醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學脛腓骨骨折鋼板固定案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在骨科病房工作了12年的臨床護士，我常說：“脛腓骨骨折是骨科的‘常客’，但每一例都值得我們?nèi)褙炞??！泵勲韫鞘窍轮饕兄毓牵浣馄饰恢帽頊\，周圍軟組織覆蓋少，加上日?；顒又邢轮┞对谕獾母怕矢?，因此無論是交通傷、高處墜落還是運動損傷，脛腓骨骨折的發(fā)生率始終位居下肢骨折前列。而鋼板內(nèi)固定術(shù)作為目前治療脛腓骨骨折的主流術(shù)式之一，雖能有效恢復(fù)骨折端穩(wěn)定性，但從術(shù)前評估到術(shù)后康復(fù)，每一個護理環(huán)節(jié)都直接影響著患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。記得去年冬天，急診送來一位35歲的脛腓骨開放性骨折患者，當時他疼得滿頭大汗，褲腿浸透鮮血。我一邊配合醫(yī)生處理傷口，一邊在心里默想：“這例手術(shù)的護理可不能馬虎——軟組織損傷重、感染風險高、康復(fù)周期長，每一步都得精準。”正是這樣的臨床經(jīng)歷讓我深刻體會到：針對脛腓骨骨折鋼板固定患者的護理，需要從“疾病本身”延伸到“整體康復(fù)”，既要關(guān)注手術(shù)效果，更要關(guān)注患者的身心需求。今天，我就以這例患者的全程護理為例，和大家分享脛腓骨骨折鋼板固定的護理要點。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，建筑工人，2023年11月15日因“高處墜落致右小腿疼痛、畸形、活動受限3小時”急診入院。受傷經(jīng)過：患者工作時從2米高腳手架跌落，右小腿被鋼管直接撞擊，當即感劇烈疼痛，無法站立，局部迅速腫脹、畸形，皮膚可見約5cm不規(guī)則裂傷，有活動性出血。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；右小腿中下段腫脹明顯，呈短縮、成角畸形，局部皮膚裂傷邊緣不整齊，可見少量滲血，周圍皮膚瘀斑；右足背動脈搏動減弱，足趾感覺減退，被動牽拉痛（+）；余肢體未見異常。輔助檢查：右脛腓骨正側(cè)位X線示“右脛骨中下段粉碎性骨折，腓骨中上段斜形骨折，骨折端移位明顯”；血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L（偏高），血紅蛋白120g/L（正常）；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予傷口清創(chuàng)、臨時夾板外固定、補液及頭孢呋辛預(yù)防感染；完善術(shù)前檢查無禁忌后，傷后6小時在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中見脛骨粉碎性骨折塊3塊，腓骨骨折端分離，周圍肌肉、筋膜挫傷明顯；徹底清創(chuàng)后，脛骨選用6孔鎖定鋼板固定，腓骨選用4孔普通鋼板固定，術(shù)中出血量約200ml，術(shù)畢安返病房。03護理評估護理評估從患者入院到術(shù)后康復(fù)，護理評估貫穿全程，這是制定個性化護理方案的基礎(chǔ)。術(shù)前評估生命體征與全身狀況：患者血壓、心率基本穩(wěn)定，但因疼痛和緊張，心率較基線稍快（平時靜息心率約75次/分）；無頭暈、惡心等失血表現(xiàn)，血紅蛋白正常，提示無嚴重失血性休克風險。局部評估：右小腿腫脹進行性加重（與受傷后3小時相比，周徑增加2cm），皮膚裂傷邊緣不整齊，有滲液，周圍皮膚溫度升高——這提示軟組織損傷重，存在感染和骨筋膜室綜合征風險；足背動脈搏動減弱（術(shù)前與健側(cè)對比，右側(cè)搏動強度為Ⅱ級，健側(cè)Ⅲ級）、足趾感覺減退（患者自述“大腳趾像戴了厚襪子”）、被動牽拉痛陽性，這些都是神經(jīng)血管受壓的早期信號。心理與社會支持：患者是家庭主要勞動力，反復(fù)詢問“還能回工地嗎？”“要躺多久？”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），需重點關(guān)注心理疏導(dǎo)。術(shù)后評估傷口與引流：術(shù)區(qū)敷料干燥，未見明顯滲血；留置引流管1根，術(shù)后2小時引流量約50ml，色淡紅，符合術(shù)后早期滲血特點。肢端血運與神經(jīng)功能：右足背動脈搏動恢復(fù)至Ⅲ級（與健側(cè)一致），足趾皮膚紅潤，毛細血管反應(yīng)時間2秒（正常≤3秒）；足趾主動背伸、跖屈可完成，感覺較術(shù)前明顯改善（大腳趾“厚襪子感”消失），但仍訴“足背麻木”——考慮與術(shù)中牽拉腓總神經(jīng)有關(guān)，需動態(tài)觀察。疼痛評估：術(shù)后6小時VAS評分6分（靜息時4分，活動時6分），患者主訴“傷口跳痛，不敢動”；疼痛耐受度較低，既往無慢性疼痛史?