醫(yī)學(xué)火災(zāi)傷員救治防護(hù)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在燒傷科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的話：“火災(zāi)傷員的救治，是與時(shí)間、高溫、感染甚至患者求生欲的多重賽跑?！边@些年參與過(guò)工廠火災(zāi)、居民樓燃?xì)獗?、商?chǎng)電路起火等多起突發(fā)事件的傷員救治，最深的體會(huì)是：火災(zāi)燒傷不同于普通創(chuàng)傷，它常伴隨吸入性損傷、復(fù)合傷、心理應(yīng)激等復(fù)雜問(wèn)題，每一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏都可能影響結(jié)局。今天，我想用去年參與救治的一例火災(zāi)傷員案例，和大家分享從評(píng)估到護(hù)理的全流程經(jīng)驗(yàn)——這不僅是技術(shù)的總結(jié)，更是對(duì)“以患者為中心”護(hù)理理念的實(shí)踐。02病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)深夜，急診室的紅燈突然急促亮起。“120送來(lái)一名火災(zāi)傷員，男性，32歲，居民樓起火時(shí)因逃生不及被濃煙圍困20分鐘，自行從二樓跳下后被鄰居救出?！睂?duì)講機(jī)里的聲音還未消散，平車已推進(jìn)搶救室?；颊哐雠P，意識(shí)模糊，呻吟不止。我一眼看到他頭面部、頸部、雙上肢皮膚紅白相間，部分區(qū)域已呈焦痂狀，散發(fā)著刺鼻的焦糊味；胸腹部可見(jiàn)大小不等的水皰，基底蒼白；雙下肢外側(cè)皮膚潮紅，觸之疼痛敏感。最讓我警惕的是他的呼吸——頻率32次/分，鼻翼煽動(dòng)，聲音嘶啞，間斷咳嗽時(shí)咳出黑色痰液。立即測(cè)量生命體征：T37.8℃（耳溫），P128次/分（細(xì)速），R32次/分（淺快），BP85/50mmHg（右上肢）?？焖僭u(píng)估燒傷面積：頭面頸9%（中國(guó)九分法），雙上肢18%（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%），病例介紹胸腹部13%（軀干前），雙下肢外側(cè)約10%（按雙下肢46%估算），總面積約50%。其中，頭面頸、雙上肢為深Ⅱ-Ⅲ燒傷（無(wú)水皰或水皰小，基底紅白/蒼白，痛覺(jué)遲鈍），胸腹部為淺Ⅱ燒傷（水皰大，基底潮紅，觸痛明顯），雙下肢為Ⅰ-淺Ⅱ燒傷（紅斑、水皰）?！盎颊哂忻鞔_吸入性損傷！”我邊記錄邊和主治醫(yī)師確認(rèn)——火場(chǎng)密閉環(huán)境、持續(xù)咳嗽、黑色痰、聲嘶，都是上呼吸道損傷的典型表現(xiàn)。更棘手的是，他從二樓跳下時(shí)可能存在隱匿性損傷，急診CT提示右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折（無(wú)明顯移位），余未見(jiàn)內(nèi)臟破裂或顱內(nèi)出血。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的急重癥，又要為后續(xù)治療鋪好基礎(chǔ)。身體狀況評(píng)估燒傷嚴(yán)重程度：總面積50%TBSA（Ⅱ-Ⅲ占42%），屬特重度燒傷（成人＞50%為特重度）。深度分布提示體液滲出期（傷后48小時(shí)內(nèi)）風(fēng)險(xiǎn)極高，需警惕低血容量性休克。吸入性損傷：根據(jù)臨床表現(xiàn)（聲嘶、黑痰、呼吸頻率增快）結(jié)合纖維喉鏡檢查（會(huì)厭水腫、聲帶充血），確診為中度吸入性損傷（累及咽喉至氣管）。循環(huán)功能：血壓偏低（85/50mmHg），心率快（128次/分），尿量30ml/h（導(dǎo)尿后監(jiān)測(cè)）——提示有效循環(huán)血量不足，處于休克早期。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者意識(shí)恢復(fù)后主訴“胸腹部像被火燒，雙上肢木木的疼”，評(píng)分7分（中重度疼痛）。