妊高征先兆子癇與子癇患者剖腹產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理與急救指南一、前言妊娠高血壓綜合征（妊高征）是妊娠期特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中先兆子癇與子癇患者因存在全身小動(dòng)脈痙攣、高凝狀態(tài)、多器官功能受累等病理改變，剖腹產(chǎn)手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（如子癇發(fā)作、高血壓危象、心力衰竭、腦血管意外等）。本指南基于最新臨床診療規(guī)范，結(jié)合麻醉科與婦產(chǎn)科協(xié)同救治經(jīng)驗(yàn)，明確麻醉處理核心原則與急救流程，旨在保障母嬰安全。二、麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）全面評(píng)估（術(shù)前緊急評(píng)估，15分鐘內(nèi)完成）基礎(chǔ)情況評(píng)估：病史采集：孕周、血壓升高起始時(shí)間、既往高血壓病史、子癇發(fā)作史（頻率、誘因）；癥狀評(píng)估：頭痛、視物模糊、上腹部疼痛（肝包膜下血腫預(yù)警）、尿量（＜400ml/24h提示腎損傷）；體征檢查：血壓（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg需緊急處理）、心率、血氧飽和度、水腫程度（下肢/全身水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（腱反射亢進(jìn)、病理征）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：必查項(xiàng)目：血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)＜100×10?/L提示凝血異常）、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)（低鉀/低鈣常見(jiàn)）、尿常規(guī)（尿蛋白≥2+提示病情嚴(yán)重）；輔助檢查：心電圖（排查心肌缺血）、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估心功能）、眼底檢查（小動(dòng)脈痙攣程度）。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：輕度風(fēng)險(xiǎn)：先兆子癇，血壓140-159/90-109mmHg，尿蛋白+~++，無(wú)器官功能受累；重度風(fēng)險(xiǎn)：重度先兆子癇（血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥+++，伴肝腎功能異常/血小板減少）或子癇（抽搐發(fā)作），圍術(shù)期易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）術(shù)前準(zhǔn)備藥物預(yù)處理：降壓治療：血壓≥160/110mmHg時(shí)，靜脈輸注拉貝洛爾（50mg+5%葡萄糖250ml，速率20-80mg/h）或尼卡地平（10mg+5%葡萄糖250ml，速率0.5-6μg/kg?min），目標(biāo)血壓控制在140-150/90-100mmHg（避免血壓驟降影響胎盤(pán)灌注）；解痙治療：硫酸鎂靜脈輸注（負(fù)荷劑量4-6g，30分鐘內(nèi)滴完，后續(xù)1-2g/h維持），預(yù)防子癇發(fā)作（監(jiān)測(cè)膝腱反射、呼吸頻率≥16次/分、尿量≥25ml/h）；糾正凝血：血小板＜50×10?/L或凝血功能異常時(shí)，術(shù)前輸注血小板懸液或新鮮冰凍血漿。麻醉前準(zhǔn)備：禁食禁飲：緊急手術(shù)時(shí)，快速評(píng)估胃排空情況，必要時(shí)放置胃管減壓，避免麻醉中誤吸；建立通路：至少2條外周靜脈通路（16G套管針），重度患者建立中心靜脈通路（監(jiān)測(cè)CVP，指導(dǎo)補(bǔ)液）；急救藥品：備好降壓藥（硝普鈉、硝酸甘油）、升壓藥（去甲腎上腺素）、抗驚厥藥（地西泮、苯巴比妥）、利尿劑（呋塞米）、強(qiáng)心藥（西地蘭）等。三、麻醉方案選擇（一）首選方案：椎管內(nèi)麻醉（腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，CSEA）適用人群：輕度-中度先兆子癇患者，凝血功能正常，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌（如穿刺部位感染、顱內(nèi)壓增高等）。優(yōu)勢(shì)：對(duì)胎兒呼吸循環(huán)影響小（避免全身麻醉藥物通過(guò)胎盤(pán)）；術(shù)后可留置硬膜外導(dǎo)管用于鎮(zhèn)痛，減少疼痛應(yīng)激誘發(fā)的血壓升高。