醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胸主動脈瘤介入治療案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心血管外科的一名資深護理工作者，我參與過近百例胸主動脈瘤患者的救治。胸主動脈瘤，這個被稱為“體內(nèi)不定時炸彈”的疾病，其破裂致死率高達70%-90%，曾讓無數(shù)患者和家屬談之色變。過去，開胸手術(shù)是唯一選擇，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，許多高齡或合并基礎(chǔ)疾病的患者根本無法耐受。直到腔內(nèi)介入治療（EVAR）技術(shù)的成熟，如同為這類患者打開了“生命通道”——通過股動脈穿刺，將覆膜支架經(jīng)導(dǎo)管輸送至病變部位，無需開胸即可隔絕瘤體，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。然而，介入治療并非“一勞永逸”，從術(shù)前評估到術(shù)后監(jiān)護，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護團隊的精準(zhǔn)配合。今天，我將以2022年經(jīng)手的一例典型胸主動脈瘤介入治療病例為切入點，結(jié)合臨床護理實踐，系統(tǒng)梳理介入治療圍術(shù)期的護理要點，希望能為年輕醫(yī)護同仁提供可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹記得那是個陰雨天，58歲的李師傅被家屬攙扶著走進病房。他捂著胸口，聲音發(fā)顫：“護士，我這胸口像壓了塊大石頭，喘氣都費勁……”家屬補充道，患者三周前體檢發(fā)現(xiàn)“胸主動脈瘤”，但因害怕手術(shù)一直拖著，最近胸痛頻繁發(fā)作才來就診?；拘畔⒒颊吣行?，58歲，身高172cm，體重78kg，BMI26.5（超重）；既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制一般）；吸煙史30年（20支/日），少量飲酒。輔助檢查全主動脈CTA：升主動脈至降主動脈起始段瘤樣擴張，最大直徑5.8cm（超過5cm破裂風(fēng)險顯著升高），瘤頸（近端正常主動脈）長度2.5cm，直徑3.2cm；心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%（心功能尚可）；實驗室檢查：空腹血糖7.8mmol/L（偏高），糖化血紅蛋白7.2%，血脂四項：總膽固醇5.9mmol/L（邊緣升高），低密度脂蛋白3.8mmol/L（升高）；雙下肢動脈超聲：未見明顯狹窄。診療經(jīng)過經(jīng)多學(xué)科會診（MDT）評估，患者雖合并三高，但心功能可耐受，符合介入治療指征。2022年8月15日在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜下，行經(jīng)皮股動脈穿刺胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），術(shù)中植入34mm×120mm覆膜支架（近端錨定區(qū)覆蓋左鎖骨下動脈開口），造影顯示支架位置良好，無內(nèi)漏，術(shù)程90分鐘，出血量約50ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護，24小時后轉(zhuǎn)回普通病房，1周后康復(fù)出院。03護理評估護理評估面對李師傅這樣的患者，護理評估必須“多維度、細顆?！?。我至今記得當(dāng)時的評估清單——從生命體征到心理狀態(tài)，從基礎(chǔ)疾病控制到家庭支持，每一項都可能影響治療結(jié)局。生理評估生命體征：入院時BP165/95mmHg（右上肢）、158/90mmHg（左上肢），HR88次/分（律齊），SpO?96%（未吸氧）；疼痛評估：主訴胸骨后悶痛，VAS評分4分（0-10分），與活動無關(guān)，含服硝酸甘油無緩解（排除心絞痛）；循環(huán)系統(tǒng)：雙橈動脈、足背動脈搏動對稱（+），雙下肢無水腫；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕何匆?guī)律服藥，近期血壓波動大；糖尿病血糖控制不佳；吸煙史增加血管脆性；手術(shù)耐受性：年齡58歲（相對年輕），LVEF60%（心功能Ⅱ級），無嚴(yán)重肝腎功能不全（血肌酐85μmol/L）。