其他損傷：右側(cè)橈骨骨折（需制動(dòng)），全身多處皮膚擦挫傷（因跳窗時(shí)刮擦）。心理與社會(huì)評(píng)估患者清醒后第一句話是“我家怎么樣了？我老婆孩子逃出來(lái)沒(méi)？”得知妻子和2歲女兒已被鄰居救出、僅輕微擦傷后，他突然崩潰大哭：“我要是死了，她們?cè)趺崔k？”焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分15分（中重度焦慮），存在明顯創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。家屬方面，妻子因驚嚇過(guò)度暫時(shí)無(wú)法參與照護(hù)，由65歲母親陪同，老人對(duì)燒傷治療知識(shí)幾乎空白，反復(fù)問(wèn)“他會(huì)不會(huì)留疤？什么時(shí)候能好？”評(píng)估小結(jié)患者當(dāng)前主要威脅：①低血容量性休克；②吸入性損傷致呼吸道梗阻；③感染風(fēng)險(xiǎn)（大面積開(kāi)放創(chuàng)面）；④心理應(yīng)激。需優(yōu)先處理前兩項(xiàng)，同時(shí)兼顧疼痛管理與心理支持。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，按優(yōu)先順序整理護(hù)理診斷如下（參考NANDA-I2021版）：1體液不足與大面積燒傷后毛細(xì)血管通透性增加、體液滲出有關(guān)（首要診斷，直接危及生命）。2低效性呼吸型態(tài)與吸入性損傷致喉頭水腫、氣道分泌物增多有關(guān)（次優(yōu)先，可能進(jìn)展為窒息）。3急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、組織損傷有關(guān)（影響循環(huán)和康復(fù)）。4有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面暴露、免疫力下降有關(guān)（需全程防控）。5焦慮與擔(dān)心預(yù)后、家庭責(zé)任有關(guān)（影響依從性和恢復(fù)）。6知識(shí)缺乏（特定的）與家屬及患者缺乏燒傷康復(fù)知識(shí)有關(guān)（需貫穿全程）。705護(hù)理目標(biāo)與措施體液不足——72小時(shí)內(nèi)維持有效循環(huán)目標(biāo)：尿量≥0.5ml/kg/h（患者體重70kg，尿量≥35ml/h），血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分。措施：液體復(fù)蘇：按國(guó)內(nèi)常用公式（傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重×燒傷面積%×1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分），計(jì)算得70×50×1.5=5250ml晶體膠體液+2000ml水分，總量7250ml。前8小時(shí)輸入1/2（3625ml），后16小時(shí)輸入1/2。晶體（平衡鹽）與膠體（血漿）比例2:1（深度燒傷＞50%可調(diào)整為1:1），本例因Ⅲ面積大，調(diào)整為1:1，即前8小時(shí)輸入晶體1812ml+膠體1812ml+水分1000ml。體液不足——72小時(shí)內(nèi)維持有效循環(huán)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率、CVP（中心靜脈壓，目標(biāo)8-12cmH?O），觀察肢端溫度（從濕冷轉(zhuǎn)溫暖提示循環(huán)改善）。避免過(guò)度補(bǔ)液：患者入院4小時(shí)后尿量達(dá)45ml/h，但出現(xiàn)呼吸增快（38次/分）、雙肺底濕啰音，立即減慢輸液速度并報(bào)告醫(yī)生，考慮早期肺水腫，調(diào)整膠體比例后癥狀緩解。