醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胃扭轉(zhuǎn)案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科病房工作十余年的臨床護(hù)士，我深知急腹癥的復(fù)雜性與護(hù)理挑戰(zhàn)。胃扭轉(zhuǎn)雖不如闌尾炎、腸梗阻常見，卻因起病急、癥狀不典型，常被誤診為急性胃炎或心絞痛，延誤治療。記得三年前那個(gè)值夜班的凌晨，一位手捂上腹部、表情痛苦的患者被推進(jìn)病房時(shí)，我看著他扭曲的面容和不斷嘔吐的樣子，心里就咯噔一下——這不是普通的胃痛。后來確診為胃扭轉(zhuǎn)，從急診到手術(shù)，從監(jiān)護(hù)到康復(fù)，整個(gè)過程讓我深刻體會(huì)到：對胃扭轉(zhuǎn)的精準(zhǔn)識(shí)別、系統(tǒng)評估及個(gè)性化護(hù)理，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。胃扭轉(zhuǎn)是指胃的正常位置發(fā)生異常改變，導(dǎo)致胃本身或鄰近器官的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，按扭轉(zhuǎn)方向分為器官軸型（以賁門-幽門連線為軸旋轉(zhuǎn)）和系膜軸型（以胃大、小彎中點(diǎn)連線為軸旋轉(zhuǎn)），按病程又分急性與慢性。急性胃扭轉(zhuǎn)起病急驟，以劇烈上腹痛、嘔吐（不含膽汁）、無法插入胃管為“三聯(lián)征”，若6小時(shí)內(nèi)未處理，胃壁缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)極高；慢性胃扭轉(zhuǎn)則因反復(fù)發(fā)作上腹脹痛、噯氣被長期忽視。我國胃扭轉(zhuǎn)發(fā)病率約0.01%~0.1%，但近年因食管裂孔疝、胃周圍韌帶松弛等基礎(chǔ)疾病增多，臨床接診量呈上升趨勢。前言今天，我將以2022年經(jīng)治的一例急性胃扭轉(zhuǎn)患者為例，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐，從病例到康復(fù)全程拆解，希望為臨床護(hù)理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2022年11月5日23:00，急診平車推入一位58歲男性患者王某某，主訴“突發(fā)上腹部劇烈絞痛3小時(shí)，伴嘔吐2次”。家屬代述：患者晚餐進(jìn)食較多糯米年糕，20:00無誘因出現(xiàn)上腹脹痛，逐漸加重至刀割樣，彎腰抱腹無法緩解，嘔吐物為胃內(nèi)容物（約300ml），不含膽汁，嘔吐后腹痛未減輕，伴心悸、出冷汗。既往史：10年前診斷“食管裂孔疝”，未規(guī)律治療；有“2型糖尿病”史5年，口服二甲雙胍控制，血糖波動(dòng)在6~8mmol/L；否認(rèn)腹部手術(shù)史。查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，強(qiáng)迫蜷曲體位；皮膚濕冷，口唇稍發(fā)紺；心肺聽診無異常；腹部膨隆，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱（1~2次/分）；嘗試插入胃管時(shí)，僅能進(jìn)入15cm即受阻，患者訴“咽部發(fā)緊，像有東西頂著”。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；血淀粉酶68U/L（正常）；急診腹部立位平片見“胃泡擴(kuò)大，胃內(nèi)有兩個(gè)液平面”；上消化道造影（經(jīng)鼻飼管注入泛影葡胺）顯示“胃體沿器官軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約180，賁門與胃底位置互換”；腹部CT提示“胃壁水腫增厚，胃腔擴(kuò)張，周圍脂肪間隙模糊”。初步診斷：急性器官軸型胃扭轉(zhuǎn)（完全性），食管裂孔疝，2型糖尿病。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到急診通知后，我與責(zé)任醫(yī)生快速完成床旁交接，立即啟動(dòng)急腹癥護(hù)理評估流程。評估不僅要關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”——患者的生理反應(yīng)、心理狀態(tài)及社會(huì)支持，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。健康史評估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：①誘因明確：晚餐進(jìn)食黏性食物（年糕）增加胃內(nèi)容物重量，可能誘發(fā)胃下垂；②基礎(chǔ)疾?。菏彻芰芽尊迣?dǎo)致胃-食管連接部松弛，胃周圍韌帶（胃膈韌帶、肝胃韌帶）支撐力減弱；③年齡因素：58歲男性，隨年齡增長，韌帶彈性下降，胃活動(dòng)度增加；④用藥史：二甲雙胍不影響胃腸動(dòng)力，但需關(guān)注術(shù)后血糖管理。身體狀況評估按“視、觸、叩、聽”順序查體：①視診：上腹部膨隆，與下腹部對比明顯，無胃腸型及蠕動(dòng)波；②觸診：上腹部輕壓痛，無肌緊張（提示尚未發(fā)生穿孔），肝濁音界正常；③叩診：胃區(qū)鼓音增強(qiáng)；④聽診：腸鳴音減弱（因胃扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胃排空障礙，腸管受壓迫）。生命體征提示早期休克（心率快、血壓偏低、皮膚濕冷），需警惕病情進(jìn)展。心理社會(huì)評估患者因突發(fā)劇烈腹痛、無法進(jìn)食、檢查過程不適（如造影時(shí)的吞咽困難），表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)胃爛掉？”