養(yǎng)老院膳食調(diào)查表入住日期：

年

月

日

房間號：

床號：一、基礎(chǔ)信息姓名：

性別：

年齡：

民族：

職業(yè)：

籍貫：

身高：

cm

體重：

kg習(xí)慣就餐時(shí)間：早上：

中午：

晚上：

二：膳食調(diào)查（請?jiān)谝韵逻x擇中選出一項(xiàng)或幾項(xiàng)，在□內(nèi)劃上√，如果無對應(yīng)選項(xiàng)，請?jiān)凇捌渌边x項(xiàng)后的括號中注明）1、經(jīng)常食用的主食是：□大米□饅頭□面條□雜糧□其它（

）每天食用主食的量：

□<100g

□100~200g

□200~300g

□300~400g

□>400g2、經(jīng)常食用的蔬菜是：□葉菜□根莖□瓜茄□菌藻□其它（

）3、每天食用蔬菜的量：□<200g□300g□400g□500g

□>500g4、您吃肉嗎？□吃

□不吃（如果選擇“吃”，請選擇經(jīng)常食用的肉類）經(jīng)常食用的肉類是：□豬肉□雞肉□鴨肉□牛肉□其它：（

）5、食用肉類的頻率：□每天都吃，喜歡吃肉□每天都吃，但吃的不多

□每兩三天吃一次□每周吃一次

□不怎么吃肉，偶爾吃一次6、食用肉類的數(shù)量：□>200g/日

□100~200g/日

□50~100g/日

□<50g/日7、您喜歡食用水產(chǎn)品嗎？□喜歡

□不喜歡，但是吃

□不喜歡，也不吃8、經(jīng)常食用的水產(chǎn)品是：□海魚□河魚□蝦□貝殼類□其它：（

）9、食用水產(chǎn)品的頻率：□每天都吃

□每周吃兩次

□每周吃一次

□每月吃一次

□其他（

）10、您喜愛吃水果嗎？□喜歡

□不喜歡（如果選“喜歡”請?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中選出喜愛的水果名稱）喜愛食用的水果：□蘋果

□梨

□桃子

□香蕉

□葡萄

□獼猴桃

□橘子

□橙子□石榴

□芒果

□櫻桃

□桑葚

□鮮棗

□哈密瓜

□甜瓜

□西瓜□椰子

□火龍果

□榴蓮

□甘蔗

□小金桔

□其他：（

）11、食用水果的頻率：□每天都吃，喜歡吃水果

□每天都吃，但吃的不多

□每兩三天吃一次□每周吃一次

□基本不吃，偶爾吃一次12、食用水果的數(shù)量□>500g/日

□400~500g/日

□200~400g/日

□100~200g/日

□<100g/日13、您喜歡吃豆類及豆制品嗎？

□喜歡

□不喜歡

□喜歡豆類，但不喜歡豆制品□喜歡豆制品，但不喜歡豆類

□不喜歡，但是都吃14、經(jīng)常食用的豆制品是：□豆腐

□豆腐干

□豆腐皮

□豆腐腦

□豆?jié){

□其它：（

）15、食用豆制品的頻率：□每天都吃

□每兩天吃一次

□每周吃一次

□不吃

□其他：（

）16、經(jīng)常食用的奶類及奶制品：□牛奶

□酸奶

□脫脂牛奶

□全脂奶粉

□脫脂奶粉□不喝牛奶

□其他（

）17、每天食用蛋類的頻率：□每天一個(gè)

□每兩天一個(gè)

□每天兩個(gè)

□每周兩個(gè)

□其他（

）18、習(xí)慣吃什么做法的雞蛋？□白水煮蛋

□茶雞蛋

□荷包蛋

□雞蛋糕

□煎雞蛋

□其他（

）19、每天飲水量（２５０ｍl/杯）：□１杯□２～３杯□４～５杯

□7～8杯

□>8杯20、每天使用的烹調(diào)油：□菜油

□花生油

□大豆油

□調(diào)和油

□葵花子油

□其它：（

）21、您是否有相關(guān)營養(yǎng)性疾病：□糖尿病

□高血壓

□高血脂

□痛風(fēng)

□骨質(zhì)疏松22、您是否有食物過敏史？□是

□否（如果選擇“是”，請列出過敏食物的名稱）（1）過敏食物：（2）咀嚼功能：三、飲食習(xí)慣1、喜歡食用粥的種類：□大米粥

□小米粥

□玉米粥

□玉米糝

□甜面湯

□其他（

）2、您喜歡粥：□稠一點(diǎn)

□稀一點(diǎn)

□適中就可以3、經(jīng)常使用的烹調(diào)方法：□蒸

□煮

□爆炒

□煎炸

□熏烤

□其它：（

）4、您喜歡的口味：□清淡少鹽

□甜□酸

□辣

□咸

□其他（

）5、是否吸煙？□是

□否（如果選擇“是”，請選擇每日吸煙量）吸煙的量：□<5支/日

□5~10支/日

□10~20支/日

□>20支/日6、是否飲酒？□是

□否（如果選擇“是”，請注明飲酒量）（

）次/周，（

）ml/次，（

）酒7、您習(xí)慣的