醫(yī)學(xué)高血壓合并腎動(dòng)脈狹窄診療案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言在心血管內(nèi)科的病房里，我常能見(jiàn)到這樣的場(chǎng)景：65歲的張叔攥著血壓計(jì)，眉頭緊蹙地說(shuō)“護(hù)士，我這血壓怎么吃了三種藥還是降不下來(lái)？”；42歲的李姐因頭痛急診入院，CT排除腦出血后，卻在腎動(dòng)脈超聲檢查中發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題……這些患者有個(gè)共同特點(diǎn)——高血壓合并腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄（RenalArteryStenosis,RAS）是繼發(fā)性高血壓的重要病因之一，約占難治性高血壓的10%-15%。我曾參與過(guò)一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)近三年收治的500例難治性高血壓患者中，經(jīng)腎動(dòng)脈造影確診RAS的有82例，其中60%以上因未早期識(shí)別而出現(xiàn)了腎功能損傷。這類(lèi)患者的血壓波動(dòng)大、藥物反應(yīng)差，若不及時(shí)干預(yù)，可能進(jìn)展為惡性高血壓、急性腎損傷甚至終末期腎病。前言作為臨床護(hù)理人員，我們不僅要關(guān)注血壓數(shù)值的變化，更要學(xué)會(huì)“透過(guò)血壓看病因”——識(shí)別RAS的預(yù)警信號(hào)，配合醫(yī)生完成診療，同時(shí)通過(guò)細(xì)致的護(hù)理幫助患者控制病情、預(yù)防并發(fā)癥。今天，我將以去年管過(guò)的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我在心血管內(nèi)科值白班時(shí)，收治了58歲的王師傅。他是貨車(chē)司機(jī)，主訴“反復(fù)頭痛、乏力3個(gè)月，加重伴惡心2天”?，F(xiàn)病史王師傅3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)晨起后頭痛，以顳部脹痛為主，休息后稍緩解，未重視。2個(gè)月前社區(qū)體檢發(fā)現(xiàn)血壓178/110mmHg，開(kāi)始服用“氨氯地平5mgqd”，但血壓波動(dòng)在150-180/95-110mmHg。1個(gè)月前加用“厄貝沙坦150mgqd”，血壓仍控制不佳。2天前因連續(xù)跑長(zhǎng)途后頭痛加重，伴惡心、視物模糊，自測(cè)血壓210/130mmHg，急診收入院。既往史否認(rèn)糖尿病、冠心病史；吸煙30年（20支/日），飲酒（白酒約100ml/日）；父親因“腦梗死”去世，母親有“高血壓”病史。入院查體現(xiàn)病史T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP右上肢205/125mmHg，左上肢200/120mmHg；神清，雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊，腹部未聞及血管雜音（后來(lái)復(fù)查時(shí)，在左腎區(qū)聽(tīng)到了收縮期雜音）；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：血肌酐132μmol/L（↑，正常53-106），尿素氮8.9mmol/L（↑，正常2.9-7.5），血鉀3.9mmol/L（正常3.5-5.5）；腎素活性（PRA）6.2ng/(mlh)（↑，正常0.5-2.5），血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）185pg/ml（↑，正常25-50）。影像學(xué)：腎臟超聲示左腎長(zhǎng)徑9.2cm（右腎10.5cm），左腎動(dòng)脈起始段血流加速（峰值流速3.2m/s，提示狹窄>70%）；腎動(dòng)脈CTA確診左腎動(dòng)脈起始段狹窄約80%，右腎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)病史診療經(jīng)過(guò)入院后予硝普鈉靜脈泵入（初始0.5μg/kgmin），2小時(shí)內(nèi)血壓降至160/100mmHg，后調(diào)整為口服“苯磺酸氨氯地平5mgbid+鹽酸貝那普利10mgqd+氫氯噻嗪12.5mgqd”。完善檢查后明確RAS診斷，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）后，于入院第5天行左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)，術(shù)后血壓逐步降至130-140/80-90mmHg，血肌酐1周后降至108μmol/L，好轉(zhuǎn)出院。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“既見(jiàn)樹(shù)木，又見(jiàn)森林”——既要關(guān)注血壓的動(dòng)態(tài)變化，也要追蹤腎功能、藥物反應(yīng)、心理狀態(tài)等多維度信息。主觀資料評(píng)估1癥狀感知：王師傅主訴頭痛程度（VAS評(píng)分6分）、惡心頻率（每日3-4次）、視物模糊（“看儀表盤(pán)有重影”）；自述“晚上睡不踏實(shí)，總擔(dān)心血壓高了腦出血”。2疾病認(rèn)知：認(rèn)為“高血壓就是吃降壓藥”，不清楚RAS與高血壓的關(guān)系；對(duì)腎動(dòng)脈支架手術(shù)有顧慮（“支架放進(jìn)去會(huì)不會(huì)移位？”）。3生活方式：飲食偏咸（“跑長(zhǎng)途常吃泡面、咸菜”），吸煙飲酒未控制；用藥依從性一般（“有時(shí)候忘記吃藥，覺(jué)得血壓不高就不吃”）?？陀^資料評(píng)估生命體征：入院時(shí)血壓顯著升高（205/125mmHg），雙側(cè)上肢血壓差<10mmHg（排除主動(dòng)脈縮窄）；心率偏快（88次/分），與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血肌酐升高提示腎功能損傷；PRA、AngⅡ升高是RAS的典型表現(xiàn)（腎臟缺血刺激RAAS激活）。