；顒幽芰Γ夯颊咝g(shù)后需臥床，右下肢制動，可自主翻身（需他人協(xié)助托扶患肢），生活部分自理（如進食、洗漱）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨折端刺激及軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分6分，主訴跳痛）。有感染的危險：與開放性骨折、軟組織挫傷重、手術(shù)切口存在有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前白細胞升高，傷口裂傷污染，術(shù)后引流存在）。軀體活動障礙：與骨折固定、疼痛及患肢制動有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后需臥床，右下肢主動活動受限）。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓（DVT）、內(nèi)固定失敗（依據(jù)：術(shù)后腫脹可能加重，患者為青壯年男性、活動減少）。知識缺乏（特定的）：缺乏骨折術(shù)后康復(fù)、傷口護理及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“何時能走路？”“傷口能沾水嗎？”）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標與措施，重點圍繞疼痛管理、感染防控、功能康復(fù)展開。（一）急性疼痛：目標——術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受藥物干預(yù)：術(shù)后6小時予氟比洛芬酯50mg靜滴（非甾體類抗炎藥，減少炎癥因子釋放），12小時后予氨酚羥考酮1片口服（阿片類藥物，針對中重度疼痛），用藥后30分鐘評估疼痛變化（患者反饋“痛得沒那么鉆心了”）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“漸進式肌肉放松法”（閉眼，從腳趾到頭部依次收緊-放松肌肉），配合患側(cè)小腿冰敷（術(shù)后24小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷）；調(diào)整體位為“抬高患肢30”（高于心臟水平），促進靜脈回流，減輕腫脹性疼痛。（二）有感染的危險：目標——住院期間無感染跡象（體溫≤38℃，傷口無紅腫滲液，白護理目標與措施細胞正常）傷口護理：術(shù)后每4小時觀察敷料滲液情況，滲血較多時及時報告醫(yī)生（本例術(shù)后24小時引流量共120ml，24小時后拔除引流管）；換藥時嚴格無菌操作（戴無菌手套，碘伏由內(nèi)向外消毒3遍，范圍超過敷料邊緣5cm），觀察傷口邊緣是否紅腫（本例術(shù)后3天傷口周圍稍紅，但無滲液、無皮溫升高，考慮為正常炎癥反應(yīng)）。全身干預(yù)：繼續(xù)使用頭孢呋辛（1.5gq8h）至術(shù)后72小時（覆蓋金黃色葡萄球菌等常見致病菌）；監(jiān)測體溫（本例術(shù)后第2天體溫37.8℃，第3天降至37.2℃），復(fù)查白細胞（術(shù)后3天10.2×10?/L，逐漸下降）。護理目標與措施（三）軀體活動障礙：目標——術(shù)后2周內(nèi)可在助行器輔助下部分負重行走早期（術(shù)后1-3天）：指導(dǎo)患者進行“踝泵運動”（足趾背伸-跖屈，每組20次，每天5組），促進下肢靜脈回流；被動活動膝關(guān)節(jié)（由護士或家屬輔助，屈曲角度從30開始，每日增加10，避免過度牽拉）；鼓勵患者使用床頭拉手練習床上翻身（重點保護患肢，避免扭轉(zhuǎn)）。中期（術(shù)后4-14天）：疼痛緩解后（VAS≤3分），指導(dǎo)患者坐于床沿，雙下肢自然下垂（每次5分鐘，每天3次），逐步適應(yīng)體位變化；術(shù)后7天開始扶床欄站立（患肢不負重，每次30秒，每天2次），增強下肢肌力。后期（術(shù)后2周后）：根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果（本例術(shù)后2周骨折線模糊，骨痂開始生長），指導(dǎo)使用助行器部分負重（負重1/4體重），行走時保持身體直立，避免患肢內(nèi)收或外展。護理目標與措施（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防：目標——住院期間無骨筋膜室綜合征、DVT及內(nèi)固定失敗發(fā)生骨筋膜室綜合征：每2小時觀察患肢腫脹情況（測量小腿周徑，與健側(cè)對比），術(shù)后24小時內(nèi)腫脹最明顯（本例患側(cè)周徑較健側(cè)大3cm）；監(jiān)測“5P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）——本例術(shù)后6小時足背動脈搏動正常，無蒼白，未出現(xiàn)麻痹，排除此并發(fā)癥。