低效性呼吸型態(tài)——24小時(shí)內(nèi)改善通氣目標(biāo)：呼吸頻率≤24次/分，血氧飽和度≥95%（未吸氧時(shí)），無(wú)三凹征。措施：氣道管理：立即給予高流量吸氧（6L/min），床邊備氣管切開(kāi)包。觀察到患者聲嘶加重、出現(xiàn)吸氣性喉鳴，緊急聯(lián)系麻醉科行氣管插管（避免喉頭水腫加重后無(wú)法插管）。霧化吸入：用生理鹽水20ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U霧化，每6小時(shí)1次，減輕黏膜水腫、稀釋痰液。體位與排痰：取半臥位（床頭抬高30），每2小時(shí)拍背（避開(kāi)燒傷創(chuàng)面），鼓勵(lì)咳嗽（疼痛時(shí)按壓胸腹部創(chuàng)面輔助）?；颊呖瘸龃罅亢谏邓ê?，呼吸頻率降至28次/分。急性疼痛——48小時(shí)內(nèi)NRS評(píng)分≤4分目標(biāo)：患者主訴“疼痛可以忍受，能安靜入睡”。措施：藥物鎮(zhèn)痛：靜脈泵注芬太尼（2μg/kg/h），根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整劑量（最大不超過(guò)4μg/kg/h），避免呼吸抑制（監(jiān)測(cè)呼吸頻率≥12次/分）。非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的輕音樂(lè)（他說(shuō)平時(shí)愛(ài)聽(tīng)民謠），用清潔的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面減少刺激，指導(dǎo)妻子通過(guò)視頻通話安慰（“女兒今天吃了一碗粥，等爸爸好了帶她去公園”）。入院24小時(shí)后，患者NRS評(píng)分降至5分；48小時(shí)后穩(wěn)定在3-4分。有感染的危險(xiǎn)——住院期間無(wú)創(chuàng)面膿毒癥目標(biāo)：體溫≤38.5℃，創(chuàng)面無(wú)異味、無(wú)膿性分泌物，血常規(guī)白細(xì)胞≤15×10?/L。措施：創(chuàng)面護(hù)理：采用暴露療法（頭面頸、雙上肢Ⅲ創(chuàng)面）與半暴露療法（胸腹部淺Ⅱ創(chuàng)面）。每日用0.5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚，淺Ⅱ水皰低位剪破引流（保留皰皮保護(hù)創(chuàng)面），Ⅲ焦痂涂磺胺嘧啶銀乳膏（1次/日）。無(wú)菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+戴無(wú)菌手套），使用一次性換藥包，接觸創(chuàng)面的鑷子、紗布一人一用一丟棄。環(huán)境控制：入住燒傷隔離病房（溫度28-32℃，濕度50-60%），每日空氣消毒2次（循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)），限制探視（僅允許1名家屬穿隔離衣進(jìn)入）。焦慮——1周內(nèi)GAD-7評(píng)分≤10分目標(biāo)：患者能主動(dòng)表達(dá)需求，睡眠質(zhì)量改善（夜間睡眠≥5小時(shí)）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解燒傷愈合過(guò)程（“淺Ⅱ創(chuàng)面2周左右愈合，深Ⅱ要3-4周，Ⅲ可能需要植皮”），明確告知“只要配合治療，肢體功能不會(huì)受太大影響”。情感支持：每天固定15分鐘聽(tīng)他傾訴（“那天要不是我回去拿戶口本……”），不急于打斷，只是說(shuō)“你已經(jīng)很勇敢了”。聯(lián)系心理科會(huì)診，制定放松訓(xùn)練計(jì)劃（深呼吸+漸進(jìn)式肌肉放松）。家庭參與：教他妻子通過(guò)手機(jī)拍攝女兒的視頻（“爸爸今天換藥很厲害哦”），老人在旁時(shí)主動(dòng)解釋“他現(xiàn)在的尿量正常，說(shuō)明恢復(fù)得好”，減少家屬的過(guò)度擔(dān)憂。