影像學(xué)線索：左腎縮?。ㄩL(zhǎng)徑<10cm提示缺血性腎損傷）、腎動(dòng)脈血流加速是RAS的直接證據(jù)。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估231高血壓急癥風(fēng)險(xiǎn)：入院時(shí)血壓>180/120mmHg且伴頭痛、視物模糊，屬于高血壓亞急癥（未出現(xiàn)急性靶器官損害），但存在進(jìn)展為高血壓腦病的風(fēng)險(xiǎn)。急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)：腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可能導(dǎo)致腎臟灌注不足，尤其在使用ACEI/ARB類(lèi)藥物（如貝那普利）時(shí)，可能進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過(guò)率。心理應(yīng)激：患者因疾病反復(fù)、手術(shù)未知產(chǎn)生焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.潛在并發(fā)癥：急性腎損傷與腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟灌注不足、降壓藥物影響有關(guān)依據(jù)：血肌酐132μmol/L（升高），左腎長(zhǎng)徑縮小，使用ACEI類(lèi)藥物可能進(jìn)一步降低腎灌注。1.血壓過(guò)高與腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致RAAS激活、外周阻力增加有關(guān)依據(jù)：入院血壓205/125mmHg，腎動(dòng)脈CTA示左腎動(dòng)脈狹窄80%，PRA、AngⅡ升高?；谠u(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮與血壓控制不佳、對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：患者自述“睡不好”“擔(dān)心手術(shù)失敗”，SAS評(píng)分52分。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識(shí)缺乏（疾病管理與用藥）與未系統(tǒng)接受健康教育、文化程度限制有關(guān)依據(jù)：患者不了解RAS與高血壓的關(guān)系，用藥依從性差，飲食結(jié)構(gòu)不合理。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期改善靶器官損傷、長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。（一）目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)將血壓降至160/100mmHg以下（高血壓亞急癥目標(biāo)），1周內(nèi)穩(wěn)定在140/90mmHg以下措施：血壓監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘測(cè)血壓1次（使用電子血壓計(jì)，固定右上肢），記錄晝夜血壓波動(dòng)（王師傅夜間22:00-2:00血壓最高達(dá)190/115mmHg，提示“非杓型血壓”）。藥物護(hù)理：護(hù)理目標(biāo)與措施硝普鈉靜脈泵入時(shí)，嚴(yán)格避光、控制速度（從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)整），監(jiān)測(cè)氰化物中毒跡象（惡心、意識(shí)模糊）；口服藥指導(dǎo)：氨氯地平晨起空腹服用（避免與葡萄柚汁同服），貝那普利需監(jiān)測(cè)血鉀（ACEI可能導(dǎo)致高鉀，但王師傅術(shù)前血鉀正常），氫氯噻嗪建議上午服用（避免夜尿影響睡眠）。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪聲<40dB），協(xié)助取半臥位（減少回心血量），避免情緒激動(dòng)（王師傅因擔(dān)心手術(shù)，血壓曾短時(shí)間升至185/110mmHg，經(jīng)安撫后緩解）。（二）目標(biāo)2：住院期間血肌酐不繼續(xù)升高（≤140μmol/L），術(shù)后1周內(nèi)降至正護(hù)理目標(biāo)與措施常范圍措施：腎功能監(jiān)測(cè)：每日查尿常規(guī)（觀察尿蛋白、尿比重），每2日復(fù)查血肌酐、尿素氮；記錄24小時(shí)尿量（王師傅入院首日尿量1200ml，術(shù)后增至1800ml）。藥物調(diào)整：術(shù)前暫停ACEI類(lèi)藥物（貝那普利），避免進(jìn)一步降低腎灌注；術(shù)后確認(rèn)腎動(dòng)脈血流恢復(fù)后，逐步重新啟用（從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)血肌酐變化）。容量管理：限制鈉鹽攝入（<3g/日），避免短時(shí)間大量補(bǔ)液（王師傅因惡心嘔吐，醫(yī)囑予0.9%氯化鈉100ml靜滴，速度控制在30滴/分）。目標(biāo)3：3日內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分<50分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解RAS與高血壓的關(guān)系（畫(huà)“腎動(dòng)脈狹窄→腎臟缺血→腎素分泌→血管收縮→血壓升高”的因果鏈），解釋支架手術(shù)是“打通腎臟的‘堵塞水管’”，降低患者對(duì)疾病的未知恐懼。情緒支持：請(qǐng)術(shù)后康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（一位62歲的患者說(shuō)“我做完手術(shù)一周就能遛彎了，血壓再也沒(méi)沖上過(guò)150”），王師傅聽(tīng)后明顯放松，主動(dòng)問(wèn)“我的支架能用多久？”