醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肩胛骨骨折康復(fù)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在骨科病房的窗前，看著窗外的梧桐葉被秋風(fēng)吹得沙沙作響，我想起上周剛出院的王師傅——這位45歲的貨車(chē)司機(jī)，因高速追尾事故導(dǎo)致右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折。他入院時(shí)攥著CT片問(wèn)我：“大夫，這肩膀還能抬起來(lái)嗎？我家就靠我開(kāi)車(chē)?yán)洺燥埬??！蹦且豢?，我深刻意識(shí)到：肩胛骨骨折雖不如股骨骨折“顯眼”，卻因解剖位置特殊、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若康復(fù)不當(dāng)，可能讓患者喪失勞動(dòng)能力。肩胛骨是連接軀干與上肢的“橋梁”，其骨折多由高能量創(chuàng)傷（如車(chē)禍、高處墜落）引起，約占全身骨折的0.5%-1%，但合并胸壁損傷、肋骨骨折、肩袖損傷的概率高達(dá)30%-50%。臨床中，我們常因關(guān)注危及生命的合并傷（如血?dú)庑兀┒鲆暭珉喂枪钦鄣脑缙诳祻?fù)，待患者轉(zhuǎn)入骨科時(shí)，肩關(guān)節(jié)已出現(xiàn)僵硬、肌肉萎縮，康復(fù)周期被迫延長(zhǎng)。今天，我想用王師傅的康復(fù)全程做案例，和大家聊聊肩胛骨骨折康復(fù)的“關(guān)鍵點(diǎn)”——不是簡(jiǎn)單的“動(dòng)起來(lái)”，而是從評(píng)估到護(hù)理、從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育的全周期管理。02病例介紹病例介紹王師傅，45歲，貨車(chē)司機(jī)，2023年9月15日因“車(chē)禍致右肩疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院?；颊咦允鲴{駛貨車(chē)時(shí)與前車(chē)追尾，右肩撞擊方向盤(pán)，當(dāng)時(shí)即感右肩劇烈疼痛，無(wú)法抬臂，無(wú)昏迷、咯血。急診查X線(xiàn)提示“右側(cè)肩胛骨體部粉碎性骨折”，CT三維重建顯示骨折線(xiàn)累及肩胛岡，移位約1.5cm，未累及盂肱關(guān)節(jié)面；胸部CT未見(jiàn)血?dú)庑?，肋骨無(wú)骨折。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR88次/分），右肩腫脹明顯，以肩胛區(qū)為著，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感；右肩主動(dòng)前屈僅30，外展20，后伸受限；三角肌、岡上肌肌力2級(jí)（MRC分級(jí)）；皮膚感覺(jué)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。病例介紹經(jīng)骨科會(huì)診，考慮患者骨折移位未超過(guò)2cm（《骨科學(xué)》第9版標(biāo)準(zhǔn)：體部骨折移位＞1-2cm需手術(shù)），且無(wú)神經(jīng)血管損傷，予保守治療：頸腕吊帶制動(dòng)，口服塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛，24小時(shí)冰敷消腫。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手王師傅的護(hù)理時(shí)，我做了三件事：翻病歷、查體征、聊家常。身體評(píng)估局部情況：右肩皮膚無(wú)破損，腫脹范圍上至肩峰，下至肩胛下角，皮溫稍高（較對(duì)側(cè)高1℃）；壓痛集中在肩胛體部，軸向叩擊痛（+）；因吊帶制動(dòng)，肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，被動(dòng)前屈至60時(shí)患者皺眉喊痛（VAS評(píng)分6分）。功能障礙：患者主訴“吃飯時(shí)手夠不到嘴”“穿脫上衣需要家人幫忙”，這提示肩袖肌群（岡上肌、岡下?。┮蛱弁春椭苿?dòng)出現(xiàn)廢用性萎縮；肩部活動(dòng)度測(cè)量顯示：前屈主動(dòng)30/被動(dòng)60，外展主動(dòng)20/被動(dòng)45，后伸0/被動(dòng)15。合并損傷排查：重點(diǎn)觸診鎖骨、肱骨近端（無(wú)壓痛），檢查橈神經(jīng)（手背虎口區(qū)感覺(jué)正常）、腋神經(jīng)（三角肌前側(cè)感覺(jué)正常）功能，確認(rèn)無(wú)周?chē)窠?jīng)損傷；聽(tīng)診雙肺呼吸音清，排除肋骨骨折或血?dú)庑?。心理社?huì)評(píng)估王師傅是家里的“頂梁柱”，妻子在社區(qū)做保潔，女兒剛上大學(xué)。他反復(fù)說(shuō)：“我躺一天，家里就少一天收入?！苯箲]量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂(yōu)“康復(fù)時(shí)間太長(zhǎng)”“肩膀抬不起來(lái)影響工作”。輔助檢查除了影像學(xué)（X線(xiàn)、CT），我們還做了肌電圖（提示岡上肌、三角肌輕度失神經(jīng)電位）、肩關(guān)節(jié)超聲（肩峰下滑囊少量積液，肩袖未見(jiàn)撕裂），為后續(xù)康復(fù)提供依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我列出了5個(gè)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)是急性期重點(diǎn)，后2項(xiàng)需貫穿全程：1急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。?。