醫(yī)學(xué)肝硬化脾栓塞指征案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在消化內(nèi)科工作十余年的臨床護(hù)士，我常被肝硬化患者的復(fù)雜病情牽動著神經(jīng)。肝硬化失代償期患者中，約60%會合并脾功能亢進(jìn)——腫大的脾臟像一臺“血細(xì)胞絞肉機(jī)”，不斷吞噬血小板、白細(xì)胞，導(dǎo)致患者反復(fù)出血、感染，生活質(zhì)量直線下降。傳統(tǒng)脾切除術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，尤其對肝功能Child-PughB/C級的患者，術(shù)后肝衰竭發(fā)生率高達(dá)20%。這時(shí)候，部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）便成了“折中之選”：通過介入手段栓塞部分脾動脈，既保留部分脾功能，又能緩解脾亢，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但脾栓塞并非“萬能鑰匙”，哪些患者適合做？栓塞范圍多少為宜？術(shù)后并發(fā)癥如何管理？這些問題在臨床中常讓年輕護(hù)士困惑。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)病例，和大家一起梳理肝硬化脾栓塞的指征、圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹記得去年深秋，門診來了位58歲的王叔叔。他捂著左上腹，眉頭緊皺：“護(hù)士，我這半年總牙齦出血，最近大便還發(fā)黑，您快幫我看看?！爆F(xiàn)病史：患者乙肝病史20年，5年前確診肝硬化，間斷服用恩替卡韋抗病毒。近3個(gè)月牙齦出血頻率增加（每周2-3次），2天前解黑便1次（約100g），伴乏力、頭暈。無嘔血、發(fā)熱，食欲減退，體重3個(gè)月下降4kg。查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣；左上腹膨隆，脾肋下6cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣鈍，輕壓痛；肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（-）。輔助檢查：病例介紹血常規(guī)：PLT28×10?/L（正常100-300），WBC2.1×10?/L（正常4-10），Hb92g/L（正常120-160）；肝功能：ALT68U/L，AST75U/L，TBil32μmol/L（正常3.4-17.1），ALB32g/L（正常35-55），INR1.3（正常0.8-1.2）；腹部增強(qiáng)CT：肝硬化、脾大（長徑18cm），門靜脈內(nèi)徑1.4cm，食管胃底靜脈曲張（輕度）；胃鏡：食管下段靜脈顯露（F1級），胃黏膜充血，未見活動性出血。病例介紹治療經(jīng)過：入院后予抑酸（泮托拉唑）、補(bǔ)液、輸血小板（1單位）等支持治療，黑便未再出現(xiàn)，但PLT仍波動在30-40×10?/L。結(jié)合患者脾亢（PLT＜50×10?/L、WBC＜3×10?/L）、脾大（肋下6cm）、內(nèi)科治療無效（輸血小板后未持續(xù)回升），且肝功能Child-Pugh評分8分（B級），無嚴(yán)重腹水或肝性腦病，符合脾栓塞指征。經(jīng)多學(xué)科討論（消化科、介入科、護(hù)理部），最終于入院第5天行部分脾動脈栓塞術(shù)（栓塞面積約50%）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王叔叔這樣的患者，護(hù)理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，像剝洋蔥一樣層層深入。生理評估——抓住“關(guān)鍵點(diǎn)”出血風(fēng)險(xiǎn)：PLT極低（28×10?/L），曾有黑便史，食管靜脈曲張（F1級），需警惕消化道出血、皮膚黏膜出血；1脾亢程度：脾大（肋下6cm）、WBC低（2.1×10?/L），感染風(fēng)險(xiǎn)高；2肝功能狀態(tài)：ALB32g/L（低蛋白血癥）、TBil升高（黃疸）、INR1.3（凝血功能異常），影響術(shù)后恢復(fù)；3栓塞術(shù)后潛在問題：脾區(qū)疼痛（栓塞后組織缺血）、發(fā)熱（吸收熱或感染）、脾膿腫（栓塞區(qū)壞死繼發(fā)感染）、血小板反彈性升高（血栓風(fēng)險(xiǎn)）。4心理評估——聽見“弦外之音”王叔叔剛退休，本計(jì)劃和老伴旅游，卻被疾病打亂節(jié)奏。他反復(fù)問：“這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？做完能管多久？”語氣里帶著焦慮；老伴在旁抹淚：“他總說沒事，其實(shí)半夜疼得翻來覆去?！