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”；家屬因?qū)膊〔涣私?，圍在床旁頻繁催促“醫(yī)生怎么還不來？”，家庭支持系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，列出以下主要護(hù)理問題：急性疼痛與胃扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胃壁缺血、牽拉神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴“上腹部刀割樣痛”，VAS疼痛評分8分（0~10分），強(qiáng)迫體位，呻吟不止。體液不足與嘔吐、胃腸減壓導(dǎo)致體液丟失，及應(yīng)激狀態(tài)下血管收縮、有效循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：BP98/60mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），皮膚彈性減退，尿量3小時(shí)僅50ml（正常每小時(shí)≥30ml）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與急性起病、禁食、胃腸功能障礙有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前需禁食，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前無法經(jīng)口進(jìn)食，且糖尿病基礎(chǔ)代謝率較高。焦慮與疾病突發(fā)、疼痛劇烈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，睡眠障礙（因疼痛無法入睡）。010203潛在并發(fā)癥：胃壁壞死、穿孔、感染性休克與胃扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胃壁血運(yùn)障礙有關(guān)依據(jù)：胃扭轉(zhuǎn)超過6小時(shí)，胃黏膜缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)增加；CT顯示胃壁水腫增厚，提示血運(yùn)異常。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對本例患者，我們制定了“24小時(shí)內(nèi)緩解疼痛、糾正體液不足；72小時(shí)內(nèi)胃腸功能初步恢復(fù)；住院期間無并發(fā)癥發(fā)生；出院前掌握疾病管理要點(diǎn)”的分層目標(biāo)，并采取個(gè)性化措施。急性疼痛管理目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)VAS評分降至5分以下，4小時(shí)內(nèi)降至3分以下。措施：①體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），減輕胃對膈肌的壓迫；②禁食水+胃腸減壓：立即放置胃腸減壓管（因首次嘗試失敗，在X線引導(dǎo)下經(jīng)鼻置入，見引出深綠色胃液約500ml后，患者訴“肚子脹得輕了點(diǎn)”），保持負(fù)壓-5~-10mmHg，每2小時(shí)檢查管路通暢性；③藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制，本例用藥后30分鐘VAS評分降至6分）；④非藥物干預(yù)：播放輕音樂，指導(dǎo)家屬輕拍患者背部，分散注意力。體液不足糾正目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)尿量≥30ml/h，12小時(shí)內(nèi)血壓升至110/70mmHg以上。措施：①快速補(bǔ)液：建立兩條靜脈通路，一條輸注平衡鹽溶液（前2小時(shí)輸注1000ml），另一條輸注生理鹽水+胰島素（控制血糖在8~10mmol/L，避免高血糖加重應(yīng)激）；②監(jiān)測指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量、CVP（中心靜脈壓），本例CVP初始4cmH?O（正常5~12cmH?O），補(bǔ)液后2小時(shí)升至8cmH?O；③觀察皮膚黏膜：每2小時(shí)檢查口唇、甲床顏色，本例4小時(shí)后皮膚轉(zhuǎn)暖，口唇紅潤。營養(yǎng)支持目標(biāo)：術(shù)后24~48小時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，住院期間體重?zé)o明顯下降。措施：①術(shù)前：因需急診手術(shù)，未行腸外營養(yǎng)；②術(shù)后：麻醉清醒6小時(shí)后，先予少量溫水漱口（評估吞咽功能），術(shù)后24小時(shí)腸鳴音恢復(fù)（3~4次/分），予5%葡萄糖鹽水50ml分次口服（每2小時(shí)10ml），無腹脹后過渡到米湯、藕粉；③糖尿病管理：監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖，本例術(shù)后血糖最高13.2mmol/L，予胰島素皮下注射（諾和銳30，早餐前6U、晚餐前4U），控制在7~10mmol/L；④腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：術(shù)后3天內(nèi)每日輸注復(fù)方氨基酸250ml+脂肪乳250ml，滿足基礎(chǔ)代謝需求。焦慮緩解目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，能配合治療。