2軀體活動(dòng)障礙：與骨折制動(dòng)、疼痛及肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度顯著降低，日常生活需他人協(xié)助）。3焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)康復(fù)時(shí)間）。4潛在并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)僵硬：與長(zhǎng)期制動(dòng)、缺乏早期活動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：患者對(duì)康復(fù)認(rèn)知不足，存在“不敢動(dòng)”心理）。5知識(shí)缺乏：缺乏肩胛骨骨折康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者認(rèn)為“不動(dòng)才能長(zhǎng)好”，對(duì)早期功能鍛煉存在顧慮）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時(shí)限”。我們和王師傅共同制定了短期（1-2周）、中期（3-6周）、長(zhǎng)期（3個(gè)月）目標(biāo)：短期目標(biāo)（1-2周）：控制疼痛，減輕腫脹，預(yù)防肌肉萎縮鎮(zhèn)痛管理：采用“三階梯”方案：①基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛：塞來(lái)昔布200mgbid（餐后），注意觀(guān)察胃腸道反應(yīng)（王師傅無(wú)胃病，未出現(xiàn)不適）；②痛點(diǎn)冰敷：每2小時(shí)1次，每次15分鐘（避開(kāi)皮膚破損處），3天后改為熱敷（促進(jìn)血腫吸收）；③心理干預(yù)：指導(dǎo)患者用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、程度及緩解方式，轉(zhuǎn)移注意力（王師傅喜歡聽(tīng)評(píng)書(shū)，我們給他準(zhǔn)備了藍(lán)牙音箱）。制動(dòng)與體位：頸腕吊帶保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)收20、前屈10（既減少骨折移位風(fēng)險(xiǎn)，又避免長(zhǎng)期內(nèi)收導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連）；臥床時(shí)用軟枕墊高右肩15，促進(jìn)靜脈回流；每2小時(shí)協(xié)助翻身，避免壓瘡。護(hù)理目標(biāo)與措施肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：入院第2天（腫脹稍緩解）開(kāi)始，指導(dǎo)患者做“靜態(tài)抬肩”：雙肩下沉，用力收縮三角肌（保持5秒，放松2秒，10次/組，3組/日），防止肌肉萎縮。王師傅起初說(shuō)“沒(méi)感覺(jué)”，我握著他的三角肌說(shuō)：“您看，肌肉變硬了，這就是在工作！”中期目標(biāo)（3-6周）：逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌肉力量被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：第3周（X線(xiàn)顯示骨折線(xiàn)模糊），在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行“鐘擺運(yùn)動(dòng)”：彎腰90，患肢自然下垂，做順時(shí)針、逆時(shí)針畫(huà)圈（半徑從10cm逐漸擴(kuò)大至30cm），每日2次，每次10分鐘；同時(shí)用CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）輔助前屈至90（以不引起劇烈疼痛為限）。王師傅第一次做鐘擺時(shí)說(shuō)：“像拎著個(gè)鉛球”，但堅(jiān)持1周后，他高興地說(shuō)：“能畫(huà)更大的圈了！”護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)輔助訓(xùn)練：第4周開(kāi)始，用彈力帶做“外旋抗阻”：彈力帶固定于門(mén)把，患肢屈肘90，向外拉彈力帶（10次/組，3組/日）；同時(shí)練習(xí)“手爬墻”：面對(duì)墻壁，手指沿墻緩慢上移，標(biāo)記每日最高位置（王師傅從第1天的60cm到第7天的90cm，成就感十足）。心理支持：每周開(kāi)1次“康復(fù)小課堂”，邀請(qǐng)已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗(yàn)（比如一位60歲的退休教師，用3個(gè)月恢復(fù)了打太極的能力）；和王師傅的妻子溝通，讓她每天記錄“進(jìn)步清單”（如“今天自己端了碗”“能摸到對(duì)側(cè)肩膀了”），增強(qiáng)家庭支持。長(zhǎng)期目標(biāo)（3個(gè)月）：恢復(fù)日常生活及部分工作能力功能性訓(xùn)練：第8周后，增加“提物訓(xùn)練”（從0.5kg水瓶開(kāi)始，逐漸增至2kg）、“投擲動(dòng)作”（輕軟球）；針對(duì)王師傅的職業(yè)需求，模擬“握方向盤(pán)”“抬貨物”動(dòng)作（注意避免突然用力）。