笨梢娀颊叽嬖凇凹膊〔淮_定感”，家庭支持系統(tǒng)雖強(qiáng)，但缺乏對脾栓塞的認(rèn)知。社會評估——關(guān)注“生活細(xì)節(jié)”王叔叔是工人，文化程度初中，經(jīng)濟(jì)來源主要是退休金，醫(yī)保覆蓋60%。平時(shí)愛吃堅(jiān)果、脆餅（增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)），煙酒已戒3年，但因乏力活動量減少，長期久坐。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：出血（消化道/腹腔）與血小板減少、脾栓塞后脾被膜張力增高有關(guān)依據(jù)：PLT28×10?/L，食管靜脈曲張，術(shù)后脾組織缺血壞死可能導(dǎo)致被膜破裂。02體溫過高與脾栓塞后組織吸收熱或感染有關(guān)依據(jù)：術(shù)后3天內(nèi)吸收熱（37.5-38.5℃）常見，但需警惕脾膿腫（高熱持續(xù)＞3天）。急性疼痛（脾區(qū)）與脾動脈栓塞后局部缺血、組織水腫有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后主訴左上腹持續(xù)性脹痛，VAS評分6分（0-10分）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)01依據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容025.知識缺乏（特定的）缺乏脾栓塞術(shù)后飲食、活動、復(fù)診的相關(guān)知識依據(jù)：患者及家屬對“為何不能吃硬食”“何時(shí)能洗澡”等問題不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施要“具體、有針對性”。我們?yōu)橥跏迨逯贫艘韵路桨福耗繕?biāo)1：住院期間無出血事件發(fā)生措施：監(jiān)測：每4小時(shí)測BP、P，觀察意識、面色、肢端溫度；每日查便潛血、PLT（術(shù)后3天內(nèi)每12小時(shí)1次）；預(yù)防：指導(dǎo)軟食（粥、面條、蒸蛋），避免堅(jiān)果、魚刺；用軟毛牙刷，勿用力擤鼻；保持大便通暢（乳果糖10mlbid），避免腹壓增高（如用力排便、咳嗽時(shí)按壓腹部）；應(yīng)急：床旁備三腔二囊管、止血藥物（生長抑素），教會患者及家屬“黑便/嘔血時(shí)立即呼叫”。目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)體溫≤38.5℃，無感染征象措施：觀察：每2小時(shí)測T，記錄熱型（吸收熱多為午后低熱，感染多為弛張熱）；目標(biāo)1：住院期間無出血事件發(fā)生物理降溫：T＞38.5℃時(shí)溫水擦?。ū荛_腹部），冰袋置于頸部、腋窩；預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作（換藥、靜脈穿刺），鼓勵(lì)咳嗽排痰（拍背輔助），監(jiān)測WBC變化（術(shù)后3天WBC可能升至10-15×10?/L，若持續(xù)＞20×10?/L提示感染）。目標(biāo)3：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評分≤3分措施：評估：每2小時(shí)用數(shù)字評分法（VAS）評估疼痛，記錄部位（左上腹為主）、性質(zhì)（脹痛/刺痛）、誘因（體位變動時(shí)加重）；緩解：取右側(cè)臥位（減少脾區(qū)受壓），腹部置軟枕支撐；疼痛評分＞4分時(shí)，遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（避免用非甾體類，以免加重肝損傷）；目標(biāo)1：住院期間無出血事件發(fā)生分散注意力：播放輕音樂，指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，睡眠改善（每晚≥6小時(shí)）措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖示講解脾栓塞原理（“就像給脾臟‘剪枝’，保留健康部分，減少破壞血細(xì)胞”），展示同類患者術(shù)后PLT回升案例；情感支持：鼓勵(lì)老伴陪伴，安排固定護(hù)士溝通（“我是李護(hù)士，每天上午10點(diǎn)來和您聊聊”）；助眠：睡前溫水泡腳，病房調(diào)暗燈光，必要時(shí)遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg（小劑量，避免加重肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)）。