手術(shù)術(shù)前免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬在甲方接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知1.手術(shù)名稱(chēng)及內(nèi)容：甲方將為乙方實(shí)施[具體手術(shù)名稱(chēng)]，該手術(shù)旨在[詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)目的]。手術(shù)過(guò)程中，甲方將采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知：甲方已向乙方充分說(shuō)明并詳細(xì)解釋了本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：麻醉風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)麻醉藥物過(guò)敏、呼吸抑制、心腦血管意外等。手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)部位可能出現(xiàn)出血、感染、損傷周?chē)M織器官等。術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：如傷口愈合不良、肺部感染、深靜脈血栓形成、器官功能障礙等。其他風(fēng)險(xiǎn)：[根據(jù)實(shí)際情況列舉其他可能的風(fēng)險(xiǎn)]。乙方已充分理解并知曉上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)因手術(shù)可能產(chǎn)生的一切后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)要求乙方配合完成手術(shù)前的各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備工作。在手術(shù)過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況采取必要的醫(yī)療措施，以保障手術(shù)的安全和成功。2.義務(wù)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)完善的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施。確保參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等醫(yī)療規(guī)范。手術(shù)前，向乙方及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等，并取得乙方及家屬的書(shū)面同意。按照約定的手術(shù)時(shí)間和地點(diǎn)，為乙方提供手術(shù)服務(wù)，盡最大努力確保手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后，對(duì)乙方進(jìn)行密切觀察和護(hù)理，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等。有權(quán)要求甲方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療信息和咨詢服務(wù)。在手術(shù)過(guò)程中，有權(quán)要求甲方保障其人身安全和隱私。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方告知自身的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求，配合完成手術(shù)前的各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備工作，如按時(shí)服藥、禁食禁水、簽署相關(guān)文件等。在手術(shù)過(guò)程中，積極配合甲方醫(yī)務(wù)人員的操作，保持良好的心態(tài)和身體狀態(tài)。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)等與本次手術(shù)直接相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前[具體時(shí)間]將手術(shù)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具收款憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相關(guān)義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。若因甲方原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際損失，承擔(dān)全部或部分賠償責(zé)任。具體賠償比例由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定或通過(guò)法律途徑解決。2.乙方違約責(zé)任：若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在手術(shù)過(guò)程中做出錯(cuò)誤判斷或采取不當(dāng)醫(yī)療措施，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此造成的一切后果。若乙方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金。五、免責(zé)條款1.因不可抗力因素導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)意外情況的，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任。不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等。2.在手術(shù)過(guò)程中，若乙方自身身體狀況突然發(fā)生變化，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或出現(xiàn)意外情況，與甲方的醫(yī)療行為無(wú)直接因果關(guān)系的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。但甲方應(yīng)盡最大努力采取合理的醫(yī)療措施進(jìn)行救治。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有