護(hù)理目標(biāo)與措施肌肉耐力訓(xùn)練：用啞鈴做“側(cè)平舉”（1kg，15次/組，3組/日）、“后伸劃船”（彈力帶，10次/組），重點(diǎn)強(qiáng)化岡上肌、背闊肌。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理肩胛骨骨折康復(fù)中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)僵硬（發(fā)生率約20%-30%）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（多見(jiàn)于累及關(guān)節(jié)面的骨折）、神經(jīng)損傷（如腋神經(jīng)損傷導(dǎo)致三角肌萎縮）。肩關(guān)節(jié)僵硬：早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵觀(guān)察：若患者主動(dòng)前屈＜90、外展＜80持續(xù)2周無(wú)改善，需警惕僵硬。王師傅第5周時(shí)外展僅50，我們及時(shí)加做“關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”（由治療師用Maitland手法Ⅰ-Ⅱ級(jí)松動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)）。護(hù)理：每日熱敷15分鐘后再做被動(dòng)活動(dòng)（熱療可降低關(guān)節(jié)囊張力）；指導(dǎo)患者“夜間體位”：用枕頭墊于患肢外側(cè)，避免長(zhǎng)期內(nèi)收。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：重點(diǎn)在預(yù)防雖然王師傅的骨折未累及關(guān)節(jié)面，但我們?nèi)远谒骸翱祻?fù)期避免提重物（＞5kg）、避免做‘過(guò)頂’動(dòng)作（如舉高）”；定期復(fù)查MRI（3個(gè)月時(shí)顯示關(guān)節(jié)面光滑，無(wú)軟骨損傷）。神經(jīng)損傷：動(dòng)態(tài)評(píng)估不可少每周檢查1次腋神經(jīng)功能（三角肌前側(cè)皮膚感覺(jué)、三角肌肌力），橈神經(jīng)（手背虎口區(qū)感覺(jué)）。王師傅始終無(wú)感覺(jué)異常，肌力從2級(jí)逐步恢復(fù)至4級(jí)（3個(gè)月時(shí)）。07健康教育健康教育出院前，我給王師傅做了份“康復(fù)手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三不原則”和“三個(gè)階段”：住院期：消除誤區(qū)，建立信心糾正“不動(dòng)才好得快”的錯(cuò)誤認(rèn)知：“骨折愈合需要應(yīng)力刺激，就像小樹(shù)苗需要風(fēng)才能長(zhǎng)壯實(shí)，合理活動(dòng)反而能促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)?！笔痉墩_的吊帶佩戴方法：“吊帶要托住前臂，而不是勒著脖子；每天松開(kāi)2次（每次10分鐘），做手腕和手指的活動(dòng)（握拳、伸指），預(yù)防靜脈血栓?！?.出院后1-2個(gè)月：循序漸進(jìn)，避免冒進(jìn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：“疼痛是‘信號(hào)燈’，鍛煉后VAS評(píng)分≤3分是安全的；如果第二天肩膀腫得更厲害，說(shuō)明練過(guò)了?！比粘Ｉ睿骸按┮路却┗紓?cè)，脫衣服后脫患側(cè)；洗頭時(shí)用溫水，避免受涼（冷刺激會(huì)加重肌肉緊張）?！弊≡浩冢合`區(qū)，建立信心3.出院后2-3個(gè)月：回歸生活，定期復(fù)診工作指導(dǎo)：“開(kāi)車(chē)時(shí)調(diào)整座椅，讓右肩有足夠活動(dòng)空間；連續(xù)駕駛不超過(guò)1小時(shí)，中途下車(chē)做‘?dāng)U胸運(yùn)動(dòng)’（雙手交叉于腦后，向后展肩）?！睆?fù)診計(jì)劃：“術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)；如果出現(xiàn)肩膀突然劇痛、無(wú)力，立即來(lái)院。”王師傅出院時(shí)說(shuō)：“我現(xiàn)在知道了，康復(fù)不是大夫一個(gè)人的事，得自己‘使勁’?！彼拮友a(bǔ)充：“我們記著您說(shuō)的‘每天進(jìn)步一點(diǎn)點(diǎn)’，慢慢來(lái)?！?8總結(jié)總結(jié)從王師傅的康復(fù)全程，我深刻體會(huì)到：肩胛骨骨折的康復(fù)，是“醫(yī)學(xué)+人文”的雙重實(shí)踐。它不僅需要我們掌握解剖知識(shí)（比如肩胛骨的“動(dòng)力三角”結(jié)構(gòu)）、康復(fù)技術(shù)（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的時(shí)機(jī)），更需要理解患者的焦慮、家庭的負(fù)擔(dān)，用耐心和專(zhuān)業(yè)建立信任。臨床中，我們常說(shuō)“骨折治療的最終目標(biāo)是功能恢復(fù)”，而功能恢復(fù)的核心在“早期、個(gè)性化”——早期評(píng)估（傷后24-48小時(shí)）、早期干預(yù)（疼痛控制