心理評估李師傅入院時反復(fù)問：“這手術(shù)風(fēng)險大嗎？支架會不會掉？以后還能干活嗎？”家屬也坦言：“他聽說要在血管里放支架，整宿睡不著。”通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為52分（輕度焦慮），主要顧慮是手術(shù)安全性、術(shù)后生活質(zhì)量及經(jīng)濟負擔(dān)（支架費用約8萬元，自費部分占40%）。社會支持患者為建筑工人，家庭經(jīng)濟來源主要靠他；妻子無業(yè)，負責(zé)照顧；兒子在外地工作，能提供部分經(jīng)濟支持。家屬表示“只要能治好，借錢也得治”，但對疾病知識了解匱乏。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊梳理出以下核心護理問題（按優(yōu)先級排序）：疼痛：與瘤體擴張壓迫周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后悶痛，VAS評分4分；術(shù)后穿刺點局部疼痛（VAS3分）。焦慮：與疾病威脅、對介入治療認知不足有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，睡眠質(zhì)量差（入睡困難，夜間覺醒2-3次）。潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏、截癱、下肢缺血、感染依據(jù)：介入治療特有的風(fēng)險（文獻報道內(nèi)漏發(fā)生率5%-15%）；支架覆蓋左鎖骨下動脈可能影響脊髓血供（截癱風(fēng)險約2%-5%）；股動脈穿刺可能導(dǎo)致局部血腫或下肢動脈血栓。4.知識缺乏（特定疾?。喝狈槿胫委焽g(shù)期配合及術(shù)后康復(fù)知識依據(jù)：患者及家屬對支架材料、術(shù)后用藥（如抗凝）、活動限制等了解不足。5.潛在并發(fā)癥：血壓/血糖控制不佳（與基礎(chǔ)疾病管理不當(dāng)有關(guān)）依據(jù)：入院時BP165/95mmHg，空腹血糖7.8mmol/L；患者未規(guī)律服用降壓藥，對糖尿病飲食控制不嚴(yán)格。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調(diào)整”的護理計劃，核心是“預(yù)防為主、精準(zhǔn)干預(yù)”。1.疼痛管理目標(biāo)：48小時內(nèi)VAS評分≤2分，患者主訴疼痛緩解措施：評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，排除瘤體破裂（如突發(fā)劇烈撕裂樣痛、血壓驟降需立即報告醫(yī)生）；術(shù)后穿刺點疼痛：冰袋冷敷（4-6小時），避免壓迫術(shù)肢；藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（非甾體抗炎藥），觀察胃腸道反應(yīng)；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸放松（用鼻深吸4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次/組，3組/日），播放輕音樂分散注意力。護理目標(biāo)與措施2.焦慮緩解目標(biāo)：3日內(nèi)SAS評分≤40分，患者能說出2項手術(shù)優(yōu)勢及配合要點措施：認知干預(yù)：用模型演示支架釋放過程（“就像給血管里撐一把傘，把鼓包的地方擋住”），強調(diào)介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（對比開胸手術(shù)切口20cmvs穿刺點0.5cm）；情感支持：安排術(shù)后3天的康復(fù)患者視頻連線（“我做完第二天就能坐起來吃飯”），家屬參與健康教育（發(fā)放圖文手冊，重點標(biāo)注“可做”與“不可做”事項）；環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間調(diào)暗燈光，必要時遵醫(yī)囑予唑吡坦5mg助眠（僅用1晚，患者睡眠改善后停用）。