。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘；播放輕音樂(lè)（王師傅偏好民歌，選了《茉莉花》）輔助入睡。目標(biāo)4：出院前掌握疾病管理要點(diǎn)（用藥、飲食、監(jiān)測(cè)）措施：用藥指導(dǎo)：制作“服藥卡片”（標(biāo)注藥名、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)），王師傅文化程度不高（初中畢業(yè)），用“早餐后吃一片地平，午餐后吃半片噻嗪，睡前吃一片貝那普利”的口語(yǔ)化表述。飲食教育：用食物模型演示低鹽飲食（1啤酒蓋≈6g鹽，每日不超過(guò)半蓋），推薦替代調(diào)味品（蔥、姜、蒜）；建議減少泡面、腌菜，增加新鮮蔬菜（王師傅說(shuō)“以后跑長(zhǎng)途帶個(gè)保溫桶，煮點(diǎn)青菜粥”）。自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)王師傅使用電子血壓計(jì)（重點(diǎn)：袖帶位置與心臟平齊，測(cè)前靜坐5分鐘），記錄“血壓日記”（包括日期、時(shí)間、血壓值、服藥情況、不適癥狀）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓合并RAS患者的并發(fā)癥具有“急、重、隱蔽”的特點(diǎn)，需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。高血壓急癥觀察要點(diǎn)：血壓突然≥180/120mmHg，伴頭痛加劇、嘔吐、意識(shí)改變、視力驟降（提示高血壓腦?。┗蛐赝?、呼吸困難（提示急性心力衰竭）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，予半臥位、吸氧（4-6L/min），開(kāi)放靜脈通路（優(yōu)先選擇硝普鈉或尼卡地平），準(zhǔn)備搶救物品（壓舌板、除顫儀）；避免快速降血壓（2小時(shí)內(nèi)降25%，24小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg），防止腦灌注不足。急性腎損傷觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（<0.5ml/kgh），尿色變深（醬油色提示肌紅蛋白尿），血肌酐24小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量（精確到每小時(shí)尿量），限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kgd），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）；若需造影檢查，術(shù)前術(shù)后予生理鹽水水化（1ml/kgh，持續(xù)6-12小時(shí)）。支架術(shù)后并發(fā)癥王師傅術(shù)后我們重點(diǎn)觀察了以下問(wèn)題：穿刺點(diǎn)出血：右股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，每30分鐘觸摸足背動(dòng)脈（雙側(cè)對(duì)稱(chēng)），觀察局部有無(wú)滲血、瘀斑（王師傅術(shù)后2小時(shí)穿刺點(diǎn)少量滲血，予重新加壓后緩解）。再狹窄：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈超聲（觀察血流速度），若峰值流速>3.5m/s或狹窄處/近端流速比>3.5，提示再狹窄可能。對(duì)比劑腎?。盒g(shù)后48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血肌酐，鼓勵(lì)多飲水（2000-3000ml/日），必要時(shí)予呋塞米促進(jìn)對(duì)比劑排泄。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕?+3+7”健康教育計(jì)劃（1次集中授課、3次電話隨訪、7項(xiàng)自我管理要點(diǎn)），確保護(hù)理延伸至院外。疾病知識(shí)普及用“三句話”總結(jié)：“你的高血壓是因?yàn)樽竽I動(dòng)脈堵了70%以上，腎臟缺血后‘報(bào)警’（分泌腎素），導(dǎo)致血壓升高；支架手術(shù)把血管撐開(kāi)了，腎臟不缺血了，血壓就好控制了；但要定期復(fù)查，防止血管再堵?！庇盟幹笇?dǎo)“三不要”不要隨意停藥（即使血壓正常，也要按醫(yī)囑服用，避免RAAS反跳性激活）；不要自行加藥（血壓波動(dòng)時(shí)先測(cè)3次取平均，再聯(lián)系醫(yī)生）；不要混吃偏方（王師傅說(shuō)“老家有人用芹菜汁降壓”，我們解釋“可以輔助，但不能代替藥物”）。生活方式“三個(gè)改”改飲酒：限酒（白酒<50ml/日，啤酒<300ml/日）；改作息：避免連續(xù)駕駛超過(guò)2小時(shí)（每1小時(shí)停車(chē)活動(dòng)5分鐘），保證夜間7小時(shí)睡眠。改吸煙：制定戒煙計(jì)劃（1周內(nèi)減至10支/日，1月內(nèi)戒斷，用口香糖替代）；隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月：門(mén)診復(fù)查血壓、血肌酐、腎動(dòng)脈超聲；1術(shù)后3個(gè)月：復(fù)查腎動(dòng)脈CTA（評(píng)估支架通暢性）；2長(zhǎng)期：每6個(gè)月查血脂（LDL-C控制<2.6mmol/L）、心電圖（監(jiān)測(cè)左心室肥厚進(jìn)展）。308總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：高血壓合并腎動(dòng)脈狹窄的護(hù)理，需要“從血壓入手，向病因深入”。我們不僅是血壓的“監(jiān)測(cè)者”，更是病情的“偵探員”——通過(guò)觀察血壓波動(dòng)特點(diǎn)、藥物反應(yīng)、腎功能變化，早期識(shí)別