DVT：術(shù)后6小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)患者穿梯度壓力襪（膝下型，壓力18-21mmHg）；術(shù)后24小時予低分子肝素4000IU皮下注射（預(yù)防劑量），監(jiān)測D-二聚體（術(shù)后3天2.1μg/ml，逐漸下降）。護理目標與措施內(nèi)固定失敗：避免患肢過早負重（嚴格遵循“部分負重-完全負重”的康復(fù)流程）；告知患者“不要做盤腿、蹺二郎腿等動作”（防止鋼板承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力）；術(shù)后4周復(fù)查X線（本例顯示鋼板位置良好，無斷裂或松動）。知識缺乏：目標——出院前患者能復(fù)述康復(fù)要點及復(fù)診時間一對一宣教：用圖文手冊結(jié)合示范，講解“踝泵運動的正確方法”（足背盡量向小腿貼近，保持5秒再下壓）、“如何觀察傷口感染跡象”（紅腫范圍擴大、滲液變渾濁、疼痛突然加重）；重點強調(diào)：“術(shù)后1個月內(nèi)禁止劇烈活動”“飲食要多吃富含鈣和蛋白質(zhì)的食物（如牛奶、魚肉、雞蛋）”“出現(xiàn)足趾發(fā)涼、劇烈疼痛要立即就診”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脛腓骨骨折鋼板固定術(shù)后并發(fā)癥多樣，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”，其中最關(guān)鍵的是以下4類：骨筋膜室綜合征觀察要點：患肢進行性腫脹（周徑每小時增加≥0.5cm）、疼痛加劇（被動牽拉痛陽性）、足背動脈搏動減弱或消失、足趾感覺減退。護理措施：一旦懷疑，立即報告醫(yī)生；禁止抬高患肢（可能加重缺血）；避免使用止血帶；配合行筋膜切開減壓術(shù)（本例未發(fā)生）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點：患肢腫脹（單側(cè)周徑差≥2cm）、皮膚溫度升高、淺靜脈顯露；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，需警惕肺栓塞（PE）。護理措施：術(shù)后盡早開始踝泵運動；使用IPC和梯度壓力襪；按醫(yī)囑使用抗凝藥物；若確診DVT，立即制動患肢，避免按摩（防止血栓脫落）。切口感染觀察要點：傷口紅腫范圍超過2cm、滲液呈膿性、體溫持續(xù)＞38.5℃、白細胞＞15×10?/L。護理措施：加強換藥（必要時行細菌培養(yǎng)+藥敏）；升級抗生素（如換用萬古霉素）；嚴重時需拆除部分縫線引流（本例術(shù)后5天傷口愈合良好，無感染）。內(nèi)固定失敗觀察要點：患肢再次出現(xiàn)疼痛、畸形；X線顯示鋼板斷裂、螺釘松動或骨折移位。護理措施：避免過早負重；指導(dǎo)患者正確使用助行器；若發(fā)生內(nèi)固定失敗，需再次手術(shù)（本例未發(fā)生）。07健康教育健康教育健康教育是促進患者康復(fù)的“最后一公里”，需根據(jù)康復(fù)階段分層指導(dǎo)。術(shù)后早期（出院前）飲食：多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高鈣（蝦皮、豆制品）食物，忌辛辣刺激；傷口：保持干燥，術(shù)后14天拆線（若有張力縫線，延長至21天），拆線后2天可淋?。ū苊獯耆鄠冢；顒樱簣猿瞩妆眠\動（每天5組，每組20次），禁止自行拆除外固定；體位：臥床時抬高患肢30，避免長時間下垂（如久坐）；康復(fù)期（出院1-3個月）禁忌：避免跑跳、上下樓梯（可乘電梯）、搬重物（＞5kg）。負重：術(shù)后4周復(fù)查X線，若骨痂生長良好，可逐漸增加負重（從1/3體重到1/2體重）；運動：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（目標：術(shù)后3個月屈曲達120）、平衡訓(xùn)練（單腿站立，每次30秒）；出院后復(fù)診：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線（若出現(xiàn)疼痛加重、畸形，隨時就診）；生活：3個月內(nèi)避免駕駛（踩剎車需患肢用力）；6個月后可恢復(fù)輕體力勞動（如本例患者術(shù)后8個月重返工地，從事非負重工作）。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理全程，從急診清創(chuàng)到術(shù)后康復(fù)，每一個環(huán)節(jié)都印證了“細節(jié)決定康復(fù)質(zhì)量”。脛腓骨骨折鋼板固定的護理，不僅需要我