措施：①信息透明化：用通俗語言解釋“胃扭轉(zhuǎn)是胃‘轉(zhuǎn)了個(gè)圈’，就像水管打結(jié)，手術(shù)是把‘結(jié)’解開”，展示同類患者康復(fù)案例（經(jīng)患者同意）；②家屬教育：單獨(dú)與家屬溝通，說明“目前最關(guān)鍵是配合胃腸減壓和補(bǔ)液，醫(yī)生會(huì)盡快安排手術(shù)”，分配家屬任務(wù)（如記錄嘔吐量、協(xié)助翻身），減少無助感；③環(huán)境支持：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光，必要時(shí)予地西泮2.5mg口服助眠（本例用藥后睡眠改善）。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無胃壞死、穿孔、休克發(fā)生。措施：①嚴(yán)密觀察腹部體征：每2小時(shí)檢查壓痛范圍、是否出現(xiàn)反跳痛（本例始終無肌緊張）；②監(jiān)測胃腸減壓液：若引出咖啡樣或血性液體，提示胃黏膜出血（本例術(shù)后第1天引出淡紅色液體約100ml，予冰鹽水+去甲腎上腺素沖洗后好轉(zhuǎn)）；③體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測T，若>38.5℃，警惕感染（本例最高37.8℃，考慮吸收熱）；④術(shù)前準(zhǔn)備：備血400ml，準(zhǔn)備急診手術(shù)包，通知手術(shù)室及麻醉科做好應(yīng)急準(zhǔn)備（本例入院4小時(shí)后送手術(shù)室，行腹腔鏡下胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位+胃固定術(shù)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃扭轉(zhuǎn)的并發(fā)癥是護(hù)理的“警報(bào)器”，早期識(shí)別能顯著降低死亡率。結(jié)合本例，重點(diǎn)觀察以下3類并發(fā)癥：胃壁壞死與穿孔表現(xiàn)：腹痛突然加劇，由持續(xù)性轉(zhuǎn)為刀割樣；腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（“板狀腹”）；肝濁音界縮小或消失（氣體進(jìn)入腹腔）；腹部X線見膈下游離氣體。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即禁食水，胃腸減壓改為持續(xù)負(fù)壓，通知醫(yī)生急查腹部立位平片，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備（本例未發(fā)生）。感染性休克表現(xiàn)：體溫驟升（>39℃）或驟降（<36℃），心率>120次/分，血壓<90/60mmHg，尿量<20ml/h，意識(shí)模糊。護(hù)理：快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），監(jiān)測乳酸水平（本例術(shù)后乳酸2.1mmol/L，正常<2mmol/L）。腸梗阻（術(shù)后）表現(xiàn)：腹脹加重，嘔吐膽汁樣液體，肛門未排氣排便，腸鳴音亢進(jìn)或消失。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助床上翻身，24小時(shí)鼓勵(lì)下床活動(dòng)（本例術(shù)后12小時(shí)在攙扶下行走5分鐘）；若腹脹明顯，予開塞露納肛（本例術(shù)后30小時(shí)首次排氣）。07健康教育健康教育出院前3天，我?guī)е虇雾撟谕鯉煾荡策?，他拉著我的手說：“護(hù)士，我以后可不敢瞎吃了?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。疾病知識(shí)宣教用圖卡解釋胃扭轉(zhuǎn)的誘因（飽食、劇烈運(yùn)動(dòng)、韌帶松弛），強(qiáng)調(diào)食管裂孔疝是重要基礎(chǔ)病，需定期復(fù)查胃鏡（建議每1年1次）。飲食指導(dǎo)①術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：少食多餐（每日6~8餐），以軟食為主（粥、面條、蒸蛋），避免糯米、年糕等黏性食物；②長期：忌暴飲暴食，睡前2小時(shí)禁食，減少咖啡、濃茶等刺激胃酸分泌的食物；③糖尿病飲食：按“碳水化合物50%、蛋白質(zhì)20%、脂肪30%”分配，用雜糧替代精米（如燕麥粥）?；顒?dòng)與休息術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰提重物（>5kg）、劇烈咳嗽（有痰時(shí)輕拍背部協(xié)助排出）；建議每日散步30分鐘，增強(qiáng)核心肌群（如練習(xí)腹式呼吸）。復(fù)診指導(dǎo)若出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐（不含膽汁）、無法進(jìn)食，立即就診；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，評估胃復(fù)位情況及食管裂孔疝修復(fù)效果。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的治療護(hù)理全程，從急診識(shí)別到手術(shù)康復(fù)，有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)令我印象深刻：第一，急腹癥的“細(xì)節(jié)決定成敗”。他的“嘔吐不含膽汁”“胃管插入困難”正是急性胃扭轉(zhuǎn)的典型體征，若忽視這些細(xì)節(jié)，可能誤診為胃炎而延誤手術(shù)。第二，多學(xué)科協(xié)作的重要性。從急診護(hù)士快速評估、醫(yī)生精準(zhǔn)診斷、麻醉師高效配合，到術(shù)后營養(yǎng)師制定飲食