社工組長(zhǎng)者登記資料表房間號(hào)：______

床號(hào)：______

護(hù)理員：_____

入院時(shí)間：____________一、基礎(chǔ)信息姓名：_______性別：______年齡：_____屬相：______民族：____信仰：_____祖籍：______血型：_____血壓：________出生日期：___________________家庭住址：________________________________生日：_____________________二、詳細(xì)信息現(xiàn)在是退休或離休：________

原工作單位：_____________________________職務(wù)：_________職稱(chēng)：___________經(jīng)濟(jì)狀況：________文化水平：________有何種生活規(guī)律:__________________________________有無(wú)打呼嚕：_______業(yè)余愛(ài)好：______________________________

特長(zhǎng)：_____________________業(yè)余愛(ài)好或特長(zhǎng)上的成績(jī)：_____________________________________________喜歡的運(yùn)動(dòng)：___________________________________

看報(bào)紙否：___________哪種報(bào)紙：_____________________性格特點(diǎn)：______________________________婚姻狀況：______________結(jié)婚時(shí)間：____________生育史：__________________結(jié)婚前生活過(guò)的地方：_______________結(jié)婚后生活過(guò)的地方：______________既往病史：___________________________________________________________家族病史：__________________________________________________________近期做過(guò)哪些檢查：__________________________________________________________________________________有何家族病史：________________________近幾年做過(guò)何種外科手術(shù)：_____________________________________________聽(tīng)力：________視力：_________有無(wú)空氣花粉等過(guò)敏：__________________有無(wú)藥物過(guò)敏：__________

有無(wú)吸煙或喝酒：___________

酒量：__________煙量：___________酒品種：_________煙品種：_____________學(xué)習(xí)時(shí)間最長(zhǎng)的地方：_____________________________________________就讀過(guò)的學(xué)校：_______________________________________________________發(fā)生過(guò)印象最深刻的事件：工作時(shí)間最長(zhǎng)的地方：_____________有何工作成就：_______________________________________________________________發(fā)生過(guò)印象深刻的事件（觸動(dòng)最深的）：_____________________________________________________________________重要的生活經(jīng)歷：______________________________________________________對(duì)本人觸動(dòng)最深的事件：________________________________________________表達(dá)能力：___________對(duì)家庭的認(rèn)知的能力：____________________________家人對(duì)長(zhǎng)者的性格分析：________________________________________________自評(píng)性格特點(diǎn)：____________外表行為：_________________言語(yǔ)特點(diǎn)：________最喜歡的話題：__________________思維內(nèi)容與特點(diǎn)：_______________________最不喜歡的話題：______________對(duì)未來(lái)的理解和看法：_____________________三、相關(guān)信息：1．愛(ài)人的姓名：____________年齡：_______屬相：______民族：____信仰：_____祖籍：______就讀過(guò)的學(xué)校：_____________________________________________退休單位：_________________工作過(guò)的單位：_____________________職務(wù)：_____________職稱(chēng)：___________聯(lián)系方式：____________________2．兒子的姓名：____________年齡：_______屬相：______民族：____信仰：_____祖籍：______血型：_____聯(lián)系方式：____________________就讀過(guò)的學(xué)校：_________________________________________________________工作單位：_____________________

職務(wù)：_____________職稱(chēng)：_________3．女兒的姓名：____________年齡：_______屬相：______民族：____信仰：_____祖籍：______血型：_____聯(lián)系方式：____________________就讀過(guò)的學(xué)校：_____________________職務(wù)：_____________職稱(chēng)：___________工作單位：_____________________

職務(wù)：_____________職稱(chēng)：_________4．兒子的姓名：____________年齡：_______屬相：______民族：____信仰：_____祖籍：______血型：_____聯(lián)系方式：