targeteffect）由于藥物結(jié)構(gòu)或激酶域相似性，靶向藥物可能抑制非目標激酶，引發(fā)“off-target”毒性。例如，舒尼替尼除了抑制VEGFR、PDGFR，還抑制KIT、FLT3等，導致皮膚色素沉著、血液系統(tǒng)毒性；索拉非尼抑制RAF激酶，可能引發(fā)皮疹、手足綜合征。不良反應發(fā)生機制個體差異因素患者的基礎狀態(tài)（肝腎功能、基因多態(tài)性、合并癥）顯著影響不良反應發(fā)生風險。例如，CYP3A4酶（參與TKIs代謝）基因多態(tài)性可導致藥物濃度個體差異，進而影響毒性；高血壓、糖尿病基礎患者使用VEGFR/mTOR抑制劑后，心血管代謝毒性風險顯著升高；老年患者因肝腎功能減退，藥物清除率降低，更易出現(xiàn)蓄積毒性。不良反應發(fā)生機制治療相關因素藥物劑量、給藥方案、聯(lián)合治療（如化療、放療）可增加不良反應風險。例如，高劑量TKIs更易引發(fā)骨髓抑制和肝毒性；聯(lián)合免疫治療時，免疫相關不良反應與靶向毒性疊加，增加管理難度。04不良反應管理方案的核心原則不良反應管理方案的核心原則針對罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療的不良反應，管理策略需遵循以下核心原則，以實現(xiàn)“個體化、全程化、多學科協(xié)作”的目標：個體化評估：基于基線狀態(tài)的風險分層在啟動靶向治療前，需全面評估患者的基線狀態(tài)，建立“風險檔案”，為后續(xù)管理提供依據(jù)：個體化評估：基于基線狀態(tài)的風險分層基線檢查-實驗室檢查：血常規(guī)（中性粒細胞、血紅蛋白、血小板）、肝腎功能（ALT、AST、膽紅素、肌酐、eGFR）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、尿常規(guī)。-影像學檢查：基線心電圖、超聲心動圖（評估LVEF）、胸部CT（排除間質(zhì)性病變）、骨密度檢測（對于長期使用糖皮質(zhì)激素或mTOR抑制劑患者）。-病史采集：詳細詢問高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、甲狀腺疾病、出血性疾病史及既往治療史；記錄用藥史（尤其CYP3A4誘導劑/抑制劑，如利福平、酮康唑）。個體化評估：基于基線狀態(tài)的風險分層風險分層根據(jù)基線狀態(tài)將患者分為“低風險”“中風險”“高風險”三級：-低風險：無基礎疾病，實驗室指標正常，年齡<65歲；-中風險：輕度基礎疾病（如1級高血壓、controlled糖尿?。?，實驗室指標輕度異常（如1級肝功能異常）；-高風險：中重度基礎疾?。ㄈ?級以上高血壓、未控制糖尿病、腎功能不全），實驗室指標明顯異常（如2級以上血細胞減少、肝功能異常），年齡≥65歲或合并多種合并癥。風險分層直接影響預防策略的強度：高風險患者需更密切的監(jiān)測和更積極的預處理，而低風險患者可適當簡化監(jiān)測流程。多學科協(xié)作（MDT）：構(gòu)建“全程守護”團隊罕見內(nèi)分泌腫瘤靶向治療的不良反應管理涉及多個系統(tǒng)，單一科室難以全面覆蓋，需建立MDT團隊，包括：-核心科室：內(nèi)分泌科（負責內(nèi)分泌代謝紊亂管理）、腫瘤科（負責整體治療決策）、藥學部（負責藥物劑量調(diào)整、相互作用評估）；-協(xié)作科室：心血管內(nèi)科（高血壓、心功能不全）、血液科（骨髓抑制、出血）、消化內(nèi)科（腹瀉、肝損傷）、皮膚科（皮疹、HFSR）、影像科（ILD等毒性監(jiān)測）、營養(yǎng)科（支持治療）、心理科（患者心理支持）。MDT團隊通過定期病例討論、建立快速會診通道，實現(xiàn)“早期識別、精準干預”。例如，對于出現(xiàn)3級高血壓的患者，心血管內(nèi)科可迅速制定降壓方案（如氨氯地平+卡托普利），同時腫瘤科調(diào)整靶向藥物劑量，避免治療中斷。全程管理：貫穿“治療前-中-后”全周期不良反應管理需覆蓋治療全程，分為三個階段：全程管理：貫穿“治療前-中-后”全周期治療前：預防為主，關口前移-預處理：對于高風險患者，提前干預基礎疾病（如控制血壓、血糖，糾正電解質(zhì)紊亂）；對于可能引發(fā)甲狀腺功能減退的藥物（如凡德他尼），可預防性補充左甲狀腺素；對于HFSR高風險患者，提前使用尿素霜、防護墊保護手足皮膚。