操作要點(diǎn)：穿刺體位：左側(cè)臥位（避免子宮壓迫下腔靜脈，改善回心血量）；藥物選擇：腰麻用藥為布比卡因7.5-10mg（0.75%布比卡因1-1.3ml）+芬太尼5-10μg，硬膜外腔留置導(dǎo)管備用（術(shù)中血壓波動(dòng)時(shí)可分次追加局麻藥）；麻醉平面：控制在T6-T8（滿足剖腹產(chǎn)手術(shù)需求，避免平面過(guò)高導(dǎo)致血壓驟降）。（二）備選方案：全身麻醉（GA）適用人群：子癇發(fā)作或頻繁抽搐（無(wú)法配合椎管內(nèi)麻醉）；凝血功能異常（血小板＜70×10?/L）或椎管內(nèi)麻醉禁忌；重度先兆子癇伴心力衰竭、呼吸衰竭（需氣道控制）。操作要點(diǎn)：誘導(dǎo)期：快速順序誘導(dǎo)（避免嗆咳），藥物選擇丙泊酚1.5-2mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6-0.9mg/kg+芬太尼2-4μg/kg，面罩加壓給氧3分鐘后氣管插管；維持期：七氟烷1-2%（最低肺泡有效濃度MAC，減少對(duì)子宮收縮影響）+瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg?min，避免使用可能升高血壓的藥物（如氯胺酮）；蘇醒期：手術(shù)結(jié)束前5分鐘停用麻醉藥，待自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔管（避免拔管刺激誘發(fā)高血壓危象）。（三）麻醉方案禁忌與注意事項(xiàng)禁用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯單獨(dú)使用（易導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)）；全身麻醉時(shí)避免使用琥珀膽堿（重度先兆子癇患者可能存在高鉀血癥，易誘發(fā)心律失常）；無(wú)論選擇何種麻醉，均需避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺（過(guò)深導(dǎo)致血壓驟降，過(guò)淺引發(fā)應(yīng)激性高血壓）。四、術(shù)中麻醉管理（一）生命體征監(jiān)測(cè)（全程強(qiáng)化監(jiān)測(cè)）基本監(jiān)測(cè)：心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓（每2-5分鐘記錄1次）、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）；特殊監(jiān)測(cè)：重度患者：有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，便于快速調(diào)整藥物）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)（目標(biāo)CVP8-12cmH?O，指導(dǎo)補(bǔ)液）；胎兒監(jiān)測(cè)：術(shù)中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（正常胎心110-160次/分，出現(xiàn)胎心減慢需立即排查原因）。（二）血壓管理（核心目標(biāo)：穩(wěn)定降壓，保障胎盤(pán)灌注）控制目標(biāo)：術(shù)中收縮壓維持在140-150mmHg，舒張壓90-100mmHg，避免血壓＜130/80mmHg（胎盤(pán)灌注不足風(fēng)險(xiǎn)）；血壓波動(dòng)處理：高血壓危象（血壓≥180/120mmHg）：靜脈推注拉貝洛爾10-20mg（緩慢推注，1分鐘內(nèi)）或硝酸甘油5-10μg，必要時(shí)持續(xù)輸注硝普鈉（0.5-1μg/kg?min，注意氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血?dú)猓?；低血壓（血壓下降?0%基礎(chǔ)值）：快速輸注晶體液（乳酸鈉林格氏液200-300ml），必要時(shí)靜脈推注去甲腎上腺素0.05-0.1μg/kg，避免使用麻黃堿（可能升高胎兒心率）。（三）液體管理原則：限量擴(kuò)容，避免加重心臟負(fù)擔(dān)（妊高征患者多存在容量超負(fù)荷）；液體選擇：首選乳酸鈉林格氏液（晶體液），避免大量輸注生理鹽水（易導(dǎo)致高氯血癥）；輸注速度：一般患者5-8ml/kg?h，重度患者3-5ml/kg?h，根據(jù)CVP調(diào)整（CVP＞15cmH?O提示容量過(guò)多，需利尿）。（四）胎兒娩出后管理胎兒娩出后，立即靜脈注射催產(chǎn)素10U（緩慢推注，避免快速輸注導(dǎo)致血壓下降），必要時(shí)加用卡前列素氨丁三醇250μg（肌肉注射，注意哮喘患者禁用）；繼續(xù)維持硫酸鎂輸注（1-2g/h），至術(shù)后24-48小時(shí)，預(yù)防產(chǎn)后子癇發(fā)作；監(jiān)測(cè)出血量（妊高征患者易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），出血量＞500ml需警惕，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能）。