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷患者的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜的治療過(guò)程中可能突然出現(xiàn)危機(jī)。本例患者住院38天，我們重點(diǎn)防范了以下并發(fā)癥：低血容量性休克（傷后48小時(shí)內(nèi)）除了液體復(fù)蘇，需警惕“隱匿性休克”——部分患者因疼痛或應(yīng)激，血壓可能暫時(shí)正常，但尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h。本例患者入院6小時(shí)后，雖血壓升至95/60mmHg，但尿量降至28ml/h，立即加快輸液速度（經(jīng)CVP確認(rèn)未超負(fù)荷），2小時(shí)后尿量回升至40ml/h。肺部感染（傷后1-2周）吸入性損傷后，氣道黏膜受損，痰液滯留易繼發(fā)感染。患者傷后第7天出現(xiàn)體溫38.9℃，咳嗽加劇，痰液變膿黃，立即留取痰培養(yǎng)（結(jié)果為銅綠假單胞菌），調(diào)整抗生素為哌拉西林他唑巴坦（12g/d），加強(qiáng)霧化（增加慶大霉素8萬(wàn)U），3天后體溫降至37.5℃。應(yīng)激性潰瘍（傷后3-7天）大面積燒傷后，胃黏膜缺血易導(dǎo)致潰瘍出血。我們預(yù)防性使用奧美拉唑（40mg/日靜脈滴注），每日觀察胃液顏色（留置胃管）?；颊邆蟮?天胃液隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（+），無(wú)嘔血，加用硫糖鋁混懸液（10ml/次，3次/日），3天后隱血轉(zhuǎn)陰。瘢痕增生（創(chuàng)面愈合后）患者胸腹部淺Ⅱ創(chuàng)面2周愈合，雙上肢深Ⅱ創(chuàng)面3周愈合，頭面部Ⅲ創(chuàng)面（約5%）在傷后21天行自體皮移植（取大腿刃厚皮）。我們從創(chuàng)面愈合當(dāng)日開(kāi)始干預(yù)：①加壓治療（定制彈力套，每日佩戴23小時(shí)以上）；②硅酮凝膠（芭克）涂抹，2次/日；③指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉（雙上肢主動(dòng)屈伸，避免瘢痕攣縮）。07健康教育健康教育燒傷康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社會(huì)”的接力賽，健康教育需分階段、個(gè)性化。住院期（傷后1-4周）患者：教會(huì)正確咳嗽排痰方法（深吸氣后屏氣2秒再咳嗽），指導(dǎo)如何配合換藥（“感到疼痛時(shí)做深呼吸，數(shù)1-10”），解釋早期活動(dòng)的重要性（“雙下肢可以床上抬腿，預(yù)防血栓”）。家屬：培訓(xùn)手衛(wèi)生（七步洗手法示范）、如何觀察異常（“如果他突然說(shuō)冷、創(chuàng)面發(fā)臭，要馬上叫護(hù)士”），強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持（“每天至少2個(gè)雞蛋、500ml牛奶，多吃魚(yú)肉、蔬菜”）。出院前期（傷后5-6周）應(yīng)急知識(shí)：“家里要備煙霧報(bào)警器，燃?xì)忾y門用后檢查，火災(zāi)時(shí)‘濕毛巾捂口鼻、低姿前行’?！眲?chuàng)面護(hù)理：“新生皮膚薄，避免摩擦（穿純棉衣服），外出防曬（打傘+涂SPF30以上防曬霜）?！毙睦碚{(diào)適：“焦慮時(shí)可以用手機(jī)記錄‘今天我做了什么進(jìn)步’，每周和我們通一次電話反饋。”功能鍛煉：“雙肘關(guān)節(jié)每天做‘爬墻’動(dòng)作，每次10分鐘，3次/日，記錄能達(dá)到的高度?！被颊叱鲈簳r(shí)，他妻子紅著眼說(shuō)：“以前總覺(jué)得這些知識(shí)離自己很遠(yuǎn)，現(xiàn)在才知道有多重要?！边@句話讓我更確信：健康教育不僅是“告知”，更是“喚醒”。08總結(jié)總結(jié)這個(gè)案例像一面鏡子，