-患者教育：向患者及家屬詳細告知可能的不良反應、自我監(jiān)測方法（如每日血壓、心率記錄，腹瀉次數(shù)、皮膚癥狀觀察）、緊急就醫(yī)指征（如胸痛、呼吸困難、持續(xù)嘔吐），發(fā)放“不良反應管理手冊”，提高患者依從性。全程管理：貫穿“治療前-中-后”全周期治療中：實時監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整-監(jiān)測頻率：根據(jù)藥物半衰期、毒性發(fā)生時間制定監(jiān)測計劃：例如，TKIs治療后1-2周為血液毒性、高血壓高發(fā)期，需每周監(jiān)測血常規(guī)、血壓；mTOR抑制劑治療后1個月為高血糖、高脂血癥高發(fā)期，需每月監(jiān)測血糖、血脂；甲狀腺功能異常通常在用藥后2-3個月出現(xiàn)，需每2-4個月檢測TSH。-動態(tài)調(diào)整劑量：根據(jù)CTCAE5.0標準分級處理：1級（輕度）AEs，可繼續(xù)原劑量，給予對癥支持；2級（中度）AEs，需減量25%-50%，積極對癥處理；3級（重度）及以上AEs，需暫停治療，待毒性恢復至1級以下后，減量25%-50%重新啟動治療；4級（危及生命）AEs，永久停藥。全程管理：貫穿“治療前-中-后”全周期治療后：長期隨訪，關注遠期毒性03-內(nèi)分泌系統(tǒng)：每6個月檢測甲狀腺功能、血糖、皮質(zhì)醇水平，評估長期內(nèi)分泌功能狀態(tài)；02-心血管系統(tǒng)：每3-6個月監(jiān)測血壓、心電圖、超聲心動圖，尤其對于使用過TKIs的患者，警惕LVEF下降；01靶向治療結(jié)束后，部分不良反應可能持續(xù)存在或延遲發(fā)生（如心臟毒性、內(nèi)分泌功能減退），需長期隨訪：04-第二原發(fā)腫瘤：對于長期使用TKIs的患者，需每年進行全身影像學檢查，警惕靶向藥物可能增加的第二原發(fā)腫瘤風險（如膀胱癌、鱗癌）。05不良反應的具體管理策略不良反應的具體管理策略針對不同類型的不良反應，需制定專項管理方案，以下結(jié)合臨床實踐，重點闡述常見及嚴重AEs的處理要點：血液系統(tǒng)不良反應管理中性粒細胞減少-預防：對于高風險患者（基線中性粒細胞<2.0×10?/L），可預防性使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF，如重組人G-CSF）；避免與骨髓抑制藥物（如化療藥）聯(lián)用。-處理：1級（中性粒細胞1.0-1.9×10?/L），繼續(xù)原劑量，監(jiān)測血常規(guī)；2級（0.5-0.9×10?/L），減量50%，使用G-CSF150-300μg/d，皮下注射，直至中性粒細胞≥1.5×10?/L；3級（<0.5×10?/L），暫停治療，使用G-CSF300μg/d，必要時加用抗生素預防感染，隔離避免交叉感染。血液系統(tǒng)不良反應管理血小板減少-預防：避免使用影響血小板功能的藥物（如阿司匹林）；對于基線血小板<100×10?/L的患者，密切監(jiān)測。-處理：1級（75-99×10?/L），繼續(xù)原劑量；2級（50-74×10?/L），減量50%，必要時輸注血小板；3級（<50×10?/L），暫停治療，輸注血小板，使用促血小板生成藥物（如重組人血小板生成素）。血液系統(tǒng)不良反應管理貧血-預防：補充鐵劑、葉酸、維生素B12（排除營養(yǎng)缺乏性貧血）；對于腎功能不全患者，必要時使用促紅細胞生成素（EPO）。-處理：1級（血紅蛋白90-119g/L，或較基線下降>10g/L），繼續(xù)原劑量，補充鐵劑/EPO；2級（80-89g/L），減量50%，EPO10000U/次，每周3次；3級（<80g/L），暫停治療，輸注紅細胞懸液。消化系統(tǒng)不良反應管理腹瀉-預防：飲食清淡，避免高脂、高纖維食物；可預防性使用洛哌丁胺（2mg，每日2-3次）。