護理目標(biāo)與措施3.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無內(nèi)漏、截癱、下肢缺血及感染發(fā)生措施：內(nèi)漏監(jiān)測：術(shù)后6小時、24小時、3天查床旁超聲（重點觀察支架周圍有無血流信號）；每日測四肢血壓（右上肢vs左上肢vs雙下肢），若差異＞20mmHg警惕近端內(nèi)漏；截癱預(yù)防：因支架覆蓋左鎖骨下動脈，需重點觀察雙下肢肌力（術(shù)后每2小時評估一次：0級=不能動，5級=正常）、感覺（用棉簽輕觸足底，詢問“有沒有感覺”）；遵醫(yī)囑予甲強龍80mgqd（減輕脊髓水腫），維持收縮壓≥90mmHg（保證脊髓灌注）；下肢缺血預(yù)防：術(shù)肢制動6小時（穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直），每小時觸摸足背動脈（正常應(yīng)為“強”），觀察皮膚溫度（與對側(cè)對比）、顏色（蒼白/發(fā)紺提示缺血）；護理目標(biāo)與措施感染防控：穿刺點每日換藥（安爾碘消毒，無菌敷料覆蓋），觀察有無紅腫、滲液；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)≤38.5℃為吸收熱，持續(xù)＞38.5℃需警惕感染）；指導(dǎo)患者咳嗽時按壓穿刺點（防腹壓增高導(dǎo)致出血）。4.知識強化目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述3項術(shù)后關(guān)鍵注意事項措施：術(shù)前教育：發(fā)放“介入治療明白卡”（含手術(shù)時間、禁食禁水要求、術(shù)中配合要點——“保持平躺，有不適舉手示意”）；術(shù)后教育：通過“講-練-反饋”模式：護士講解（“術(shù)后24小時可床上坐起，48小時可床邊活動”）→患者復(fù)述→家屬演示（協(xié)助翻身時保持術(shù)肢伸直）；護理目標(biāo)與措施重點強調(diào)：“三查三不”——查血壓（每日早晚各1次，記錄成冊）、查血糖（空腹及餐后2小時）、查足背動脈；不劇烈咳嗽（可用手按壓傷口）、不突然彎腰（防支架移位）、不擅自停藥（尤其是降壓藥、降糖藥）。5.血壓/血糖控制目標(biāo)：出院前BP≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L措施：血壓管理：每日固定時間（晨起、下午4點）測血壓，記錄波動趨勢；與醫(yī)生溝通調(diào)整降壓方案（停用短效卡托普利，改用長效氨氯地平5mgqd+纈沙坦80mgqd），解釋“長效藥更平穩(wěn)，減少血壓波動對支架的沖擊”；護理目標(biāo)與措施血糖管理：請營養(yǎng)科制定糖尿病飲食（主食200g/日，優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋50g/日，蔬菜500g/日），指導(dǎo)血糖儀使用（示范采血部位→消毒→采血→讀數(shù)→記錄）；行為干預(yù)：勸誡戒煙（發(fā)放戒煙手冊，聯(lián)系戒煙門診），限酒（每日酒精量≤25g，約啤酒300ml）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理介入治療雖創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥“隱蔽性強、進展快”，需要護士“眼尖、手快、腦靈”。以李師傅為例，術(shù)后第1天我們就經(jīng)歷了一次“有驚無險”的事件——內(nèi)漏的觀察與處理術(shù)后6小時床旁超聲提示“支架遠端少量血流信號（Ⅰ型內(nèi)漏？）”