目標(biāo)5：患者及家屬掌握術(shù)后自我管理要點(diǎn)目標(biāo)1：住院期間無出血事件發(fā)生措施：飲食：用食物模型演示（“硬的像餅干、脆的像芹菜，暫時(shí)不吃；軟的像豆腐、爛的像粥，可以多吃”）；活動：術(shù)后24小時(shí)絕對臥床（穿刺側(cè)肢體制動），24小時(shí)后可床上翻身，72小時(shí)后可坐起，1周內(nèi)避免劇烈活動（如提重物、彎腰）；復(fù)診：發(fā)放“復(fù)診卡”（標(biāo)注：PLT＞400×10?/L時(shí)需抗凝，發(fā)熱＞38.5℃超2天立即就診）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“重點(diǎn)戰(zhàn)場”，需“眼尖、手快、腦靈”。王叔叔術(shù)后第2天出現(xiàn)了以下情況，我們逐一應(yīng)對：脾區(qū)疼痛加?。╒AS評分7分）分析：栓塞面積50%，局部缺血范圍大，組織水腫刺激被膜。護(hù)理：調(diào)整為半臥位（減少膈肌對脾區(qū)的壓迫），予哌替啶50mg肌注，30分鐘后評分降至4分；聯(lián)合經(jīng)皮電刺激（TENS），2小時(shí)后評分3分。2.術(shù)后第3天發(fā)熱（T38.8℃）分析：首先排除感染（WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，C反應(yīng)蛋白35mg/L），考慮吸收熱（栓塞組織壞死吸收）。護(hù)理：溫水擦?。ū荛_穿刺點(diǎn)），鼓勵(lì)飲水（1500-2000ml/日），3小時(shí)后T降至38.2℃；第4天T37.6℃，未用抗生素。脾區(qū)疼痛加?。╒AS評分7分）3.術(shù)后第5天PLT升至450×10?/L分析：脾亢緩解后，骨髓釋放血小板增加，需警惕血栓（如下肢靜脈血栓、門靜脈血栓）。護(hù)理：監(jiān)測PLT（每日1次），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（每小時(shí)10次），觀察雙下肢皮膚溫度、腫脹（左側(cè)股動脈穿刺，右側(cè)下肢更易血栓）；PLT＞500×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑予低分子肝素4000U皮下注射（監(jiān)測APTT）。潛在脾膿腫（術(shù)后1周）觀察要點(diǎn)：持續(xù)高熱（T＞39℃）、左上腹劇痛、WBC持續(xù)升高、B超/CT見脾內(nèi)液性暗區(qū)。預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（穿刺點(diǎn)每日碘伏消毒），保持敷料干燥；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓腹部（減少震動）；術(shù)后常規(guī)予頭孢哌酮抗感染3天。07健康教育健康教育出院前1天，王叔叔拉著我的手說：“小李，我現(xiàn)在不怕了，就怕回家后又搞錯(cuò)。”健康教育需“簡單、重復(fù)、個(gè)體化”，我們做了以下工作：疾病知識——“為什么要護(hù)脾？”用比喻解釋：“脾臟是‘血細(xì)胞倉庫’，但肝硬化后它‘變壞了’，專門破壞好細(xì)胞。栓塞術(shù)是讓它‘少干點(diǎn)壞事’，但剩下的脾還得好好保護(hù)，別讓它發(fā)炎、破裂。”飲食——“記住‘軟、爛、溫’”010203禁止：堅(jiān)果、油炸食品、帶刺魚、冰鎮(zhèn)飲料；推薦：南瓜粥、山藥泥、蒸蛋、豆腐；加餐：藕粉、芝麻糊（避免空腹）。用藥——“不能隨便?！盇抗病毒藥（恩替卡韋）：必須每天同一時(shí)間吃，漏服不超過12小時(shí)要補(bǔ)；B保肝藥（水飛薊賓）：飯后吃，避免惡心；C若PLT＞400×10?/L，需服阿司匹林（飯后，觀察牙齦出血）。復(fù)診——“這些情況必須來”出血：牙齦出血＞5分鐘、黑便、嘔血；感染：發(fā)熱＞38.5℃、咳嗽咳痰、腹痛加劇；血栓：下肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)紅；常規(guī)復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月查血常規(guī)、肝功能、腹部B超；3個(gè)月查胃鏡（評估靜脈曲張）。生活方式——“慢一點(diǎn)，穩(wěn)一點(diǎn)”情緒：避免生氣、焦慮（可以養(yǎng)花、聽?wèi)颍?；監(jiān)測：在家用便潛血試紙（每周1次），記錄體重（每日晨起空腹）?；顒樱?個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動（跑步、爬山），可散步（每次20分鐘，每日2次）；08總結(jié)總結(jié)回顧王叔叔的治療護(hù)理過程，我最深的感受是：脾栓塞術(shù)雖為“微創(chuàng)”，但護(hù)理絕不“簡單”。從術(shù)前評估“該不該做”，到術(shù)后觀察“有沒有事”，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽八方”。這個(gè)案例也讓我更深刻理解了“脾栓塞指征”的核心：不是單純看脾有多大，