-處理：1級（每日排便次數(shù)增加<4次），繼續(xù)原劑量，洛哌丁胺2mg，每日4次；2級（每日排便次數(shù)4-6次，伴輕度脫水），減量50%，補液（口服補液鹽1000mL/d），洛哌丁胺4mg，每日4次；3級（每日排便次數(shù)>6次，伴重度脫水或需靜脈補液），暫停治療，靜脈補液，加用蒙脫石散、益生菌，必要時使用生長抑素類似物（如奧曲肽）抑制腸分泌。消化系統(tǒng)不良反應管理口腔黏膜炎-預防：保持口腔衛(wèi)生，使用軟毛牙刷，避免刺激性食物；預防性使用碳酸氫鈉漱口水（每日3-4次）。-處理：1級（疼痛、紅斑），繼續(xù)原劑量，局部涂抹苯佐卡因凝膠，漱口水含利多卡因；2級（紅斑、潰瘍，可進食），減量50，局部使用氟輕松軟膏，必要時口服鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚）；3級（潰瘍、不能進食），暫停治療，局部使用制霉菌素混懸液（念珠菌感染時），靜脈營養(yǎng)支持。消化系統(tǒng)不良反應管理肝功能異常-預防：避免飲酒，慎用肝毒性藥物；基線ALT/AST>2倍正常上限（ULN）的患者，慎用TKIs。-處理：1級（ALT/AST1-2×ULN），繼續(xù)原劑量，每周監(jiān)測肝功能；2級（ALT/AST2-5×ULN或膽紅素1-1.5×ULN），減量50%，保肝治療（如水飛薊賓、甘草酸二銨）；3級（ALT/AST>5×ULN或膽紅素>1.5×ULN），暫停治療，停用保肝藥物，加用N-乙酰半胱氨酸（NAC），必要時會診消化科評估DILI。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)不良反應管理甲狀腺功能減退-預防：使用凡德他尼、卡博替尼前，檢測基線TSH；TSH>4.0mIU/L時，預防性補充左甲狀腺素（25-50μg/d）。-處理：1級（TSH>4.0mIU/L，F(xiàn)T3/FT4正常），繼續(xù)原劑量，左甲狀腺素25-50μg/d；2級（TSH>10.0mIU/L或FT3/FT4降低），繼續(xù)原劑量，左甲狀腺素50-75μg/d；3級（TSH>10.0mIU/L伴臨床癥狀或FT3/FT4明顯降低），繼續(xù)原劑量，左甲狀腺素75-100μg/d，內(nèi)分泌科調(diào)整劑量。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)不良反應管理高血糖-預防：基線血糖>7.0mmol/L的患者，控制飲食，必要時使用降糖藥；使用依維莫司前，排除糖尿病酮癥酸中毒。-處理：1級（空腹血糖7.0-8.3mmol/L），繼續(xù)原劑量，飲食控制，二甲雙胍500mg，每日2次；2級（空腹血糖8.3-11.1mmol/L），減量50%，胰島素治療（如門冬胰島素4-6U/餐）；3級（空腹血糖>11.1mmol/L或出現(xiàn)酮癥），暫停治療，胰島素強化治療，內(nèi)分泌科會診。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)不良反應管理高血壓-預防：基線血壓>140/90mmHg的患者，先控制血壓（<130/80mmHg）再啟動靶向治療；TKIs治療前1周開始使用ACEI/ARB（如依那普利10mg/d，纈沙坦80mg/d）。-處理：1級（血壓140-159/90-99mmHg），繼續(xù)原劑量，調(diào)整降壓藥劑量（如依那普利加量至20mg/d）；2級（血壓160-179/100-109mmHg），減量50%，加用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mg/d）；3級（血壓≥180/110mmHg），暫停治療，靜脈降壓（如硝普鈉），血壓控制<140/90mmHg后減量25%重新啟動治療。心血管系統(tǒng)不良反應管理QT間期延長-預防：基線QTc>450ms（男性）或470ms（女性）的患者，禁用或慎用QT間期延長藥物（如凡德他尼）；避免聯(lián)用抗心律失常藥（如胺碘酮）；糾正電解質(zhì)紊亂（鉀>4.0mmol/L，鎂>1.8mmol/L）。-處理：1級（QTc450-480ms），繼續(xù)原劑量，監(jiān)測QTc（每周2次）；2級（QTc480-500ms），減量50，監(jiān)測QTc；3級（QTc>500ms或出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速），永久停藥，糾正電解質(zhì)，必要時臨時起搏。