五、術(shù)中急救流程（一）子癇發(fā)作急救（最緊急并發(fā)癥）立即措施：停止手術(shù)操作，保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物），面罩吸氧（氧流量5-6L/min），必要時(shí)氣管插管；靜脈推注硫酸鎂2g（稀釋后5分鐘內(nèi)推完），若抽搐未控制，15分鐘后可重復(fù)1次（總負(fù)荷劑量不超過(guò)10g）；控制抽搐后，靜脈輸注硫酸鎂維持（1-2g/h），監(jiān)測(cè)膝腱反射、呼吸頻率（＜12次/分需停藥）。輔助治療：血壓過(guò)高時(shí)，同步靜脈推注拉貝洛爾10-20mg；抽搐持續(xù)＞5分鐘，靜脈推注地西泮10mg（緩慢推注，避免呼吸抑制）。（二）高血壓危象合并心力衰竭立即停止補(bǔ)液，靜脈推注呋塞米20-40mg（利尿減壓）；靜脈輸注硝酸甘油（10μg/min起始，逐漸加量），目標(biāo)血壓降至140-150/90-100mmHg；若出現(xiàn)肺水腫（雙肺濕啰音、血氧飽和度＜90%），給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（PEEP5-10cmH?O），必要時(shí)氣管插管行有創(chuàng)通氣；強(qiáng)心治療：西地蘭0.2-0.4mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈推注（適用于心率＞120次/分、心功能不全患者）。（三）DIC急救立即復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、纖維蛋白原（＜1g/L提示嚴(yán)重低凝）；補(bǔ)充凝血因子：輸注新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）、纖維蛋白原（2-4g）、血小板懸液（血小板＜50×10?/L時(shí)）；應(yīng)用抗凝藥物：肝素鈉5000U靜脈注射（適用于早期高凝狀態(tài)，無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)）；控制出血：局部壓迫止血，必要時(shí)使用止血藥物（氨甲環(huán)酸1g靜脈推注）。（四）腦血管意外（腦出血/腦梗死）立即行頭顱CT檢查（明確診斷），暫停手術(shù)（病情穩(wěn)定后再繼續(xù)）；腦出血處理：控制血壓（收縮壓140-160mmHg），靜脈輸注甘露醇125ml（快速滴注，脫水降顱壓），避免使用抗凝藥物；腦梗死處理：維持血壓在基礎(chǔ)值10%-20%，改善腦灌注，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診。六、術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理（一）監(jiān)護(hù)要點(diǎn)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓（每15-30分鐘1次，穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)1次）、心率、血氧飽和度、尿量、意識(shí)狀態(tài)；實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)；胎兒監(jiān)護(hù)：新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血糖（妊高征患者新生兒易出現(xiàn)低血糖、呼吸窘迫綜合征）。（二）鎮(zhèn)痛管理椎管內(nèi)麻醉患者：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），藥物為布比卡因0.1%+芬太尼2μg/ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘；全身麻醉患者：靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為舒芬太尼100μg+生理鹽水100ml，背景劑量1ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘；避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬，可能影響腎功能）。（三）并發(fā)癥預(yù)防子癇復(fù)發(fā)：術(shù)后繼續(xù)硫酸鎂輸注24-48小時(shí)，監(jiān)測(cè)血鎂濃度（維持1.8-3.0mmol/L）；感染：預(yù)防性使用抗生素（如頭孢唑林2g靜脈注射，術(shù)前30分鐘），保持切口清潔；腎損傷：維持尿量≥30ml/h，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類