，我們立即報告醫(yī)生，同時啟動“內(nèi)漏監(jiān)測流程”：持續(xù)心電監(jiān)護（重點看血壓、心率）；每2小時測四肢血壓（右上肢130/80mmHg，左上肢125/75mmHg，雙下肢140/85mmHg，差異在正常范圍）；急查血常規(guī)（血紅蛋白125g/L，較術(shù)前130g/L無明顯下降，排除活動性出血）；聯(lián)系放射科急診床旁DSA（數(shù)字減影血管造影），結(jié)果顯示為“支架貼壁不良導(dǎo)致的極少量血流，無對比劑外滲”。醫(yī)生決定保守觀察，予血壓控制（目標(biāo)收縮壓110-120mmHg，減少血流沖擊）。術(shù)后3天復(fù)查CTA，內(nèi)漏消失——這得益于我們的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。截癱的預(yù)警與護理術(shù)后前24小時是截癱高發(fā)期。我們每2小時評估一次李師傅的雙下肢肌力：術(shù)后2小時：左下肢肌力5級，右下肢5級（正常）；術(shù)后6小時：患者主訴“右腿有點發(fā)沉”，肌力仍5級（但有主觀不適）；術(shù)后12小時：右下肢肌力4級（能對抗阻力，但較對側(cè)弱），立即報告醫(yī)生！醫(yī)生判斷為“脊髓缺血早期”，立即采?。簲U容治療（羥乙基淀粉500ml靜滴）；升高血壓（去甲腎上腺素微泵，維持收縮壓130-140mmHg）；高壓氧治療（術(shù)后24小時內(nèi)開始，每日1次，連續(xù)5天）；康復(fù)介入（被動活動右下肢，每2小時1次，預(yù)防肌肉萎縮）。幸運的是，術(shù)后48小時肌力恢復(fù)至5級，未遺留后遺癥。這次經(jīng)歷讓我深刻體會到：“患者的主觀感受比客觀指標(biāo)更重要，細微變化可能是病情惡化的信號。”下肢缺血的識別與應(yīng)對術(shù)后李師傅術(shù)肢（右股動脈穿刺）制動6小時，我們每小時觸摸足背動脈：1術(shù)后1小時：右足背動脈“強”，皮膚溫度與左足無差異；2術(shù)后3小時：家屬反映“右腳有點涼”，觸摸發(fā)現(xiàn)右足背動脈“弱”，皮膚溫度較左足低2℃！3立即報告醫(yī)生，考慮“穿刺點血栓形成”，予：4低分子肝素5000IU皮下注射（抗凝）；5局部熱敷（40℃溫水袋，避免燙傷）；6被動活動右足（背屈-跖屈，10次/組，3組/小時）；730分鐘后復(fù)查：足背動脈“中”，皮膚溫度回升，6小時后恢復(fù)正常。807健康教育健康教育出院前一天，李師傅坐在床邊收拾東西，妻子握著健康教育手冊問：“護士，他回家后能爬樓梯嗎？什么時候能上班？”這正是健康教育的核心——把“醫(yī)院護理”延伸到“家庭護理”，幫患者建立“終身管理”意識。出院前教育（重點“三講”）講用藥：明確每種藥的作用、劑量、時間（如氨氯地平晨起空腹，纈沙坦餐后，二甲雙胍隨餐），強調(diào)“漏服降壓藥不能補雙倍”；01講監(jiān)測：教會家庭血壓計、血糖儀的使用（演示“袖帶位置與心臟平齊”“采血前消毒待干”），要求“每日記錄，門診隨帶”；01講預(yù)警：告知“哪些情況必須立即就診”——突發(fā)劇烈胸痛（＞15分鐘不緩解）、雙下肢無力/麻木、足背動脈摸不到、穿刺點紅腫滲液、血壓＞160/100mmHg或＜90/60mmHg。01生活方式指導(dǎo)（用“患者能聽懂的語言”）飲食：“少鹽（每日＜5g，相當(dāng)于啤酒瓶蓋1平蓋）、少糖（不吃甜飲料、糕點）、少油（用橄欖油，炒菜不冒煙），多吃蔬菜（像拳頭大小，每天5拳）、適量吃魚（每周3次，每次手掌大）”；運動：“術(shù)后1個月內(nèi)不拎重物（＜5kg）、不爬樓梯（可坐電梯）；1個月后開始散步（每天30分鐘，心率不超過100次/分），3個月后可打太極拳，半年后復(fù)查CTA無異常再恢復(fù)輕體力勞動”；習(xí)慣：“戒煙（現(xiàn)在就開始，想抽煙時嚼口香糖）、限酒（白酒最多1兩/天，啤酒半瓶）、保持大便通暢（多吃燕麥、火龍果，必要時用開塞露）”。隨訪計劃（建立“終身聯(lián)系”）術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查CTA（觀察支架位置、有無內(nèi)漏）；每3個月門診隨訪（查血壓、血糖、血脂、肝腎功能）；建立微信隨訪群（責(zé)任護士+患者+家屬），及時解答疑問（如“今天測血壓150/95mmHg，需要加藥嗎？”）。02010308總結(jié)總結(jié)回顧李師傅的治療全程