心血管系統(tǒng)不良反應管理左心室射血分數(shù)（LVEF）下降-預防：基線LVEF<50%的患者，慎用TKIs（如舒尼替尼）；用藥前、用藥后3個月、6個月監(jiān)測超聲心動圖。-處理：1級（LVEF下降10%-15%，絕對值>45%），繼續(xù)原劑量，每2周監(jiān)測LVEF；2級（LVEF下降15%-20%，絕對值40%-45%），減量50%，加用ACEI/ARB（如雷米普利2.5mg/d）、β受體阻滯劑（如美托洛爾12.5mg，每日2次）；3級（LVEF下降>20%，絕對值<40%），暫停治療，加用利尿劑（如呋塞米20mg/d），心內(nèi)科會診，必要時停藥。皮膚及皮下組織不良反應管理手足綜合征（HFSR）-預防：穿寬松棉質(zhì)鞋襪，避免長時間行走；使用含尿素霜（10%）的保濕劑，每日2次涂抹手足；避免熱水浸泡。-處理：1級（紅斑、疼痛，不影響日?；顒樱^續(xù)原劑量，局部涂抹尿素霜，避免壓迫；2級（紅斑、脫皮、疼痛，影響日?；顒樱?，減量50，局部使用0.1%他克莫司軟膏，口服維生素B6（100mg，每日3次）；3級（潰瘍、感染，無法行走），暫停治療，局部使用莫匹羅星軟膏，預防感染，待潰瘍愈合后減量25%重新啟動治療。皮膚及皮下組織不良反應管理皮疹-預防：使用溫和的沐浴露，避免刺激性化妝品；預防性使用抗組胺藥（如氯雷他定10mg，每日1次）。-處理：1級（斑丘疹，<體表面積30%），繼續(xù)原劑量，外用爐甘石洗劑，口服氯雷他定；2級（斑丘疹，30%-50%，伴瘙癢），減量50，外用弱效激素（如氫化可的松乳膏），口服抗組胺藥；3級（廣泛皮疹，>50%或伴水皰、滲出），暫停治療，外用強效激素（如糠酸莫米松乳膏），口服潑尼松（0.5mg/kg/d），必要時皮膚科會診。06案例分析與經(jīng)驗分享案例分析與經(jīng)驗分享案例一：MTC患者使用凡德他尼后甲狀腺功能減退合并高血壓的全程管理病例資料：患者，女，42歲，因“頸部腫塊伴腹瀉3個月”就診，病理確診為MTC（RETM918T突變），IV期（肺、骨轉(zhuǎn)移）。一線使用凡德他尼300mg/d治療，2周后出現(xiàn)乏力、畏寒，血壓升至165/105mmHg，TSH25.3mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），F(xiàn)T3、FT4正常。管理過程：1.風險評估：基線TSH2.1mIU/L，血壓130/85mmHg，為中風險患者。2.對癥處理：-甲狀腺功能減退：左甲狀腺素50μg/d，晨起空腹服用；-高血壓：氨氯地平5mg/d+卡托普利12.5mg/d，每日2次；案例分析與經(jīng)驗分享3.劑量調(diào)整：凡德他尼暫不減量（2級高血壓，1級甲減），1周后復測血壓145/95mmHg，TSH18.6mIU/L，調(diào)整左甲狀腺素至75μg/d；2周后血壓130/85mmHg，TSH10.2mIU/L，繼續(xù)原劑量；4周后TSH5.8mIU/L，血壓穩(wěn)定，凡德他尼維持300mg/d。4.長期隨訪：治療6個月后，腫瘤ORR40%，甲減控制良好（TSH3.2mIU/L），血壓130/80mmHg，生活質(zhì)量評分（KPS）由治療前的70分提升至90分。經(jīng)驗總結(jié)：對于VEGFR/RET雙抑制劑（如凡德他尼），甲狀腺功能減退和高血壓?！跋喟槌霈F(xiàn)”，需多靶點同步管理；左甲狀腺素補充需從小劑量開始，逐漸調(diào)整，避免加重心臟負擔；降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB+CCB聯(lián)合方案，兼顧腎臟保護與降壓效果。案例分析與經(jīng)驗分享案例二：pNETs患者使用舒尼替尼后3級手足綜合征的個體化處理病例資料：患者，男，58歲，因“中上腹伴腰痛6個月”就診，病理確診為pNETs（G2），肝轉(zhuǎn)移。一線使用舒尼替尼50mg/d（4周用/2周停），治療3周后出現(xiàn)雙手掌、足底紅腫、疼痛伴脫皮，無法行走，影響睡眠，CTCAE分級3級HFSR。